Эталоны ответов к заданиям 4 page

- Противостолбнячная сыворотка или анатоксин – в стационаре.

ЗАДАНИЕ 67

Первая врачебная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеобронхите различной степени тяжести на догоспитальном этапе. Показания к госпитализации.

- ингаляционные кортикостероиды - фликсотид 50-100 мкг, будесонид в небулах 0,5-1 мг, пульмикорт 0,5 мг, -1 мг при стенозе III, с помощью дозированного ингалятора или небулайзера, можно повторно через 20 минут, не более 3 раз

- ингаляция 0,1% р-ра адреналина 10 мкг/кг или введение п/к по 10 мкг/кг вместе с в/м применением преднизолона 1 мг/кг при неэффективности ингаляционной терапии.

- оксигенотерапия 45% О₂

- применение антигистаминных препаратов способствует чрезмерному подсыханию слизистых и образованию корок, что усугубляет тяжесть стеноза

- при возбуждении ребенка применяют 0,5% р-р седуксена 0,3 мг/кг в/м или в/в

- при недостаточной эффективности ингаляционной терапии вводят 3% р-р преднизолона 1-2 мг/кг в/в струйно или дипроспан (бетаметазон), в/м.

- При стенозе 2-3 степени госпитализация в инфекционное отделение (отделение крупа).

ЗАДАНИЕ 68

Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе при длительном сдавливании (краш-синдром).

В связи с быстрыми темпами утяжеления состояния детей с синдромом длительного сдавливания необходимо проведение, по возможности, следующих мероприятия до освобождения конечности от сдавления:

- для предотвращения болевого шока вводятся наркотические анальгетики, такие как 1-2% р-р промедола или омнопона 0,1 мл/год в/в, в/м или п/к, 5% р-р трамала 1-1,5 мг/кг в/в или в/м

- целесообразна седация седуксеном 0,1-0,3 мг/кг в/м или введение 2,5% р-ра пипольфена, 1% р-ра димедрола 0,1 мл/год

- артериальный жгут на срок до 30 минут, затем его необходимо распускать на 1 минуту и повторно накладывать на 30 минут (подготовленными спасателями), после этого разрешается поднять тяжесть и освободить конечности.

Мероприятия неотложной медицинской помощи при синдроме длительного сдавливания после освобождения конечности у детей необходимо проводить в следующей последовательности:

- если ребенок был освобожден без проведения необходимых предварительных мероприятий, то для обезболивания вводятся наркотические анальгетики: 1-2% р-р промедола или омнопона 0,1 мл/год, 5% р-р трамала 1-1,5 мг/кг в/в или в/м, а затем, проводится седация седуксеном 0,1-0,3 мг/кг в/м или вводится 1% р-р димедрола 0,1 мл/год

- накладывается артериальный жгут на срок до 30 минут, затем его необходимо распускать на 1 минуту и повторно накладывать на 30 минут, вплоть до поступления ребенка в стационар

- после освобождения конечности рекомендуется ее тугое пеленание в дистально-проксимальном направлении до нижних туров жгута

- необходим тщательный осмотр в отношении выявления переломов и обеспечение транспортной иммобилизации с помощью шин

- для снижения интенсивности распада тканей и нарастания отека конечность обкладывают льдом

- ребенок должен быть уложен на щит в горизонтальном положении, поврежденная конечность должна быть приподнята на 15-30°

- для предотвращения развития шока и с целью улучшения микроциркуляции в почечной ткани, в связи повышенной нагрузкой на почки, обусловленной массивной миоглобинурией, особенно при длительной транспортировке, в/в капельно вводится реополиглюкин или кристаллоиды, - 0,9% р-р натрия хлорида, 5% р-р глюкозы, дисоль со скоростью от 10 мл/кг в час и выше под контролем АД

- инфузионную терапию сочетают с микроструйным введением допамина 1-4 мкг/кг/мин при сохраненном АД или 5-8 мкг/кг в минуту при явлениях шока

- госпитализация в хирургический стационар или отделение реанимации

ЗАДАНИЕ 69

Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе у ребенка с тупой травмой живота и признаками внутреннего кровотечения.

- На время транспортировки пострадавшего с внутренним кровотечением при закрытом повреждении брюшной полости проводят обезболивание кетамином (калипсол, кеталар) 2-5 мг/кг в/м 1% или 5% р-ра, или в/в 0,5-2 мг/кг вместе с мидазоламом 0,1 мг/кг. Следует иметь ввиду, что кетамин несовместим с барбитуратами. Введение наркотических анальгетиков противопоказано из-за необходимости дальнейшей госпитальной диагностики.

- Осуществляют доступ к вене и проводят инфузионную терапии – кристаллоиды: 0,9% р-р натрия хлорида, дисоль, 5-10% р-р глюкозы или желатиноль - 10-20 мл/кг/час. Введение реополиглюкина нецелесообразно, поскольку он снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, что способствует кровотечению.

- Проводят оксигенотерапию 50% О₂.

- На живот – пузырь со льдом.

- Обязателен мониторинг артериального давления и пульса.

- Транспортировка на носилках в хирургическое отделение, минуя приемное отделение.

ЗАДАНИЕ 70

Лечебно-тактические мероприятия при черепно-мозговой травме у детей с потерей сознания на догоспитальном этапе.

- интубация трахеи и ИВЛ в режиме легкой гипервентиляции при угнетении дыхания, судорожном синдроме, коме II-III степени

- оксигенотерапия

- дексаметазон в/в 0,5 мг/кг

- при развитии шока - инфузионная терапия с применением кристаллоидов 0,9% р-ра натрия хлорида, (декстраны могут в данных условиях усилить отек головного мозга). Скорость введения 10 мл/кг/час – повышение систолического артериального давления до нижней границы возрастной нормы (более 70 мм рт. ст. в грудном возрасте, 80-85 - у дошкольников, 90-95 - у школьников).

- при наличии клиники повышения внутричерепного давления: прогредиентном утяжелении головной боли, рвоты, тошноты, повышении системного артериального АД, урежения пульса, отечных дисках зрительных нервов при офтальмоскопии - лазикс 1 мг/кг в/м

- осмодиуретики (маннитол) лучше не вводить, так как начальное увеличение церебрального кровотока в ответ на их введение, проникновение в поврежденные участки мозга может, в данных условиях, привести к отеку и дислокации головного мозга.

- при судорогах - седуксен 0,3-0,5 мг/кг или мидазолам 0,1-0,15 мг/кг

- асептическая повязка на раны

- препараты, повышающие активность свертывающей системы крови: викасол, хлористый кальций, дицинон, а также, аминокапроновую кислоту, препятствующую фибринолизу – не вводить! (развитие ДВС синдрома, тромбоз венозных синусов головного мозга, нарушение церебрального кровообращения, повышение внутричерепной гипертензии, отек головного мозга и его дислокация с летальным исходом)

- контроль гипертермии с помощью физических методов охлаждения со снижением Т° до 38,0°С.

- госпитализация в отделение реанимации с нейрохирургией и травмой.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАНИЯМ

Вакцинация против гепатита В проводится по схеме: 0-3-6 мес. (в первые 24 час жизни, в 3 мес. и в 6-ти месячном возрасте). При нарушении сроков вакцинации применяют схему: 0-1-6 мес. Вакцинация детей группы риска проводится по схеме: 0-1-2-12 мес. Применяют следующие вакцины: Энжерикс В, Эувакс, Шанвак В, Комбиотех. Вводят в/м, 0,5 мл.

На 3-7 день жизни проводят вакцинацию против туберкулеза БЦЖ-м (внутрикожно) 0,025 в 0,1 мл растворителя (используется для вакцинации) или БЦЖ 0,05 в 0,1 мл растворителя (для ревакцинации). Ревакцинация проводится в 7 лет и в 14 лет туберкулинотрицательным детям.

С 3-х мес. вакцинируют против полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ): Имовакс Полио (моновакцина) 0,5 мл п/к или в/м, или комбинированной вакциной Тетракок 05 (ИПВ + АКДС) 0,5 мл в/м. Схема вакцинации: трехкратно через 45 дней (3 мес., 4,5 мес., 6 мес.). Ревакцинацию проводят оральной полиовакциной (ОПВ): 1-ая ревакцинация через 1 год (в 18 мес.); 2-я – через 2 мес. (в 20 мес.); 3-я – в 14 лет.

Одновременно с вакцинацией против полиомиелита проводится вакцинация против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС 0,5 мл строго в/м). Схема вакцинации: трехкратная вакцинация через 45 дней (3 мес., 4,5 мес., 6мес.). 1-ая ревакцинация (вакциной АКДС) через 1 год (в 18 мес.); 2-ая – в 6-7 лет (АДС-м); 3-я в 14 лет, далее каждые 10 лет. Имеется менее реактогенная коммерческая бесклеточная (ацеллюлярная) вакцина – АаКДС (Инфанрикс). В возрасте 4-6 лет для вакцинации используют АДС-анатоксин двукратно с интервалом 30-45 дней, после 6 лет – АДС-м анатоксин.

В календарь включена вакцинация против гемофильной инфекции типа b (ХИБ). ХИБ-вакцину (Act-HIB – Акт-ХИБ или Hiberix – Хиберикс) вводят одновременно с АКДС и ИПВ. Вакцинация проводится 3-х кратно через 45 дней с 3-х месячного возраста, ревакцинация – в 18 мес. При начале вакцинации в возрасте 18 мес. прививку делают 1-кратно.

С 6 мес. возраста – вакцинация против гриппа (1/2 дозы – 0,25 мл), через 1 мес. – вводится ещё 0,25 мл (1/2 дозы), затем ежегодная вакцинация против гриппа по 0,5 мл.

Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи (0,5 мл п/к)– в 12 мес. Предварительно проводят туберкулинодиагностику с 2 ТЕ ППД-Л. Это связано с тем, что коревая вакцина часто дает ложноотрицательные результаты пробы. Реакцию Манту читают через 72 час, сразу после чтения можно проводить вакцинацию. В настоящее время используют моновакцины против кори (ЖКВ, коммерческую Рувакс), эпидемического паротита (ЖПВ), против краснухи индийского производства и Рудивакс (отечественной вакцины нет) и комбинированные вакцины: отечественную паротитно-коревую (дивакцину), коммерческие: Приорикс, MMR II (тривакцины). Повторное введение вакцин (так называемая бустерная доза, часто обозначаемая как ревакцинация) – в 6 летнем возрасте.

В возрасте 24 мес. вакцинируют против пневмококковой инфекции (PNEUMO 23 – ПНЕВМО 23) и ветряной оспы (Varilrix – варилрикс).

Дополнительная вакцинация по эпидемическим показаниям проводится против менингококковой инфекции (вакцина менингококковая полисахаридная группы А или коммерческая Meningo A + C – Менинго А + С). Вакцинация с 2-х лет, интервал между прививками – 3 года.

ПРИКАЗ № 12 от 16.01.2009 г.

«О НАЦИОНАЛЬНОМ КАЛЕНДАРЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК»

Приложение № 1

К приказу Департамента здравоохранения

города Москвы от 16.01.2009 г. № 9