Клиническая и психологическая диагностика типов психопатий и акцентуаций характера

Клинический метод является наиболее распространенным и пока наиболее точным для определения типов психопатий и акцентуаций характера. Этот метод слагается из опроса подростка, опроса родителей и сведений от других лиц, осмотра подростка и наблюдения за его поведением.

Опрос подростка. Первой задачей является установление контакта. Обычно бывает достаточно спокойного доброжелательного тона и начала с чисто врачебного расспроса о соматических жалобах. При затруднительном контакте можно использовать особый прием (Личко А. Е., Богдановская Л. Б., Эйдемиллер Э. Г., 1973): врач сам сообщает подростку сведения, которыми он располагает и которые получены от родителей, из школы, из диспансера, из милиции и т. п., и предлагает исправить неточности, объяснить противоречия, дополнить, прокомментировать. Здесь сразу же обнаруживаются темы, о которых подросток говорит легко и свободно, и темы, которые он старается обойти, а также становится видно, на что он особенно эмоционально реагирует.

Опрос о психотравмирующей ситуации, послужившей причиной обращения к психиатру, нередко приходится проводить в два приема. С этого начинают беседу и на этом этапе, иногда лучше удовлетвориться порою скудными или весьма сомнительными сведениями, которые сообщает подросток. Даже если удается получить толковые и обстоятельные ответы, лучше ограничиться пока тем, что подросток сообщает охотно. Далее следует перейти к собиранию сведений о жизни вообще.

Здесь необходимо коснуться следующих тем.

1. Учеба — любимые и нелюбимые предметы, причины неуспеха, отношения с учителями, участие в общественной работе, имевшиеся нарушения дисциплины.

2. Планы на будущее в отношении продолжения учебы, выбора профессии, способность учитывать предстоящие трудности и трезво оценивать свои возможности.

3. Отношения со сверстниками — предпочтение одного близкого друга или компании приятелей, положение среди товарищей (душа компании, преследуемый изгой, независимый одиночка и т. п.), причины выбора приятелей — по определенным личным качествам, по общности увлечений, для увеселений и т. п.

4. Увлечения в настоящем и прошлом, под чьим влиянием был сделан выбор, каковы были достигнуты результаты, почему заброшены и т. д.

5. Отношения с родителями и внутрисемейные отношения — состав семьи (кто назван первым, о ком забыл упомянуть!), кто занимался его воспитанием, наиболее близкий член семьи, с кем в семье конфликтные отношения и причина их, конфликты между другими членами семьи и отношение к ним подростка. В случае распавшейся семьи необходимо выяснить, в каком возрасте был подросток, когда это случилось, его отношение к разводу родителей, поддерживается ли им контакт с тем из них, кто ушел из семьи.

Полезно также бывает услышать от подростка его впечатления об основных чертах характера родителей (это представление нередко оказывается весьма точным и обстоятельным).

6. Нарушения поведения в прошлом — прогулы занятий и работы, мелкое хулиганство, курение, выпивки, знакомство с различными дурманящими средствами, побеги из дому; был ли задержан или взят на учет милицией — когда и за что был взят.

7. Наиболее тяжелые события в прошлой жизни — и реакция на них. Наличие когда-либо в прошлом суицидных мыслей.

8. Перенесенные соматические заболевания — как они сказались на учебе и на положении среди сверстников. Наличие в настоящем или в прошлом нарушений сна, аппетита, самочувствия и настроения.

9. Сексуальные проблемы. Прежде чем затронуть эту тему, подростку надо объяснить, что врача эти вопросы интересуют не сами по себе, а целью является выяснить возможные переживания по этому поводу и получить более полное представление о его характере. Необходимо предупредить также, что все сообщаемые им сведения без его согласия никому из его родных, знакомых и т. п. не будут переданы (что должно неукоснительно соблюдаться). Опрос касается здесь первых влюбленностей и связанных с ними психических травм, самооценки своей привлекательности, начала половой жизни и скрытых опасений по поводу своей сексуальной неполноценности.

Раскрытие сексуальных переживаний и подтверждение суицидных мыслей в прошлом являются показателем высокой откровенности.

В заключение опроса следует снова вернуться к психотравмирующей ситуации и теперь при установившемся контакте постараться получить более подробные и точные сведения, включая те вопросы, отвечать на которые подросток ранее избегал.

Опрос подростка лучше проводить в виде свободной непринужденной беседы. Нежелательно в его присутствии делать записи — это настораживает многих подростков и затрудняет контакт. Лучше, чтобы подросток не чувствовал, что беседа ведется по какой-то заранее уготовленной схеме. Переход от темы к теме надо стараться сделать естественным и плавным. Например, переходя от увлечений подростка к его отношению с родителями, можно начать с вопроса, как родители относились к тому или иному увлечению.

Опрос родителей и сведения от других лиц. Опрашивать родителей лучше порознь и начинать с матери, которая обычно может дать гораздо больше сведений, чем отец. Если воспитанием подростка занимался какой-либо другой член семьи, желательна также беседа с ним. Другие члены семьи бывают необходимы только если возникают основания полагать, что от них можно получить дополнительные важные сведения или иное более объективное освещение событий и отношений в семье.

Важно узнать впечатление родителей о детских годах подростка, их представление о его темпераменте, характере, манере вести себя — был ли он спокойным или суетливым, робким и застенчивым или смелым и отчаянным, общительным с детьми или держался в стороне от них и чем вообще он ребенком отличался от ровесников. Если посещал детские учреждения, то быстро ли там осваивался, охотно ли туда ходил, были ли жалобы воспитателей и на что. О школьных годах важно узнать, легко ли в первом классе адаптировался к новым условиям, охотно ли посещал школу, как учился, как сходился с товарищами, не возникали ли трудности при переходе из школы в школу, из одного класса в другой, бывал ли в пионерских лагерях, как прошел переход от начальных классов с одним учителем к предметной системе преподавания. Если подросток уже окончил 8 классов, важно узнать, как было принято решение о дальнейшем обучении (ПТУ, техникум, 9-й класс): подростком самостоятельно, под влиянием родителей или вопреки их желанию, под чьим-то влиянием со стороны. Наконец, необходимо выяснить, какие были нарушения поведения, когда они начались, чем, по мнению родителей, были вызваны, а также реакцию родителей на них.

Помимо родителей, необходимо получить сведения с места учебы (работы). Письменные характеристики в ответ на запросы крайне желательно дополнить беседой с воспитателем (мастером), наиболее хорошо знающим подростка. От него можно бывает получить более точные сведения об отношении к учебе, о взаимоотношениях с товарищами, о манере вести себя, о нарушениях поведения, и, наконец, видным станет отношение самого воспитателя к подростку.

Осмотр подростка. Прежде всего здесь ставится цель оценить физическое развитие подростка и гармоничность этого развития (соответствие общего физического развития и сексуального созревания, сопоставление физического развития с психическим). Для оценки степени физического развития и выявления акселерации и инфантилизма нами (Личко А. Е., 1979) была предложена схема их оценки, составленная на основании обобщения сведений из разных современных руководств и монографий.

Далее при осмотре следует обратить внимание на все, что могло бы послужить предметом тягостных переживаний для подростка, зачастую скрываемых от окружающих: физические недостатки, избыточная полнота или чрезмерная худоба. Особенно существенны даже незначительные, но бросающиеся в глаза дефекты (кривые ноги, большие пятна на теле и т. п.).

Татуировка у мальчиков является нередким атрибутом делинквентных подростков (данные нашего сотрудника А. А. Вдовиченко). Ее содержание может иметь немалое информационное значение. Наименее значимы собственные инициалы, имя, год рождения — они, возможно, являются выражением примитивного стремления к самоутверждению. Женские имена говорят о влюбленностях, а мужские — чаще о «верных» друзьях, с которыми мог быть совершен обряд братания (Алмазов Б. Н., 1981). Парящая птица, солнце с расходящимися лучами, разорванные кандалы и прочие атрибуты «свободной жизни» являются символическим отражением реакции эмансипации. С реакцией группирования связаны символы приобщения к «преступному миру»: пять точек (знак «зона») предназначены для того, чтобы дать знать понимающим, что подросток был в специальных воспитательных учреждениях со строгим режимом. Крест означает судимость или вызов на комиссию по делам несовершеннолетних, звездочка из восьми лучей делается за каждый год пребывания в колонии. Топор рядом со знаком «зоны» показывает желание «навечно» слиться с преступным миром, и, наоборот, цветок или знак, напоминающий перечеркнутый квадрат, говорят о том, что подросток решил «завязать», т. е. порвать с преступным миром.

Казалось бы, лишенные смысла слова «кот», «слон», «туз», «клен», «Ева» и т. п. в действительности являются криптограммами, составленными из первых букв слов, образующих фразы: например, «коренной обитатель тюрьмы». Некоторые из таких криптограмм и рисунков имеют протестное, демонстративно-вызывающее содержание (надпись «Ева» или крест над холмиком — «смерть буграм», т. е. активистам).

Обилие татуировок не только на руках, но и на груди, бедрах и т. д., как символических, так и украшающих (фигуры женщин и т. п.), обычно встречается у представителей эпилептоидного и особенно эпилептоидно-неустойчивого типа. Символическая татуировка на бедре у девочек означает сексуальную доступность (данные нашего сотрудника В. В. Егорова).

Следы порезов наиболее часты на внутренней поверхности левой руки. Чаще всего это последствия демонстративных или интрапунитивных аффективных реакций. Единичный неглубокий шрам на предплечье может быть также последствием обряда братания — распространенного в делинквентной среде. Двое, реже трое подростков «братаются» кровью — прикладывают друг к другу кровоточащие надрезы.

Наблюдение за поведением. Это наблюдение начинается в момент опроса подростка и его осмотра. Уже здесь достаточно отчетливо могут выступить общительность или замкнутость, живой веселый нрав или склонность к унынию, тревожная озабоченность или нарочитая бравада, подчеркнутая деликатность или быстро утрачиваемое чувство дистанции, неторопливая обстоятельность или суетливость в мыслях и действиях, болтливость и осторожная осмотрительность в ответах, сдержанность в проявлении чувств или эмоциональная лабильность, естественная манера держать себя или претенциозная театральность.

В условиях госпитализации (полной или частичной, т. е. в дневной стационар или ночной профилакторий) открывается возможность видеть подростка в тех ситуациях, где тип характера сказывается на поведении с особой силой.

К ним относятся поведение среди сверстников, ареал обитания, поведение на свиданиях с родными и во время консультативного осмотра группой врачей.

Среди сверстников подросток нередко раскрывает те стороны своей личности, которые остаются незаметными в среде взрослых. В этом диагностическая роль специальных подростковых психиатрических отделений. Первыми обычно группируются подростки с делинквентным поведением, с токсикоманическими склонностями, обладающие богатым опытом быстрого включения в уличные компании. Образуемые ими группы отражают структуру и манеру поведения асоциальных подростковых групп. Другие подростки сплачиваются в группы более медленно. Интересно, что больные вялотекущей психопатоподобной шизофренией нередко тянутся друг к другу. Особняком и в одиночестве обычно остаются подростки шизоидные и сенситивные.

Ареал обитания, т. е. места, где подросток проводит большую часть времени, также немало говорят о его характере. Гипертимного подростка можно видеть везде и всюду. Шизоид предпочитает уединенные места. Сенситивный подросток хотя и держится среди других, но так, чтобы особенно не обращать на себя внимание. Наоборот истероид всегда там, где можно быть у всех на виду. Эпилептоид занимает самые удобные и комфортабельные места и заботливо их для себя оберегает. Неустойчивые всегда там, где их компания, а лабильные — чаще около того, кто им покровительствует.

Свидание с родными открывает воочию тонкие нюансы внутрисемейных отношений, особенно когда к подростку приходят сразу несколько членов семьи. Здесь сразу видно, к кому тянется подросток, к кому обнаруживает какую-то неприязнь, к кому — холодное равнодушие, кому предъявляет претензии и о ком беспокоится. Даже то, с кем рядом и как близко садится подросток, показывает, к кому из членов семьи он больше всего привязан, не говоря уже о том, в какой последовательности и как он здоровается и прощается. Не меньше сведений дает и наблюдение за родителями. Можно увидеть, кто фактически лидирует в семье и кто в подчиненном положении, стремление к доминирующей или потворствующей гиперпротекции в отношении подростка, проявления эмоционального отвержения.

Консультативный осмотр подростка является в большинстве случаев для него стрессовой ситуацией. От этого осмотра подросток обычно ждет решения животрепещущих для него вопросов. Кроме того, подросток оказывается в ситуации, когда на него устремлены пристальные взоры окружающих. Все это еще более, чем при индивидуальном осмотре, может выявить черты определенного типа характера.

Психологические (патохарактерологические) диагностические исследования подростков. Нельзя не отметить, что клиническая диагностика типов психопатий и акцентуаций характера, даже при достаточно полных сведениях и продолжительном наблюдении, нередко представляет нелегкую задачу. В руководимой нами подростковой психиатрической клинике 8 врачей-психиатров, обладающих опытом работы с подростками, провели одновременную и независимую оценку типа в 145 случаях психопатий и акцентуаций характера. Полное совпадение оценки у всех участников было в 45 %, у большинства в 47 %, значительные расхождения между участниками оценки — в 8 %. Особенно трудными для клинической оценки оказались различения между типами гипертимным и неустойчивым, между истероидным и неустойчивым, между шизоидным и сенситивным.

Попытки привлечь для диагностики типов характеров при психопатиях и акцентуациях характера экспериментально-психологические методы (тесты) представляют заманчивую, но нелегкую задачу. Такой подход позволил бы также квантифицировать полученные результаты, определить уровень их достоверности и значимости.

Современная экспериментальная психология не слишком богата методами оценки типов характера. Определенное впечатление о них предназначены дать некоторые личностные опросники — MMPI, опросник Айзенка, опросник Н. Schmischek для определения типов акцентуированных личностей по K. Leonhard (1968). Однако все они составлены для взрослых, нацелены на их проблемы, ценности, интересы, отношения. Специальные опросники для подростков были разработаны в США — SRA, опросник Оффера. Однако они не предназначены для определения типов характера, а служат для ориентировки в семейных, социальных, сексуальных и иных проблемах подростков, для оценки моральных установок и т. п.

Нами в 1970 г. был составлен, а в последующие годы совместно с Н. Я. Ивановым апробирован с разработкой диагностических кодов и правил «Патохарактерологический диагностический опросник для подростков» (1976) Этот опросник (ПДО) предназначен для определения в подростковом возрасте (14-18 лет) описанных в данной книге типов характера при конституциональных и органических психопатиях, психопатических развитиях, а также при акцентуациях характера. ПДО может быть использован психиатрами и медицинскими психологами.

Теоретическими предпосылками для создания опросника послужили клинический опыт психиатрии нозологического направления и концепция психологии отношений. Пользуясь описаниями известных психиатров (Kraepelin E., 1915; Kretschmer E., 1921, 1973; Schneider К., 1923; Ганнушкин П. Б., 1933; Сухарева Г. Е., 1959; Leonhard К., 1968, 1976), мы составили наборы фраз, отражающие отношение представителей разных типов психопатий и акцентуаций характера к ряду жизненных проблем, актуальных для подросткового возраста. В эти наборы были включены также фразы индифферентные, не имеющие диагностического значения. В число проблем вошли оценка собственных витальных функций (самочувствие, настроение, сон, аппетит, сексуальное влечение), отношение к близким и окружению (родителям, друзьям, окружающим, незнакомым, к школе) и к некоторым более абстрактным категориям (к будущему, к новому, к критике и порицаниям в свой адрес, к опеке над собой, к правилам и законам, к приключениям и риску, к деньгам и др.). Принцип отношения к личностным проблемам, заимствованный из психологии отношений, развивавшейся А. Ф. Лазурским, В. Н. Мясищевым (цит. по А. Е. Личко, 1977, 1978, 1980), представляется наиболее плодотворным для диагностики типов характера, так как самооценка подростком своих отношений более надежна, чем исследования, где подростку предлагается отмечать и тем более квантифицировать свои собственные характерологические черты.

При работе с ПДО обследуемому предлагается свобода выбора одного или нескольких (до трех) ответов из наборов по 10-20 предложений на каждую проблему. Разрешается также отказываться сделать выбор на несколько проблем. Во втором исследовании предлагается аналогичным путем выбрать наиболее неподходящие, отвергаемые ответы. Представляется, что свобода выбора может лучше раскрыть систему отношений, чем альтернативные ответы «да» и «нет», применяемые в большинстве опросников. Разработанная система оценок позволяет выяснить, каким свой характер видит или хочет показать сам подросток (шкала субъективной оценки) и к какому типу он в действительности скорее относится (шкала объективной оценки). Правильность диагностики типов по шкале объективной оценки, если используется усовершенствованная диагностическая процедура (Иванов Н. Я., Личко А. Е., 1981), составляет в среднем 85 %.

ПДО снабжен также несколькими дополнительными шкалами, позволяющими оценить склонность к диссимуляции черт своего характера и действительного отношения к проблемам, выявить негативное отношение к обследованию (оба они снижают вероятность правильной диагностики типа), степень откровенности, конформности, выраженность реакции эмансипации, обнаружить возможность изменений характера вследствие резидуального органического поражения мозга (В-индекс), психологическую склонность к делинквентности (Вдовиченко А. А. и соавт., 1981; Егоров В. В., 1981) и алкоголизации. Кроме того, в настоящее время намечаются признаки, позволяющие разграничивать психопатии и акцентуации характера одного и того же типа (Личко А. Е., Иванов Н. Я., Озерецковский С. Д., 1981).

Упомянутые дополнительные показатели оказались важными не только сами по себе, но и для диагностики типов. Так, низкая конформность чаще всего встречается у представителен шизоидного и истероидного типов. Им же оказалось присущим сильное отражение реакции эмансипации в результатах обследования. Выраженная склонность к диссимуляции черт своего характера и своего отношения к окружающим и самому себе наиболее свойственна неустойчивым подросткам, и, наоборот, высокая откровенность — психастеникам и циклоидам. У эпилептоидных подростков нередко был отмечен высокий В-индекс. У сенситивных подростков, как правило, выявлялось резко отрицательное отношение к алкоголизации. Показатель психологической склонности к делинквентности оказался диагностически значимым только у гипертимного, лабильного, эпилептоидного и истероидного типов; у неустойчивых он обычно низок, несмотря на явно делинквентное поведение, а у шизоидов нередко высок при полном отсутствии склонности к делинквентности (Вдовиченко А. А. и соавт., 1981).

Текст ПДО неоднократно публиковался ранее (Патохарактерологический диагностический опросник для подростков, 1976; Патохарактерологические исследования..., 1981). В последнем из указанных источников помещена усовершенствованная диагностическая процедура, более точная в отношении распознания типов и менее трудоемкая.

В дальнейшем при описании типов психопатий, акцентуаций характера, психопатических развитии и т. д. приводимые иллюстрации будут содержать примеры заключений обследования с помощью ПДО.

Гипертимный тип.

П. Б. Ганнушкин (1933) дал этому типу наименование «конституционально-возбужденный» и включил его в группу циклоидов. Однако в последующем в советской психиатрической литературе этот тип не выделялся и обычно входил в более широкую группу «возбудимых» (Кербиков О. В., 1962).

Сведения от родных свидетельствуют, что с детства гипертимные подростки отличаются большой подвижностью, общительностью, болтливостью, чрезмерной самостоятельностью, склонностью к озорству, недостатком чувства дистанции в отношении ко взрослым. С первых лет жизни они везде вносят много шума, любят компании сверстников и стремятся командовать ими. Воспитатели детских учреждений жалуются на их неугомонность. Однако лишь в очень редких случаях возбудимость в детстве бывает столь сильной, что заставляет обратиться к врачу.

Первые трудности могут выявиться при поступлении в школу. При хороших способностях, живом уме, умении все схватывать на лету обнаруживаются неусидчивость, отвлекаемость, недисциплинированность. Учатся поэтому очень неровно — то блеснут пятерками, то «нахватают» двоек. В пубертатном периоде двигательная возбудимость может сгладиться, но особенности характера выступают еще более ярко.

Главная черта гипертимных подростков — почти всегда очень хорошее, приподнятое настроение. Лишь изредка и ненадолго эта солнечность омрачается вспышками раздражения, гнева, агрессии. Причиной негодования обычно служат противодействие со стороны окружающих, стремление со стороны последних слишком круто подавить желания и намерения подростка, подчинить его чужой воле. Иногда поводом для раздражения становится сознание уж слишком явных собственных промахов и неудач. Вспышки раздражения и гнева учащаются и усиливаются в ситуации строго регламентированного дисциплинарного режима, который гипертимные подростки очень плохо переносят, а также когда они оказываются в одиночестве, лишенные общества, широких контактов со сверстниками, возможности куда-нибудь применить брызжущую из них энергию.

Хорошее настроение гармонично сочетается с прекрасным самочувствием, высоким жизненным тонусом, нередко цветущим внешним видом. У них всегда хороший аппетит и здоровый сон. Хотя спят они чаще немного, но по утрам встают бодрыми. При тяжелых физических нагрузках, недосыпании, в напряженной ситуации, требующей активности, энергии, находчивости, они довольно долго сохраняют силы. Однако душевное напряжение в сочетании с вынужденным бездельем переносится плохо.

Акселерация в отношении общего физического и полового развития обычно бывает ярко выражена. К 15-16 годам нередко можно видеть вполне сформировавшуюся фигуру взрослого.

Специфически-подростковые поведенческие реакции у гипертимных подростков выражены достаточно сильно. В силу реакции эмансипации с родителями, педагогами, воспитателями легко возникают конфликты. К этому ведут мелочный контроль, повседневная навязчивая опека, непрестанные наставления и нравоучения, «проработка» в семье и на собраниях сверстников. Все эти меры обычно вызывают только усиление «борьбы за самостоятельность», непослушание, даже нарочитое нарушение правил и порядков. Стараясь вырваться из-под опеки семьи, гипертимные подростки охотно уезжают в лагеря, уходят в туристские походы и т. п., но и там вскоре приходят в столкновение с установленными режимом и дисциплиной. Как правило, обнаруживается склонность к самовольным отлучкам, иногда продолжительным. Настоящие побеги из дому у гипертимов встречаются нечасто. А если они решаются сбежать, то склонны подбивать к побегу кого-либо из приятелей, чтобы иметь попутчика. Во время побегов особенно выступают их неутомимость, способность не теряться в незнакомых местах и необычных ситуациях, быстро устанавливать контакты с незнакомыми, ловчить и изворачиваться при трудностях. Отношение к правилам и законам менее претерпевает влияние реакции эмансипации. Оно более определяется легкомыслием, чем намерением их нарушать. Проглядывается грань между дозволенным и запрещенным. Заманчивое предприятие вполне оправдывает, с их точки зрения, и «мелкие» стычки с законом, и даже риск быть пойманным при явных правонарушениях.

Реакция группирования проходит не только под знаком постоянного тяготения к компаниям сверстников, но и стремления к лидерству в этих компаниях. Это стремление обнаруживается, как только гипертимный подросток хоть немного освоился в обществе, куда он попал. В отношении лидерства в неформальных группах сверстников гипертимы обычно добиваются успеха. Их умение всегда быть впереди, бестрепетная готовность в любой момент в случае нужды оказать сопротивление, вступить в драку, рисковать, играть с опасностью — все это ценится сверстниками, нередко наделяющими их словечком «заводной парень». Они бывают на высоте и в организации развлечений, и в любых чрезвычайных ситуациях, где требуются быстрота, смелость и находчивость, и в обстановке трудового подъема, «аврала», «штурма» — всего, что создает благоприятную возможность для раскрытия положительных сторон их характера.

Однако в закрытом учреждении для подростков, со строгим режимом, ограничением новых контактов и необходимостью многодневного круглосуточного общения замкнутого круга лиц, слишком бурная энергия гипертимов, их постоянное желание всюду встревать и всеми командовать начинают тяготить сверстников, которые утрачивают симпатию к ним (Бизюк А. П., 1972). Реагируя бурными вспышками на их же неугомонностью спровоцированные протесты других подростков, они начинают постоянно создавать вокруг себя грозовую атмосферу и утрачивают лидерскую роль.

Неудержимый интерес ко всему вокруг делает гипертимных подростков неразборчивыми в выборе знакомств. Контакт со случайными встречными не представляет для них проблемы. Устремляясь туда, где «кипит жизнь», они порой могут оказаться в неблагоприятной среде, попасть в асоциальную группу. Всюду они быстро осваиваются, перенимают манеры, обычаи, поведение, одежду, модные хобби. Однако энергия и эмоциональность не позволяют гипертимным подросткам замкнуться только в рамках интересов и жизни одной группы. Их живость побуждает обратить взор на многое, что происходит вокруг. Тем не менее с приятелями они легко предаются развлечениям, выпивкам, даже сомнительным похождениям.

Гипертимные подростки склонны к групповым формам делинквентного поведения. Нередко они сами становятся вдохновителями групповых правонарушений, на которые их толкают не только жажда развлечений или желание заполучить средства для удовольствий, — элемент риска также привлекателен для них. Еще большее значение имеет «престиж» среди асоциальных сверстников.

Алкоголизация для гипертимов представляет серьезную опасность с подросткового возраста. Выпивают они всегда в компаниях с приятелями. Предпочитают неглубокие эйфорические стадии опьянения, но легко становятся на путь частых и даже регулярных выпивок.

Если представится случай, могут проявить интерес к другим дурманящим средствам, особенно к «модным» суррогатам, успокаивая себя мыслью, что «алкоголиком или наркоманом от этого не станешь». И, действительно, они долго удерживаются на уровне «групповой психической зависимости» (Строгонов Ю. А. Капанадзе В. Г., 1978), не достигающем степени токсикомании, как в отношении алкоголя, так и других дурманящих средств.

Реакция увлечения у гипертимных подростков отличается богатством и разнообразием проявлений, но главное — крайним непостоянством хобби. Коллекции сменяются азартными играми, одно спортивное увлечение другим, один кружок на другой. Мальчики отдают мимолетную дань техническим увлечениям, девочки — художественной самодеятельности. При постоянном стремлении командовать сверстниками лидерские хобби (роль официальных организаторов, физоргов, культоргов, старост и т. п.) также не привлекают их надолго. Официальное лидерство в формализованных группах, видимо, сопряжено не столько с командными функциями, сколько с необходимостью выполнения повседневной мелочной, кропотливой работы, требующей усидчивости и аккуратности. Такого рода труд всегда плохо дается гипертимным подросткам.

Аккуратность отнюдь не составляет их отличительной черты ни в занятиях, ни в выполнении обещаний, ни, что особенно бросается в глаза, в денежных делах. Рассчитывать они не умеют и не хотят, охотно берут в долг, отодвигая в сторону неприятную мысль о последующей расплате. Любят «шиковать», легко пускаются в сомнительные авантюры. Незаконная сделка, мелкая кража в их глазах нередко не носят характера серьезного проступка.

Реакции, связанные с формированием сексуального влечения, обычно проявляются достаточно ярко. Половое чувство рано пробуждается и бывает довольно сильным.

Это, а также отсутствие застенчивости и легкость контактов толкают на ранние сексуальные связи. Хотя романтическая влюбленность и случается, но обычно она бывает непродолжительной. Быстро возникает желание вступить с объектом влюбленности в половую связь. Если это не удается, то влюбленность вскоре остывает, а влечение удовлетворяется посредством случайных знакомств. Онанизм, как правило, не минует мальчиков этого типа, не чуждаются они и совместной мастурбации со сверстниками. Но они не склонны удовлетворяться этой формой сексуальной активности и ищут полноценных сношений. К транзиторному подростковому гомосексуализму и иным девиациям полового влечения особой склонности не обнаруживается.

Всегда хорошее настроение и высокий жизненный тонус создают благоприятные условия для переоценки своих способное гей и возможностей. Избыточная уверенность в своих силах побуждает показать себя, предстать перед окружающими в выгодном свете, прихвастнуть. Последнее иногда откладывает истероидный отпечаток на поведении гипертимных подростков. Но им присущи искренность задора, действительная уверенность в своих силах, а не натужное стремление «показать себя больше, чем есть на самом деле». Лживость не является сама по себе присущей им чертой. Их ложь диктуется необходимостью извернуться в трудной ситуации или зиждется на смешении собственных оптимистических представлений с реальной действительностью. Все новое — новые люди, новые места, новые предметы — живо их привлекает в силу искреннего интереса и желания применить свои силы, а не с целью только произвести впечатление на других. Взгляд на собственное будущее, как правило, полон оптимизма, даже при отсутствии к этому каких-либо оснований. Неудачи способны вызвать бурную аффективную реакцию, но не выбить надолго из колеи.

Самооценка гипертимных подростков отличается достаточной искренностью. В случаях акцентуации не сопровождающихся выраженными нарушениями поведения, большинство черт характера хорошо подмечается. Но даже при декомпенсированных психопатиях сохраняется способность видеть у себя главные гипертимные черты — общительность, приподнятое настроение и т. п., непереносимость одиночества и критических замечаний в свой адрес, склонность рисовать свое будущее в радужных красках, страсть к приключениям и риску привлекательность «первой роли» в опасной ситуации. Гипертимные подростки сознаются в легкости, с которой они могут нарушать общепринятые правила и даже законы для «интересных» и «заманчивых» дел, и в том, что задним числом упрекают себя в этом. Добросовестно отмечаются некоторые черты, объединяющие с типом неустойчивых, — выпивки в веселых компаниях, прогулы с целью поразвлечься. Вместе с тем иногда выступает желание представить себя более конформным к окружению, чем это есть на самом деле. В особенности это касается сексуальных проблем и отношений с родителями, но в какой-то мере может касаться и других отношений. Например, «люблю одеваться как все» — довольно частый ответ гипертимов при оценке своего отношения к одежде. Однако конформный подросток подразумевает под этим наиболее устоявшиеся фасоны для молодежи, а гипертимный — последнюю моду. В оценке денежных дел также проявляется намерение показать себя более «правильным», чем есть на самом деле. Отвергается склонность бежать от неудач, хотя обычно это нередко случается.

П. Б. Ганнушкин (1933) считал, что гипертимность часто не достигает степени явной психопатии. По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), выраженные формы гипертимных психопатий в возрасте до 15 лет крайне редки. По нашим данным, в возрасте 14-18 лет гипертимные акцентуации и психопатии встречаются часто. Среди подростков мужского пола, госпитализированных в психиатрическую больницу, у которых была диагностирована психопатия или установлена акцентуация характера (см. табл. 3), были расценены как представители этого типа 10 % психопатий и 13 % акцентуаций. В общей популяции гипертимная акцентуация также довольно часта — она встречается в 8 % у подростков мужского и 3 % женского пола (Иванов Н. Я., 1976).

Андрей Л., 17 лет. С детства был свидетелем постоянных скандалов отца-алкоголика с матерью — женщиной властной и энергичной. Как себя помнит, все время хотел уйти из дому. Всегда был веселого нрава, шумливым, стремился командовать сверстниками. Учился посредственно, окончит 8 классов и пошел работать, выбрав профессию матери (стал мужским парикмахером). Считается хорошим мастером модных причесок, пользуется популярностью у молодежи своей округи, неплохо зарабатывает. Имеет много приятелей, легко и быстро заводит знакомства. Отмечалось ранее и быстрое половое созревание. С 14 лет имел тайную половую связь с женщиной средних лет, регулярно встречался с ней. Та недавно вышла замуж за другого — быстро утешился, увлекся своей одноклассницей, собирается на ней жениться.

Когда ему было 15 лет, однажды, придя домой, застал труп повесившегося отца и лежавшую без сознания и залитую кровью мать — отец перед суицидом из ревности нанес ей тяжелую рану топором по голове. Мужественно перенес тяжелую ситуацию, проявив при этом находчивость, энергию.

Мать, поправившись, вскоре вышла замуж за другого. С отчимом установились, по его словам, «равнодушные отношения». Стал опекать младшего 10-летнего брата, на свои деньги покупает ему одежду, следит за его учебой в школе («мать занялась отчимом»).

С 15 лет в компаниях приятелей стал часто выпивать — последнее время до литра вина на один прием.

В психиатрическую больницу был доставлен скорой помощью ночью с картиной делирия. Видел крыс, бегавших по столу у врача, на постели казались «полчища клопов», перед глазами была «капроновая сетка», слышал, как кто-то кричит, все время ощущал, что между пальцами зажата сигарета, тянул ее ко рту, но когда смотрел на руку, сигарета исчезала. В то же время был полностью ориентирован и в паузах между галлюцинациями критически их оценивал. Физическое состояние было вполне удовлетворительным. Кроме умеренной тахикардии (90 в 1 мин), легкой гиперемии лица и расширенных зрачков, других соматических проявлений делирия не было. После инъекции аминазина проспал более 12 ч и проснулся в ясном сознании. Рассказал, что накануне вечером в компании приятелей распивал вино и по предложению одного из них принял несколько каких-то таблеток («кажется, на букву Ц...»). Приятели говорили, что «от них всякая чертовщина видится» — захотелось испытать на себе. Посреди ночи проснулся от страшных сновидений. Затем стало казаться, что комнату заполняют крысы и клопы — начал метаться и кричать. Был госпитализирован.

Со слов младшего брата стало известно, что в последние месяцы неоднократно в отсутствие матери приходил домой с приятелями — вместе курили какую-то «дурь», укрывались с головой одеялом и что-то нюхали, а потом хохотали и бесились. Младший брат ничего не рассказывал матери, так как за молчание получал подачки. После того как были получены эти сведения, сознался, что нюхал пятновыводитель, принимал димедрол, седуксен и циклодол. Мотивом привел желание испытать что-нибудь необычное. Занимался этим раз-два в неделю, когда «нечего было делать».

Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки диагностирован гипертимно-неустойчивый тип. Признаки, указывающие на возможность психопатии, отсутствуют. Имеется склонность к диссимуляции, делинквентному поведению и алкоголизации. Реакция эмансипации умеренная, конформность средняя. По шкале субъективной оценки самооценка хорошая: относит себя к гипертимному и неустойчивому типу, отвергает меланхолические и астеноневротические черты. Диагноз. Перенес интоксикационный (циклодоловый) делирий. Психически здоров. Нарушения поведения на фоне акцентуации гипертимного типа.

Катамнез через 2 года. Служит в армии.

Гипертимность в чистом виде чаще всего встречается в виде явной акцентуации характера. На ее фоне могут возникать преходящие нарушения поведения (делинквентность, алкоголизация, реже — побеги и бродяжничество), а также неврастенические реакции гиперстенического типа (Личко А. Е., 1976.).

Становление психопатий гипертимного типа чаще всего совершается путем психопатических развитии. При этом некоторые черты гипертимного типа, существующие и при акцентуации в менее выраженном виде, начинают выступать на первый план, создавая сходство с другими типами психопатий.

Гипертимно-неустойчивый тип. Среди вариантов гипертимного типа этот является наиболее частым. Жажда развлечений, веселья, рискованных похождений все более толкает на пренебрежение занятиями и работой, на алкоголизацию, сексуальные эксцессы и делинквентность — в конечном итоге все это может привести к асоциальному образу жизни. Ядро личности по-прежнему остается гипертимным и при всем внешнем сходстве с неустойчивыми таких подростков всегда отличают высокий жизненный тонус, оптимизм, живой интерес к новому и более всего — неугасающее стремление к лидерству к роли вожака, заводилы, зачинателя самых рискованных авантюр. В психопатизации по гипертимно-неустойчивому типу решающую роль обычно играет семья. Как гипоопека, безнадзорность, так и доминирующая гиперпротекция, мелочный контроль и жесткий диктат, обостряющие реакцию эмансипации, да еще сочетающиеся с неблагополучием внутрисемейных отношений, способствуют развитию этого типа психопатий на основе гипертимной акцентуации. Подробнее этот путь психопатического развития описан в гл. V.

Гипертимно-истероидный тип отличается преобладанием таких черт характера, как желание прихвастнуть, произвести впечатление, покрасоваться перед другими, пустить «пыль в глаза». Нередко обнаруживается склонность к мистификациям, разыгрываемым с большой выдумкой, изобретательностью, артистизмом, тонким чутьем слабостей вводимых в заблуждение лиц. Если истероидный психопат в процессе таких мистификаций предпочитает выступать в роли «актера-солиста», то при гипертимно-истероидном варианте предпочитается роль «режиссера», заставляющего других действовать в соответствии со своими замыслами. При столкновении с жизненными трудностями, при неудачах, в отчаянных ситуациях и при угрозе серьезных наказаний обнаруживается склонность к демонстративном} поведению вплоть до изображения суицидных попыток.

Становление этого типа также осуществляется по пути психопатического развития. Важнейшим фактором здесь выступает иной тип неправильного воспитания — потворствующая гиперпротекция, «кумир семьи» (см. гл. V).

Владимир А., 17 лет. В семье всегда была напряженная ситуация. Мать старше отца на 10 лет, беспричинно его ревнует, в присутствии сына устраивала сцены: посылала мальчика следить за отцом. Отец мягкий, снисходительный, добродушный. По его словам, мальчик «с детства научился управлять родителями», извлекая для себя пользу из ревности матери, получая подарки и от нее, и от отца. Всегда отличался живым нравом, активностью, забавлялся, когда ему верили.

Учился хорошо, легко давался английский, быстро усваивал простые диалоги. Пробовал заниматься самбо, мотоспортом, но вскоре бросил — надоело. Намеревался после окончания школы поступить в Военно-медицинскую академию.

Учась в последнем классе школы, неожиданно на некоторое время оказался предоставленным самому себе — когда мать лечилась в санатории, отца отправили в срочную командировку. Попал в компанию подростков, которые собирались около гостиниц. Выдал им себя за туриста из Канады, говорил с ними только по-английски, изображая, что по-русски ничего не понимает. Ввел их в заблуждение, но через несколько дней случайно был разоблачен. Продолжал знакомство с ними стал выпивать, прогуливать уроки. Чтобы достать денег на выпивки, стал заниматься мелкими спекуляциями с иностранными туристами. Был на этом пойман и перед самыми выпускными экзаменами исключен из школы. Пошел работать на почту, скрывая это от новых приятелей, стыдился этой работы, которая не «ценилась» в их среде. Чаще и больше ехал пить — почти по бутылке вина в один прием, но только в «своей компании». В опьянении наступало «бурное веселье» — хотя в драки не лез, но не раз был задержан милицией за шум, который устраивал в общественных местах. Появились случайные половые связи. Через год во время общегородского праздника выпускников средних школ, завидуя окончившим, «загулял» — почти трое суток слонялся по городу, веселился и выпивал, спал урывками у приятелей. За прогулы был уволен с работы. Получил предупреждение от милиции. Тогда заявил, что хочет «лечиться от алкоголизма», и охотно поступил в психиатрическую клинику.

В клинике настроение приподнятое, старается произвести впечатление на персонал, отсылает приятелям записки, написанные по-английски. Быстро освоился с обстановкой, претендует на лидерство среди подростков, пренебрежительно относится к слабым и больным. Многословен, старается выставить себя в выгодном свете. Склонен переоценивать свои способности — хотя год не занимался, считает, что легко сдаст за 10 классов и поступит в академию.

Признаков алкоголизма, даже ранних, не установлено.

Физическое развитие с акселерацией. При неврологическом осмотре — без отклонений.

Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки диагностирован гипертимный тип. Признаков, указывающих на возможность психопатии, не выявлено. Конформность средняя, реакция эмансипации умеренная. Обнаружены психологическая склонность к делинквентности и выраженная склонность к алкоголизации. По шкале субъективной оценки самооценка удовлетворительная: достоверно выделяются гипертимные и неустойчивые черты, отвергаются черты сенситивного и эпилептоидного типов.

Диагноз. Психически здоров. Нарушения поведения на фоне акцентуации характера по гипертимно-истероидному типу.

Катамнез через 2 года. На учете в диспансере не состоит. Безуспешно пытался поступить в институт после окончания вечерней школы. Призван в армию.

Гипертимно-эксплозивный тип. Главное проявление этого типа в том, что вспышки раздражения и гнева, присущие гипертимам, когда они встречаются с противодействием или терпят неудачи, становятся особенно бурными и возникают по малейшему поводу. На высоте аффекта может утрачиваться контроль над своим поведением, брань и угрозы вырываются без учета обстановки, в агрессии собственные силы не соизмеряются с силами объекта нападения, а сопротивление может достигать «буйного безумства». Острые аффективные реакции обычно бывают агрессивного типа, но возможна и аутоагрессия. Сходство гипертимно-эксплозивного типа со взрывчатостью эпилептоидов остается чисто внешним. Гипертимы отходчивы, им присуща способность легко прощать обиды, даже дружить с теми, с кем еще недавно были в ссоре; отсутствуют и другие эпилептоидные черты. Возможно, в формировании гипертимно-эксплозивного типа существенную роль могут играть черепно-мозговые травмы, даже легкие, но повторные. Этот тип психопатизации может быть также следствием злокачественного течения маникально-депрессивного психоза, начавшегося в подростковом возрасте.

Михаил, 15 лет. Отец и мать в разводе — оба страдают алкоголизмом. До 7 лет воспитывался в деревне у дедушки с бабушкой в хороших условиях. Но уже в 6-7 лет отличался буйным нравом, непослушанием, без спроса уходил со старшими ребятами в дальние деревни, не возвращался ночевать. В 7 лет был взят в город отцом и мачехой, которые относились к нему сурово, за проступки жестоко наказывали. В школе при хороших способностях учился неохотно. Допоздна играл на улицах и, боясь наказания, не раз ночевал в парадных. Познакомился с солдатами: тайком пролезал ночевать к ним в казарму. С 11 лет бросил школу. Отданный в интернат, оттуда убегал. Дома с мачехой стал вступать в драки. Легко заводил знакомства. Где-то не раз пропадал по 10-15 дней. Около месяца тайком жил у какой-то бабки-богомолки, затем обворовал ее и сбежал. Был помещен в детскую психиатрическую больницу, откуда выписан к родной матери, в то время бросившей пить. От нее также убегал, воровал в ларьках сладости, пищу, папиросы, отнимал мелкие деньги у малышей. Однажды ночью украл из буфета 200 пачек папирос. Утром увидел, как плакала буфетчица; стало ее жалко — все ей вернул.

В 12 лет — травма черепа с потерей сознания. После этого стал очень раздражительным, вспыльчивым, легко лезет в драку даже с более сильными подростками, но вместе с тем быстро отходит. Был направлен в летний спортивный лагерь для трудных подростков, сбежал оттуда в город, ночью по скобам влез на второй этаж винного завода, украл 15 бутылок вина, привез в лагерь и угощал товарищем. Выпивает с 13 лет — до бутылки вина или до стакана водки в один прием.

После побега из лагеря снова был направлен в психиатрическую больницу. В подростковом отделении по малейшему поводу вступал в драки с другими подростками, ссорился с персоналом, при этом давал бурные, но короткие аффективные реакции. Настроение почти все время приподнятое, взвинчен, всюду встревает, раздражая этим других подростков. Хорошо развит физически. Легко вступает в контакт. Учиться не хочет.

Отмечены неврологическая «микросимптоматика», игра вазомоторов, яркий дермографизм. На ЭЭГ — без существенных изменений.

Обследование с помощью ПДО. Диагностирован гипертимно-неустойчивый тип. Отмечены высокий В-индекс, свидетельствующий о возможном изменении характера по органическому типу, а также высокий уровень психологической склонности к алкоголизации и конформности. По шкале субъективной оценки самооценка удовлетворительная: выделяются черты эмоциональной лабильности, гипертимности и неустойчивости, отрицает только меланхолические черты.

Диагноз. Психопатия гипертимно-эксплозивного типа тяжелой степени, осложненная резидуальными явлениями после черепно-мозговой травмы.

Катамнез через год. Не учится и не работает. Где-то пропадает, к матери заходит редко. Милицией задержан не был.

В заключение следует упомянуть, что у части гипертимных подростков в старшем подростковом и еще чаще после-подростковом возрасте могут начать выявляться черты циклоидности. Эта трансформация будет представлена при описании циклоидного типа.

Циклоидный тип.

Как известно, этот тип характера был описан в 1921 Е. Kretschmer и сперва часто упоминался в психиатрических исследованиях. П. Б. Ганнушкин (1933) включил в «группу циклоидов» четыре типа психопатий — конституционально-депрессивный, конституционально-возбужденный (гипертимный), циклотимический и эмотивно-лабильный. Циклотимия им рассматривалась как тип психопатии. Однако в дальнейшем под этим понятием стали подразумевать относительно легкие случаи маниакально-депрессивного психоза, а существование циклоидное™ вне рамок этого заболевания было поставлено под сомнение. С 40-х годов циклоидная психопатия исчезла из психиатрических руководств. В последние годы циклоидность вновь привлекла внимание, но как один из преморбидных типов больных эндогенными психозами, причем нередко циклоидный и гипертимный типы не разделяются.

Между тем существует особая группа случаев, где циклические изменения эмоционального фона никогда даже не приближаются к психотическому уровню (Michaux L., 1953). Г. Е. Сухарева (1959) отметила подобные непсихотические циклотимические колебания у подростков, которые с наступлением зрелости могут вообще сгладиться. Подобные случаи, с нашей точки зрения, правильнее было бы рассматривать как циклоидные акцентуации.

Наши с С. Д. Озерецковским (Личко А. Е., Озерецковский С. Д., 1972) исследования позволили выделить в подростковом возрасте два варианта циклоидной акцентуации — типичные и лабильные циклоиды.

Типичные циклоиды в детстве ничем не отличаются от сверстников или производят впечатление гипертимов. С наступлением пубертатного периода (у девочек это может совпасть с менархе), а еще чаще в 16-19 лет, когда половое созревание завершается, возникает первая субдепрессивная фаза. Чаще она проявляется апатией и раздражительностью. С утра ощущается упадок сил, все валится из рук. То, что раньше давалось легко и просто, теперь требует неимоверных усилий. Труднее становится учиться. Людское общество начинает тяготить. Шумные компании сверстников, ранее привлекавшие, теперь избегаются. Приключения и риск теряют всякую привлекательность. Прежде бойкие подростки теперь становятся унылыми домоседами. Падает аппетит, прежде любимые кушанья перестают вызывать удовольствие. Вместо свойственной выраженным депрессиям бессонницы нередко наблюдается сонливость. Созвучно настроению все приобретает пессимистическую окраску. Мелкие неприятности и неудачи, которые обычно начинают сыпаться из-за падения трудоспособности, переживаются крайне тяжело. На замечания и укоры могут отвечать раздражением, даже грубостью и гневом, но в глубине души от них впадают в еще большее уныние. Серьезные неудачи и нарекания окружающих могут углубить субдепрессивное состояние или вызвать острую аффективную реакцию интрапунитивного типа с суицидными попытками. Обычно лишь в этом случае подростки попадают в поле зрения психиатра.

Юрий П., 16 лет. Вырос в дружной семье. Хорошо учился в английской школе до последнего класса. Отличался веселым нравом общительностью, живостью, увлекался спортом, охотно участвовав в общественной работе, был председателем школьного клуба.

Последние несколько недель изменился. Без причины ухудшилось настроение, «напала какая-то хандра», все стало валиться из рук, учиться стал с трудом, забросил общественную работу, занятия спортом, перессорился с товарищами. После занятий сиднем сидел дома. Иногда спорил с отцом, доказывая, что «в жизни нет правды». Ухудшились сон и аппетит. В эти дни ему случайно попался под руку научно-популярный журнал со статьей о вреде онанизма. Так как сам тайком занимался мастурбацией, но ранее не придавал этому значения, теперь решил бросить, но обнаружил, что «не хватает воли». Подумал, что его ждут «импотенция, сумасшествие и слабоумие». В эти же дни в школе на общем комсомольском собрании был подвергнут товарищами суровой критике за развал общественной работы, которой ранее руководил. Один из одноклассников назвал его «плесенью общества». На собрании сперва огрызался, потом смолк. Понял, что он — «неполноценный человек». Возникла мысль о самоубийстве. Вернувшись домой из школы выждал ночи и, когда родители уснули, принял 50 таблеток мепробамата. Оставил записку, где написал, что он — «духовно нищий человек» виноват перед школой и государством.

Из реанимационного центра был доставлен в подростковое отделение психиатрической больницы. Здесь в первые же дни состояние внезапно и резко изменилось, хотя антидепрессантов не получал. Настроение стало слегка повышенным, сделался общительным, активным, легко вступал в контакт, был полон энергии. Не понимал, что с ним было, «без всякой причины нашла какая-то хандра». Теперь же все прошло, настроение исправилось, рад, что остался жив. Суицидную попытку оценивает критически. Чувствует себя хорошо, аппетит даже повышен, сон стал крепким и спокойным. Скучает по родным, по школе и товарищам. Стремится продолжать учебу.

Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки диагностирован циклоидный тип. Конформность средняя, реакция эмансипации не выражена. Отмечается отрицательная установка на алкоголизацию. По шкале субъективной оценки самооценка недостаточная: черт какого-либо типа не выступило.

Диагноз. Острая аффективная интрапунитивная реакция с истинным покушением на самоубийство на фоне акцентуации циклоидного типа.

Катамнез через 2 года. Успешно окончил школу, учится в институте. Отмечает, что после выхода из больницы бывали «плохие периоды» длительностью в 1-2 нед. и повторявшиеся каждые 1-2 мес. К моменту катамнеза эти колебания сгладились.

У типичных циклоидов фазы обычно непродолжительны, 1-2 нед. (Озерецковский С. Д., 1974). Субдепрессия может смениться обычным состоянием или периодом подъема, когда циклоид снова превращается в гипертима, стремится в компанию, заводит знакомства, претендует на лидерство и обычно наверстывает то, что было упущено в учебе и работе в субдепрессивной фазе. Периоды подъема случаются реже, чем субдепрессивные фазы, и бывают не такими яркими. По наблюдению Ю. А. Строгонова (1972), иногда лишь обычно несвойственные рис кованные шутки над старшими да стремление везде и всюду острить могут бросаться в глаза окружающим.

У циклоидных подростков имеются свои места «наименьшего сопротивления». Они различны в субдепрессивной фазе и в период подъема. В последнем случае выступают те же слабые места, что при гипертимном типе: непереносимость одиночества, однообразной и размеренной жизни, кропотливого труда, неразборчивость в знакомствах и т. д. В субдепрессивной фазе ахиллесовой пятой становится коренная ломка жизненного стереотипа. Этим, видимо, объясняются присущие циклоидам затяжные субдепрессивные состояния на первых курсах высших учебных заведений (Строгонов Ю. А., 1973) Резкое изменение характера учебного процесс!, обманчивая легкость первых студенческих дней, отсутствие ежедневного контроля со стороны преподавателей, сменяющиеся необходимостью усвоить в короткий срок зачетно-экзаменационной сессии гораздо большего, чем в школе, материала — все это ломает привитый предшествующим десятилетием учебный стереотип. Упущенное приходится наверстывать усиленными занятиями, а в субдепрессивной фазе это не приводит к желаемым результатам. Переутомление и астения затягивают субдепрессивную фазу, появляется отвращение к учебе и умственным занятиям вообще.

В субдепрессивной фазе появляется также избирательная чувствительность к укорам, упрекам, обвинениям в свой адрес — ко всему, что способствует мыслям о собственной неполноценности, никчемности, ненужности.

Лабильные циклоиды в отличие от типичных во многом приближаются к лабильному (эмоционально-лабильному) типу. Фазы здесь гораздо короче — два-три «хороших» дня сменяются несколькими «плохими». «Плохие» дни более отмечены дурным настроением, чем вялостью, упадком сил или неудовлетворительным самочувствием. В пределах одного периода возможны короткие перемены настроения, вызванные соответствующими известиями или событиями. Но в отличие от описываемого далее лабильного типа нет чрезмерной эмоциональной реактивности, постоянной готовности настроения легко и круто меняться от незначительных причин.

Валерий Р., 16 лет. Вырос в дружной семье, привязан к родителям и старшему брату, который служит в армии. С детства был живым, ласковым, общительным, послушным. Учится хорошо. В последние два-три года стал сам замечать, что настроение у него колеблется: два-три хороших дня, когда чувствует подъем, чередуются с днями «хандры», когда легко ссорится, появляется, по его словам, «непереносимость замечаний и начальственного тона», предпочитает одиночество, нехотя идет в школу, которую вообще любит. Более двух лет влюблен в одноклассницу, очень к ней привязан. Несколько дней назад настроение вновь испортилось. Показалось, что любимая девочка заинтересовалась другим мальчиком. Из ревности нарочно сказал ей, что сам полюбил другую, — произошел разрыв. Крайне тяжело переживал происшедшее. Все время думал о ней, не находил себе места, тайком плакал, каждую ночь видел ее во сне. Искал сочувствия и сопереживания у приятелей — был поражен их «безразличием». По их предложению, принял участие в совместной выпивке, но от вина тоска лишь усилилась. Вернувшись домой, почувствовал «полную безысходность и одиночество». Когда родители уснули, залез в горячую ванну и нанес себе несколько глубоких порезов бритвой. От кровотечения потерял сознание. Очнулся на руках отца, который случайно обнаружил его.

В подростковом отделении психиатрической больницы первые три дня оставался угнетенным, говорил о нежелании жить. Его любимая девочка разыскала его через справочную скорой помощи и пришла его навестить — отказался от свидания с ней.

Затем настроение изменилось к лучшему (психотропных средств не получал), встретился со своей возлюбленной, помирился с ней. Два дня был «подъем» — стал веселым, общительным, стремился домой скучал по школе. В последующем настроение ровное. Критически оценивает свой поступок, считает себя виноватым. В беседе обнаруживает эмоциональную лабильность, ищет сопереживания.

Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки диагностирован лабильно-циклоидный тип. Конформность средняя, реакция эмансипации умеренная. Обнаружен высокий В-индекс (В-6), хотя ни в анамнезе, ни при неврологическом обследовании, ни на ЭЭГ данных за наличие резидуального органического поражения головного мозга не установлено. Психологическая склонность к алкоголизации высокая. По шкале субъективной оценки самооценка правильная, выделяются лабильные, циклоидные, гипертимные черты, отвергаются черты сенситивные.

Диагноз. Реактивная депрессия с суицидной попыткой на фоне акцентуации по лабильно-циклоидному типу.

Катамнез через 2 года. Здоров. Учится в вузе. Повторных суицидных попыток не было. По-прежнему отмечает изменчивость настроения.

Как у типичных, так и у лабильных циклоидов реакции эмансипации и группирования со сверстниками усиливаются в периоды подъема. Увлечения отличаются нестойкостью — в субдепрессивные периоды их забрасывают, в период подъема — возвращаются к ним или находят новые. Заметного снижения сексуального влечения в субдепрессивной фазе сами подростки не хотя, по наблюдениям близких, сексуальные интересы в «плохие дни» гаснут. Выраженные нарушения поведения (делинквентность, побеги из дому и т. п.) циклоидам не свойственны. Но в периоды подъема они могут обнаруживать склонность к алкоголизации в компаниях. Суицидальное поведение в виде аффективных (но не демонстративных) попыток или истинных покушений на самоубийство возможно в субдепрессивной фазе, если в это время подросток подвергается психической травматизации, укрепляющей его в мыслях о своей неполноценности.

Самооценка характера у циклоидов формируется постепенно, по мере того, как накапливается опыт «хороших» и «плохих» периодов. У подростка такого опыта еще может не быть и поэтому самооценка может оказаться несовершенной.

Циклоидная акцентуация, как указывалось, лишь изредка попадает под наблюдение психиатра (обычно это случаи суицидных попыток). Однако у здоровых подростков ее удается выявить в 2-5 % (Иванов Н. Я., 1976), причем из них половина может быть отнесена к типичным, а другая половина — к лабильным циклоидам. В после-подростковом возрасте (18-19 лет) процент циклоидов значительно возрастает, а процент гипертимов уменьшается (Боровик Т. Я., 1976; Перетяка О. П., 1981) Видимо, в силу каких-то эндогенных закономерностей гипертимный тип может трансформироваться в циклоидный — на фоне постоянной до этого гипертимности появляются короткие субдепрессивные фазы.

Лабильный тип.

Этот тип описывался под разными наименованиями: «эмоционально-лабильный» (Schneider К., 1923), «реактивно-лабильный», или «эмотивно-лабильный» (Ганнушкин П. Б., 1933), «эмотивный», «сверхподвижный» (Leonhard К., 1968). В систематике психопатий у детей, данной Г. Е. Сухаревой (1959), этот тип отсутствует, однако в описанной картине «общего» или «гармоничного» инфантилизма содержатся почти все свойственные лабильному типу признаки. При этом добавляется, что с возрастом «детский инфантилизм» может сгладиться, а «реактивная лабильность» остается. Как известно, проблема взаимоотношения инфантилизма и психопатий с давних пор привлекает внимание (Буянов М. И., 1971) Наиболее рациональной нам представляется точка зрения на инфантилизм, в том числе и на общий (гармоничный), как на основу, на которой могут формироваться разные типы психопатий (Ковалев В. В., 1973).

В детстве лабильные подростки, как правило, особенно не выделяются среди сверстников. Лишь у некоторых обнаруживается склонность к невротическим реакциям. Однако почти у всех в детстве прослеживается цепочка инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенной флорой. Непрерывные «простуды», частые ангины хронические пневмонии, ревматизм, пиелоциститы, холециститы и другие заболевания протекают хотя не в тяжелых формах, но отличаются склонностью принимать затяжное и рецидивирующее течение. Возможно, что фактор «соматической инфантилизации» играет существенную роль во многих случаях формирования лабильного типа.

Главная черта лабильного типа — крайняя изменчивость настроения. В этом его существенное различие от сходного по названию типа «неустойчивых», где основной дефект падает на волевую сферу, где неустойчивость касается поведения, поступков. Как известно, изменчивость настроения вообще присуща подросткам. В какой-то мере почти все они наделены эмоциональной лабильностью. Поэтому диагностика данного типа в подростковом возрасте представляет трудную, но все же выполнимую задачу. О формировании лабильного типа можно говорить, когда настроение меняется слишком часто и чрезмерно круто, а поводы для этих коренных перемен бывают ничтожны. Кем-то нелестно сказанное слово, неприветливый взгляд случайного собеседника, некстати начавшийся дождь, оторвавшаяся от костюма пуговица способны погрузить в унылое и мрачное расположение духа при отсутствии каких-либо серьезных неприятностей и неудач. В то же время приятная беседа, интересная новость, мимолетный комплимент, удачно к случаю надетый костюм, услышанные от кого-либо хотя и малореальные, но заманчивые перспективы могут поднять настроение, даже отвлечь от действительных неприятностей, пока те снова не напомнят чем-либо о себе. При беседе с психиатром, во время откровенных и волнующих разговоров, когда приходиться касаться самых разных сторон жизни, на протяжении получаса можно видеть не раз готовые навернуться слезы и вскоре радостную улыбку.

Настроению присущи не только частые и резкие перемены, но и значительная их глубина. От настроения данного момента зависят и самочувствие, и сон, и аппетит, и трудоспособность, и желание побыть одному или только вместе с близким человеком или же устремиться в шумное общество, в компанию, на люди. Соответственно настроению меняется и отношение к своему будущему — оно то расцвечивается самыми радужными красками, то представляется серым и унылым. И прошлое то предстает как цепь приятных воспоминаний, то кажется сплошь состоящим из неудач, ошибок и несправедливостей. Одно и то же окружение, одни и те же люди воспринимаются то как милые, интересные и привлекательные, то как надоевшие, скучные и безобразные, наделенные всяческими недостатками.

Маломотивированная смена настроения иногда создает впечатление поверхностности и легкомыслия. На самом деле подростки этого типа способны на глубокие чувства, на большую и искреннюю привязанность. Это прежде всего сказывается в их отношении к родным и близким, но лишь к тем, от кого они сами чувствуют любовь, заботу и участие. К ним привязанность сохраняется, несмотря на легкость и частоту мимолетных ссор.

Не менее свойственна лабильным подросткам и преданная дружба. В друге они неосознанно ищут психотерапевта. Они ищут дружбу с тем, кто в минуты грусти и недовольства способен отвлечь, утешить, рассказать что-нибудь интересное, приободрить, убедить, что «все не так страшно», но в то же время в минуты эмоционального подъема уметь откликнуться на радость и веселье, удовлетворить потребность сопереживания.

Лабильные подростки весьма чутки ко всякого рода знакам внимания, благодарности, к похвалам и поощрениям — все это доставляет им искреннюю радость, но вовсе не побуждает к заносчивости или самомнению. Порицания, осуждения, выговоры, нотации глубоко переживаются и способны погрузить в беспросветное уныние. Действительные неприятности, утраты, несчастья лабильные подростки переносят чрезвычайно тяжело, обнаруживая склонность к острым аффективным реакциям, реактивным депрессиям, тяжелым невротическим срывам.

Реакция эмансипации выражена весьма умеренно. Им хорошо в семье, если они чувствуют там любовь, тепло и уют. Эманс