Основными местными симптомами раны являются боль, кровотечение и зияние

Выраженность указанных признаков определяется характером ранения, объемом поврежденных тканей, особенностями иннервации и кровоснабжения зоны раневого канала, возможностью ранения жизненно важных органов.

По происхождению различают раны преднамеренные (операционные), случайные, боевые.

Некоторые виды ран отличаются по характеру краев и состоянию окружающих тканей. Согласно этому все виды ран разделяются на две большие группы:

1. Раны с малой зоной повреждения. В окружности ран с малой зоной повреждения травматические изменения отсутствуют или незначительны — ткани, составляющие стенки раны, сохраняют жизнеспособность. К этой группе относятся резаная и колотая раны.

2. Раны с большой зоной повреждения окружающих тканей. К ним относятся ушибленные, рваные и огнестрельные раны, окруженные обширной зоной тканей, подвергшихся значительным травматическим изменениям, пропитанных кровью. Часто ткани, образующие стенки этих ран, нежизнеспособны и утрачивают свою структуру.

По механизму повреждения выделяют следующие виды ран:

♦ Колотые раны (vulnuspunctum) — нанесенные длинным узким колю­щим предметом. Особенностью этих ран является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. Эти особенности колотых ран обусловливают трудности диагностики нарушения целостности глубжележащих структур и высокий риск инфекционных осложнений вследст­вие затруднения оттока раневого отделяемого.

♦ Резаные раны (vulnus incisum) — отличаются минимальным разруше­нием тканей по ходу раневого канала, зиянием и хорошими условиями для эвакуации отделяемого из раневой полости. Раны в зависимости от направления разреза могут быть продольными, поперечными, косыми, лоскутными.

♦ Рубленые раны (vulnus caesum) — при повреждении тяжелым острым предметом; характеризуются сопутствующим сотрясением глубоких тка­ней в зоне раны.

♦ Ушибленные и размозженные раны (vulnus contusum, vulnus conquasstum) — возникают в том случае, если повреждение наносится жестким, тупым предметом с широкой повреждающей поверхностью. Эти раны, как правило, имеют нарушения трофики тканей в зоне повреждения.

♦ Рваные раны (vulnus laceratum) — возникают под влиянием перерас­тяжения и отрыва тканей. Этим ранам присущи значительный объем по­вреждений, неправильная форма краев, отслойка тканей. Если рана обра­зовалась с полным или почти полным отделением лоскута кожи, то она называется скальпированной.

♦ Укушенные раны (vulnus morsum) — возникают при укусах живот­ных, змей, человека. Для этих ран характерно попадание в рану патоген­ного содержимого ротовой полости: гнилостной микрофлоры, возбудите­лей бешенства и содоку, яда, следствием является высокая частота местных и общих осложнений.

Огнестрельные раны (vulnus sclopetarium), т. е. вызванные снаряда­ми, приводимыми в движение энергией сгорания пороховых газов (или сжатого газа). Огнестрельные раны весьма разнообразны и отличаются от ран неогнестрельного происхождения по характеру ранящего оружия и по особенностям повреждаемой ткани, вызываются огнестрельным оружием. Размеры, характер раны и повреждения тканей по ходу раневого канала зависят от кинетической энергии ранящего снаряда.

его формы и величины, положения в момент прохождения сквозь ткани, образования и скорости движения вторичных снарядов.

Огнестрельные раны могут быть сквозные, слепые и касательные. Такое деление почти всегда определяет отсутствие или наличие инородного тела и зоны некроза в ране.

В огнестрельной ране различают три зоны повреждения: раневой канал, зону первичного травматического некроза или контузии и зону сотрясения (коммоции) тканей. Входное отверстие раны всегда меньше выходного и зависит от калибра огнестрельного оружия. Чем выше скорость полета пули, тем опаснее повреждение в глубине тканей и тем больше повреждение в зоне выходного отверстия раны. Огнестрельные раны инфицируются за счет попадания в раневой канал обрывков одежды и обширности повреждения ткани. Для них характерно наличие раневого канала с размозжением тканей, зоны ушиба и некроза тканей по сторонам канала в результате воздействия энергии бокового удара, а также зоны молекулярного сотрясения со структурными изменениями ядер и протоплазмы клеток. Современные огнестрельные ранения часто бывают множественными и комбинированными.

♦ Отравленная рана (vulnus venenatum) является комбинированным повреждением, возникает при укусе и попадании в рану яда змеи, скорпиона, химических и отравляющих веществ и др. Для этих ран наряду с повреждением тканей характерно поражение жизненно важных органов ядовитыми веществами, что и обусловливает гибель пострадавших.

По наличию микрофлоры в ране:

♦ Асептические раны — нанесенные в стерильных условиях, характе­ризуются практически отсутствием микрофлоры в ране и заживают без проявлений инфекционного процесса.

♦ Бактериально загрязненные раны — характеризуются присутствием в ране различных микроорганизмов. Различают первичное микробное за­грязнение, возникающее в момент ранения, и вторичное — возникающее в процессе лечения. Раневой микрофлорой в этих случаях называются микроорганизмы, вегетирующие в ране, но не вызывающие патогенного воздействия.

♦ Инфицированные раны — характеризуются развитием инфекцион­ного процесса, проявляющегося местными признаками воспаления и за­частую выраженной общей реакцией. В ходе лечения инфицированной раны в нее может попадать дополнительная патогенная микрофлора (внутрибольничная, госпитальная), вызывающая вторичное инфициро­вание.

По виду ранящего снаряда различают раны: ножевые, пулевые, оско­лочные, стреловидные и т. д.

По характеру раневого канала выделяют:

• сквозные раны — имеющие входное и выходное отверстия;

• слепые раны — имеющие только входное отверстие, и ранящий снаряд, как правило, остается в тканях или полостях организма;

• касательные (тангенциальные) ранения — образуют либо длин­ный канавообразный дефект покровов, либо узкий, поверхност­но расположенный канал, прикрытый иногда маложизнеспособ­ными тканями.

По количеству ран различают:

• одиночные повреждения — характеризующиеся наличием одно­го раневого канала;

• множественные раны — характеризуются возникновением не­скольких раневых каналов.

По протяженности:

• изолированные раны — расположены в пределах одного органа или анатомической области;

• сочетанные ранения — обозначают одновременное повреждение нескольких анатомических областей.

По наличию осложнений:

• неосложненные — при наличии повреждений только мягких тка­ней;

• осложненные раны — возникают при повреждении ранящим снарядом крупных кровеносных сосудов, нервных стволов и сплетений, костей, полостей и жизненно важных органов. Ха­рактер осложнений в этих случаях определяется степенью по­вреждения данных структур.

По отношению к полостям организма (черепа, груди, живота, суставов и др.)— непроникающие и проникаю­щие раны.

По количеству поражающих факторов:

• простое ранение — возникает при воздействии только механического фактора;

• комбинированное ранение — характеризуется дополнительным воздействием на рану или весь организм других поражающих факторов: термического воздействия, проникающей

радиации и радиоактивного заражения, боевых отравляющих веществ, СВЧ-излучения и т. д.

Клиническая картина. При открытых повреждениях в ране происходит гибель клеток, лимфо- и кровоизлияние, тромбоз мелких и крупных сосудов с нарушением кровоснабжения тканей. На ликвидацию последствий повреждения тканей (некроз, кровоизлияние, инфекция) и восстановление целостности тканей организм мобилизует ряд защитных механизмов, которые делятся на общие и местные реакции.

Местные симптомы в основном выражаются болью, зиянием краев раны и кровотечением. Интенсивность боли зависит от локализации раны. Боль будет выражена тем сильнее, чем обильнее ткани места повреждения снабжены болевыми рецепторами (кончики пальцев, зубы, язык, сосок, кожа половых органов).

На интенсивность боли влияет характер режущего оружия: чем острее режущий предмет, тем меньше боль. Она зависит от быстроты ранения: чем быстрее наносится рана, тем меньше боль. В связи с этим наименее безболезненны пулевые ранения, которых в ряде случаев сразу не замечают.

Имеет значение реакция организма раненого, состояние нервной системы и психоневрологического статуса.

Боли могут быть острые, тупые, колющие, ноющие, постоянные, пульсирующие и др. Зияние или расхождение краев раны зависит от направления, размера и.глубины, а также сократительной способности и упругости ткани.

Продолжительность и интенсивность кровотечения зависят от калибра поврежденных сосудов и размера раны. Резаная и рубленая раны кровоточат обильно. Незначительное кровотечение отмечается при ушибленных, рваных и размозженных ранах. Продолжительность кровотечения зависит от калибра сосуда.

Общая реакция организма при ранениях выражается наряду с болью, крово- и плазмопотерей в интоксикации продуктами распада тканей, микробными токсинами при инфицировании раны, нарушением метаболизма. Угнетается белковый и углеводный обмен организма, что подтверждается температурной реакцией организма. Болевое раздражение стимулирует симпатоадреналовую систему, что вызывает изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других систем. Появляются тахикардия, повышение, а затем снижение АД, уменьшение диуреза, нарушение водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.

В течении раневого процесса различают две фазы: катаболическую и анаболическую.

Катаболическая фаза наступает вслед за травмой и характеризуется распадом белков организма с развитием азотемии и азотурией, лейкоцитозом, гипопротеинемией, гипергликемией, гипертермией и др. При тяжелой травме и инфекции выделение азота с мочой достигает 1 5-20 г в день и может удерживаться на этом уровне при отсутствии осложнений 3-5 дней. Известно, что выделение 10 г азота соответствует распаду, потере 62 г белка или 300 г мышечной массы тела.

Необходимо сократить продолжительность и интенсивность этой фазы посттравматического периода, что достигается высококалорийным энтеральным и парентеральным питанием и введением белков.

В анаболической фазе посттравматического периода преобладают в организме созидательные процессы: нормализуются белковый и другие виды обмена, гематологические и биохимические показатели крови, прекращается снижение массы тела.

Каждая рана без исключения является воротами для проникновения микробов. Загрязнение чистой раны патогенными бактериями без воспалительной реакции организма называют бактериальной контаминацией. Появление признаков воспаления на внедрение микробов свидетельствует о переходе контаминации в явную бактериальную инфекцию. Этот процесс зависит от состояния защитных сил организма, количества и вирулентности микроорганизмов, попавших в рану, и характера изменения местных тканей.

Попадание в рану микроорганизмов в момент ранения называется первичным инфицированием, а инфицирование ее в процессе лечения — вторичным инфицированием. Случайные раны всегда инфицированы, т. е. первично содержат микробы. Чаще всего в ране определяются стафилококки, а также кишечная и синегнойная палочки. Только операционные раны при так называемых «чистых» операциях могут рассматриваться условно как абактериальные.

Микробы, попав в рану, проявляют свои патогенные свойства лишь через 6-8 ч с момента ранения. Затем микробы начинают бурно размножаться, проникают в лимфатические сосуды, в ткани стенок раны, что ведет к развитию раневой инфекции. При первичной инфекции микробы, попав в рану, в течение 6-12 ч адаптируются к новым условиям, не выходя за пределы ее краев. Развитию и размножению микробов способствуют сгустки крови, некротические ткани, ухудшение кровообращения поврежденных тканей, а также снижение защитных иммунобиологических сил организма в результате шока, кровопотери и других причин. Через 12-24 ч инфекция выходит за пределы раны, проникая в лимфатические и кровеносные сосуды, и способна проявить свои патогенные свойства. В первую очередь подобная активность свойственна анаэробам, затем стафилококкам и стрептококкам, а потом уже сапрофитам.

Если местные условия благоприятны и защитные силы организма находятся на высоком уровне, организм может самостоятельно обеспечить заживление ран. В случае ослабления защитных сил организма даже маловирулентная флора может привести к тяжелому воспалению, распаду тканей и прорыву инфекции в лимфатические и кровеносные сосуды с развитием сепсиса. Все силы и реакции организма направлены на уничтожение патогенных микроорганизмов, борьбу с раневой инфекцией. Если это невозможно, защитные силы направляются на подавление инфекции с минимальным повреждением органов и тканей. Вторичная инфекция ран является следствием нарушения правил асептики как при оказании первой помощи, так и на различных этапах лечения ран. Вторичная инфекция вызывает активизацию воспалительного процесса за счет усиления патогенности имеющейся микробной флоры ран.