Status praesents objectivus

Кабардино – Балкарский Государственный Университет

Имени Х.М.Бербекова

Медицинский факультет

История болезни:

Жук Лариса Олеговна

Диагноз:ОАГА.ГПЭ.Узловатая миома матки.

Преподаватель: Логвина Лариса Леонтьевна

Куратор: Амирметова Эльвира Шамиль кызы

5 курс 8 п/г

Начало курации:16.02.16.

Конец курации:24.02.16.

2016 г.

Паспортная часть

1.Фамилия, имя, отчество Жук Лариса Олеговна

2.Возраст 47 лет

3.Профессия и место работы юрист-консультант

4. Адрес г.Нальчик,ул.Тарчокова 58-267

5 Семейное положение разведена

6.Дата и время поступления 15.02.16. 8:55

7.Кем направлен 1 ж/к вр.Маргушева

Жалобы

На тянущие, ноющие боли внизу живота, иррадиирующие в поясничную область.

Anamnesis vitae

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ

1.Родилась первым ребенком, росла и развивалась соответственно возрасту и полу.Питание и бытовые условия были удовлетворительными.На данный момент успешно работает юристом.Соблюдает режим отдыха и питания.Вредных привычек нет.Занятие спортом исключает.

2.Наследственность отягощена:у матери cancer пищевода и желудка.

3.Перенесенные заболевания: ветряная оспа,общие заболевания: хр. панкреатит ст. ремиссии,ЖКБ (с 2008 года),в «014,2015 гг. гистероскопия(полип эндометрия)

4.Аллергический анамнез не отягощен.

5.Гемотрансфузии не производились

6.Гормонотерапия не производилась

7.Заболевания мужа:ЯБЖ,вредные привычки: курение

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

1.менструальная функция

а. менструация с 13 лет.

б. установились сразу

в. длительность 3 дня, через 14-40 дней.

г. умеренные, безболезненные,нерегулярные

д. после начала половой жизни, родов, абортов изменений не наблюдалось

е. последние нормальные менструации 04.02.16.

2.половая функция

а. половая жизнь с 19 лет

б. брак 1,нерегистрированный

в. Coitus безболезненный, кровяных выделений нет.

3.репродуктивная функция

а. первая беременность в 19 лет

б. беременности 4. Роды 1, 1988 г.,физ. роды, ребенок жив, послеродовых осложнений не было. Аборты 3. 1991, 1992,1996.

4.секреторная функция не нарушена.

5.функция соседних органов

-мочеиспускание не нарушено

-стул не нарушен

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 6 месяцев,когда впервые появились ноющие боли внизу живота.На УЗИ-контроле обнаружено:множественная миома матки.Железистый полип полости матки.В связи с чем госпитализирована в ГО N2 ГКБ N1 на плановую операцию.

Status praesents objectivus

А. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. общий осмотр

а. - рост 165см.

- масса тела 68кг.

- ИМТ 24,9 кг/м2

- развитие жировой ткани умеренное

-телосложение нормостеническое

б. кожные покровы чистые, физиологической окраски, тургор не нарушен.

В. Молочные железы мягкие, безболезненные.

2. обследование по органам и системам

А. Система органов дыхания

Осмотр органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключич­ные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки слег­ка отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыха­тельные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – пре­имущественно грудной. Частота дыхания – 16 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки бо­лезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участ­ках грудной клетки с одинаковой силой. Шум трения плевры пальпаторно не определяется. Окружность грудной клетки: при спокойном дыхании 85 см, при максимальном вдохе 98 см, при максимальном выдохе 83 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки – 6 см.

Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии в симметрич­ных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изме­нений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия

Нижние границы легких

Подвижность нижних краев легких, см

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких определя­ется везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и в области бифуркации трахеи. Добавочные и патоло­гические дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плев­ры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Б. Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и крупных сосудов. При осмотре сосу­дов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. «Сердечного горба» нет. Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не выявляются.

Пальпация области сердца. Верхушечный толчок пальпиру­ется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной облас­ти нет. В яремной ямке выявляется слабая пульсация. Симптомы систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья» и «двух молоточков» не определяются.

Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца:

– правая – на 1 см кнаружи правого края грудины в четвертом межреберье;

– левая – на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

– верхняя – на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости сердца 4+8=12 см. Нор­мальная конфигурация сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

– правая – левый край грудины в четвертом межреберье;

– левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

– верхняя – на уровне IV ребра.

Поперечник сосудистого пучка 5 см, абсолютной тупости серд­ца 6,5 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца нормальной звучности. Час­тота сердечных сокращений – 78 в минуту. Ритм сердечных сокраще­ний правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эла­стичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 78 в минуту, хорошего на­полнения, ненапряженный, нормальной величины и формы, Капил­лярный пульс не определяется. При аускультации артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье не выявляются.

АД на правой руке – 110/70 мм рт.ст., на левой руке – 110/70 мм рт.ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не от­мечается.

В. Система органов пищеварения

Осмотр полости рта. Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Имеются кариозные зубы: 6 |, | 5.

Язык нормальной величины и формы, нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Осмотр живота. Живот нормальной формы, симметричный. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выраже­ны. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кож­ных покровов не отмечается.

Пальпация живота. При пальпации мягкий, болезненный в гипогастрии.

Аускультация живота. Выслушиваются нормальные пери­стальтиче­ские шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Со­судистые шумы не выявлены.

Перкуссия печени. Границы абсолютной тупости печени. Верхняя граница:

– по правой передней подмышечной линии – VII ребро;

– по правой срединно-ключичной линии – VI ребро;

– по правой окологрудинной линии – пятое межреберье. Нижняя граница:

– по правой передней подмышечной линии – X ребро;

– по правой срединно-ключичной линии – край реберной дуги;

– по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже реберной дуги;

– по передней срединной линии – на 4 см ниже основания ме­чевидного отростка;

– по левой реберной дуге – не выступает за левую окологрудинную линию.

Высота печеночной тупости:

– по правой передней подмышечной линии – 12 см;

– по правой срединно-ключичной линии – 10 см;

– по правой окологрудинной линии – 8 см.

Размеры печени по Курлову:

– по правой срединно-ключичной линии – 10 см;

– по передней срединной линии – 8 см;

– по левой реберной дуге – 7 см.

Пальпация печени. Печень пальпируется у нижнего края ре­берной дуги (по правой срединно-ключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, лег­ко подворачивающийся и безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точках Боаса, Бергмана, зонах Захарьина – Геда отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Васи­ленко,Георгиевского-Мюси отрицательны.

Г. Система органов мочевыделения.

Осмотр. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется.

Перкуссия. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным со­членением.

Пальпация. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпа­ции в области верхних и нижних мочеточниковых, реберно-поясничных и реберно-позвоночных точек отсутствует.

Аускультация. Сосудистые шумы над a. renalis не выслушиваются.

Д. Нервная система

Больная правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено. Внима­ние не ослаблено, способна долго сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. На­строение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон глубо­кий, ровный, продолжительностью 7–8 часов. Засыпает быстро. Само­чувствие после пробуждения хорошее. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.

Е.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмеча­ется. Щитовидная железа пальпируется.

3. status localis

Живот нормальной формы, симметричный. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выраже­ны. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кож­ных покровов не отмечается.

При пальпации мягкий, умеренно болезненный в гипогастрии.

Аускультация живота. Выслушиваются нормальные пери­стальтиче­ские шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Со­судистые шумы не выявлены.

Б. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

-наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу.

- в зеркалах:шейка матки цилиндрической формы,без видимых патологических изменений,подвижная, безболезненная. Выделения слизистые.

-бимануально:матка представлена множественной миомой,увеличена до 9-10 недель беременности,ограничена в подвижности,безболезненная.Придатки справа,слева не определяются. Своды свободные,глубокие, безболезненные.

Предварительный диагноз: ОАГА.Множественная миома матки,осложненная болевым синдромом.Рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия.

План обследования

Лабораторные:

ОАК (свертыв.,),группа крови,Rh-фактор,RW,СПИД,коагулограмма,общий белок,кровь на сахар,билирубин,креатинин,мочевина,ОАМ,мазок на флору gn,trich из UCV.

Инструментальные:

Рентгенография органов грудной клетки,ЭКГ,УЗИ органов малого таза