Данные объективного исследования

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Багышова Айгуль Камбаралиевна

Возраст: 25.03.1977г, 39 лет

Национальность: казашка

Пол: женский.

Образование: -

Профессия: консьержка

Место работы: ООО "Прометей"

Домашний адрес: Республика Саха (Якутия), г. Якутск, Хатынг-Юряхское СОТ "Тундра", 8

Диагноз: Хронический гепатит В и Д в стадии цирроза печени

Осложнение: Асцит, Спленомегалия, Вторичная цитопения.

Сопутствующие заболевания: Хронический холецистит. Хронический панкреатит.

Жалобы:

На боли ноющего характера в правом подреберье, выраженную слабость, вздутие живота, отсутствие аппетита, подташнивание.

Anamnesis morbi:

В детстве перенесла ОВГ. Страдает ХГВ В+Д с 2015 года. Состоит на учете в ГБУ РС(Я) "Поликлиника №1". Отмечает ухудшение самочувствия в течение 1,5 недель, появление болей ноющего характера в правом подреберье.

08.04.16г осмотрена врачом- инфекционистом в поликлинике №1 и направлена на стационарное лечение. 12.04.16г госпитализирована в плановом порядке.

Эпидемиологический анамнез:

Родилась в Киргизии, в срок. Умственное и физическое развивалась соответственно возрасту. В Якутск переехала в 2009 году. Замужем.

Перенесенные заболевания: ОВГ в детстве, С 2015 года ХВГ В+Д.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность отягощена(у родного брата сахарный диабет).Аллергический анамнез не отягощен. Наличие вредных привычек отрицает.

Менструальный цикл с 14лет, регулярно, безболезненно, 4-5 через 21 день. Родов 0, выкидышей 0, абортов 0, беременностей 0.

Данные объективного исследования

Рост - 165 см. Вес - 65 кг., температура тела 36,8C, АД - 100/80мм.рт.ст., пульс – 72 уд в мин..

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, контакту доступен. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое.. Кожа чистая, бледного цвета. Слизистая оболочка полости рта и склеры глаз субиктерична, умеренно увлажненные. Запах изо рта отсутствует. Язык влажный, обложен тонким налетом. Лимфатические узлы не увеличен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, вздутый, увеличен за счет асцит, пальпация болезненна в правом подреберье. Размеры печени в норме. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Селезенка увеличена +2см, пальпируется нижним полюсом, болезненная. Мочеиспускание свободное, моча цвет светло-желтого цвета.. Стул нормальный, оформленный, цвет обычный. Отеков нет.

Данные лабораторных анализов:

1. Общий анализ крови

2.Биохимический анализ крови

Клинический диагноз:

Основной: Хронический гепатит В и Д в стадии цирроза печени

Осложнение: Асцит, Спленомегалия, Вторичная цитопения.

Сопутствующие: Хронический холецистит. Хронический панкреатит.

В пользу диагноза: хронический гепатит В + Д свидетельствуют:

· Анамнестические данные, эпидемиологические данные(перенесенный в детстве ОВГ);

· Результаты лабораторных исследований: данные биохимических анализов крови.

План обследования:

1. RW я/гл

2. ОАК, ОАМ, Б/Х: альбумин, АЛТ, АСТ

3. Коагулограмма

4. Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg, HCV, HDV, AT HBcorIgM, HBeAg,

5. ПЦР

6. ФГДС, УЗИ органов брюшной полости

7. ЭКГ

8. Рентгенография легких.

Лечение

Режим стационарный. Диета №5.

· Гептор 400мг в/в

· Панкреатин по 1 табл 3 р/д с едой

· Омепразол по 20мг 2р/д

Основным при лечении гепатита В+ Д является противовирусная терапия (Группы альфа- интерферонов и аналоги нуклеозидов). Также проводится поддерживающая терапия гепатопртекторами и иммуномодуляторами