Стратегические подходы

В стратегию индивидуальной и семейной. терапии входит изменение. Драму, которую обычно связывают с этим подходом, можно продемонстрировать с помощью следующего индивиду­ально ориентированного стратегического подхода выдающегося психиатра Милтона Эриксона. Здесь можно заметить использо­вание парадокса и преувеличения, характерное для работы Франкла. Эриксон мастерски помогал людям справляться с про­блемами своего окружения, многие считают его первооткрыва­телем семейной терапии, особенно благодаря его разработке методик изменения.

Примеры

Я решил заняться одной из проблем молодого человека и помочь ему научиться входить в какой-то конкретный ресторан. Таким образом, я помогу ему преодолеть другие страхи, особенно страх женщин. Я спросил его, как он относится к тому, чтобы пообедать в “Голосистом петухе”, и он сказал, что наверняка упадет в обморок. Затем я описал ему различные типы женщин: наивная молодая девушка, разведенная, вдова и пожилая дама. Они могут быть привлекательными, а могут и не быть. Я спро­сил, какой из этих типов ему наиболее нежелателен. Он сказал, что тут для него все ясно, он всегда боялся молодых девушек, а идея об отношениях с привлекательной разведенной женщиной для него самая нежелательная. Я сказал ему, что я и моя жена идем с ним в ресторан, и с ним будет кто-нибудь четвертый. Это может быть молодая девушка, разведенная, вдова или пожилая дама. Ему надо приехать в 7 часов вечера во вторник. Я сказал, что вести машину буду я, потому что он собирается падать в обморок. Он приехал в 7 и я заставил его понервничать в гости­ной, пока не приехала наша знакомая. Конечно, я специально договорился с ней на это время. Это была в высшей степени привлекательная разведенная женщина, очаровательная и общи­тельная. Когда она вошла, я попросил его представиться. Он с этим справился, и я сказал нашей знакомой о наших планах: “Молодой человек приглашает нас в ресторан “Голосистый петух”.

Мы сели в машину, подъехали к ресторану, я запарковал машину на стоянке. Когда мы выходили из машины, я сказал ему: “Место здесь ровное и падать в обморок удобно, тебе это место нравится или пойдем поищем получше?” Он сказал: “Боюсь, что это случится, когда мы подойдем к двери”. Мы по­дошли к двери и я сказал: “Миленькое место, если ты хлоп­нешься головой о тротуар, будет больно. Может там будет луч­ше?” Я занимал его внимание тем, что постоянно предлагал ему места для обморока, а он их отвергал, тем самым у него не было возможности найти это место самому. Когда мы вошли, он ска­зал: “Можно нам сесть за столик у дверей?” Я сказал, что мы сядем за столик, который я уже заказал. Мы прошли по залу и подиуму в конце зала. Наша знакомая сидела рядом со мной, и пока мы ожидали заказа, женщины и я болтали о таких вещах, о которых молодой человек не имел представления. Шутки наши были ему непонятны, а мы весело смеялись. У нашей знакомой была ученая степень, мы загадывали загадки из мифологии. Мы трое веселились, а он выпал из веселья и чувствовал себя все более несчастным. Затем к нашему столику подошла официант­ка, я сцепился с ней. Это была неприятная сцена, я потребовал, чтобы пришел управляющий, а затем сцепился с ним. В то вре­мя как молодой человек не знал, куда деваться от смущения, я потребовал, чтобы меня провели на кухню. Когда мы туда при­шли, я сказал управляющему и официантке, что я разыгрываю друга, и они согласились подыграть. Официантка швыряла тарел­ки на стол. Когда молодой человек ел, я все время заставлял его доедать все до конца. То же самое делала и наша знакомая, до­бавляя: “Жир тебе полезен”. В общем, он все это пережил, и мы поехали домой. Я заранее предупредил нашу знакомую, и она сказала: “Знаете, мне хочется потанцевать”. Танцевал он крайне плохо, но она увела его в дансинг. На другой день молодой че­ловек пригласил в тот же ресторан своего друга. После того, что он здесь пережил, бояться было нечего — все, что могло прои­зойти, уже произошло, а все остальное было только облегчени­ем. С тех пор он мог спокойно входить во все незнакомые зда­ния, а это стало основой для преодоления и других страхов.

Возможно, слово “изменение” наилучшим образом суммиру­ет работу стратегической группы. Вацлавик, Уикленд и Фиш (1974) разработали стратегические идеи Эриксона и предложили четыре шага продуцирования изменений в семье, которые, как вы заметите, очень напоминают пятишаговую модель: 1) опреде­лить семейную проблему (часто необходимо подчеркнуть, что это проблема всей семьи, а не ее представителя, который ее более других переживает), 2) определить, что сделала семья для преодоления проблемы и особенно выделить, что не сработало в этом процессе, 3) установить семейные цели (здесь стратегиче­ская группа подчеркивает, что цели должна определять семья, а не терапевт — то, что хорошо для одной семьи, не сработает в другой), 4) разработать терапевтическое вмешательство, которое должно разрушить привычные паттерны взаимодействия, кото­рые и составляют проблему.

Модели стратегической терапии обычно не выделяют уста­новление раппорта и структурирования и обычно не сообщают клиенту или семье, что можно ожидать в результате терапии. Могут использоваться парадоксальные инструкции или директи­вы с целью противопоставления семьи в целом, с тем, чтобы они объединились, “против” терапевта. В семейной терапии важ­ное место занимают методики генерализации, но цель методики может быть иной. Многие считают, что терапевт должен быть хозяином положения и что когнитивное понимание причин может помешать бессознательной ассимиляции процесса изме­нения.

Структурные подходы

Минухин (1974) внес наиболее весомый вклад в популяриза­цию семейных методов. Он изучал семейную систему и разрабо­тал метод, которым в той или иной форме пользуются все се­мейные терапевты. Сам же Минухин пользовался им очень ус­пешно. Например, в семье, состоящей из 4-х человек, имеется проблема — булимия и анорексия дочери-подростка. После краткого введения Минухин часто просит каждого члена семьи определить проблему. Очень профессионально используя техни­ки выслушивания, он интерпретирует проблемы, данные члена­ми семьи. Постепенно он вытягивает из каждого члена семьи его конструкцию проблемы. Обычно на этой стадии интервью каждый говорит об булимии и анорексии девочки и винит де­вочку в том, что проблема в ней.

Все семейные терапевты стараются не пользоваться поняти­ем вины и говорят, что виноватых вообще нет: трудности се­мьи — это результат системы отношений, которые нужно стра­тегически изменить. Более того, Минухин и другие семейные терапевты вообще не считают, что один человек может заклю­чать в себе всю проблему. Минухин, скорее всего, сказал бы что-нибудь вроде этого: “Я слышал, что вы сказали, что...” (и затем он бы суммировал то, что услышал), “но на самом деле это не проблема анорексии и Джанет, это проблема семейного взаимодействия, и наша задача состоит в переструктуировании семьи”. Здесь Минухин изменяет структуру проблемы, отсюда термин “структурная семейная терапия”.

Структурная семейная терапия заинтересована в изменении способа структурирования семьи. Это может означать изменение в количестве власти и в степени влияния каждого члена семьи. Обычно пациент, страдающий анерексией или булимией, при­бегает к такому способу для поддержания своей власти и влия­ния в семье. В процессе своей борьбы за власть подросток ока­зывает такое влияние на свою семью, что родители, подумы­вающие о разводе, остаются вместе ради своей “трудной” дочери.

Минухин считает, что каждая семья вырабатывает для себя наилучшую адаптацию к сложному стрессу и конфликту в семье. Причиной сложности может стать переезд в другой город, труд­ности в школе, экономический спад в стране, болезнь бабушки или дедушки. Каждая семейная проблема может привести к то­му, что один или несколько членов семьи могут отреагировать на это анорексией, правонарушениями, неуспехами в школе или сексуальными преступлениями.

Во многих конфликтных семьях члены семьи слишком заня­ты друг другом, либо они слишком отделены друг от друга. Эти позиции соотносятся с коммунитивной привязанностью и отдале­нием в теории объектных отношений или с чувством общности и отдаленности у Бауэна. Можно предположить, что постоянное повторение этих понятий проходит через несколько различных теорий, хотя эти теории используют разные языковые системы, говорит о том, что это действительно очень важные понятия.

Вы увидите, что очень многие клиенты или семьи, с кото­рыми вы будете иметь дело, представляют в своем поведении вариант паттерна коммунитивной привязанности/общности или отдаления/сверхиндивидуализации/разобщения. Ваша цель, не­зависимо от языка или теории, которые вы предпочтете — включить пациента или пациентов в систему отношений, видо­измененную нужным образом, но по-прежнему связанную с другими. Другими словами, ваша задача — облегчить когнитив­ный и бихевиоральный баланс пациента или семьи по отноше­нию к окружению.

Терапевтическая задача семейной терапии состоит в измене­нии структуры власти и правил внутри семьи с конечной целью установления равновесия между соединенностью и разъединенностью с помощью определения культурно-приемлемых границ между членами семьи. В этом процессе важно возвратить семей­ную иерархию к ситуации, где ответственность лежит на родите­лях, а не на детях. Конечно разные культуры имеют разные пат­терны того, что близко, а что слишком близко, и они могут под­ходить к вопросу иерархии по-разному. Из своего собственного опыта вы можете вспомнить, что в американской семье британ­ского или голландского происхождения дистанция между чле­нами семьи много больше, чем в европейских, итальянских или чернокожих семьях. Единого “правильного” равновесия не су­ществует.