Тема 10. Витягання плода за тазовий кінець

Витягання плода за тазовий кінець – це ургентна операція завдяки якій плід, що перебуває в одному з трьох варіантів тазового передлежання, витягується з пологових шляхів. Операція виконується тільки за показаннями.

Необхідно визначити різницю між ручною допомогою та витяганням плода за тазовий кінець, оскільки ручна допомога – не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода в тазовому передлежанні.

Є три види операцій витягання плода за тазовий кінець: витягання плода за одну ніжку, за обидві ніжки, за паховий згин. Показання і умови для всіх видів операції витягання плода за тазовий кінець є одними і тими самими.

Всі операції екстракції плода за тазовий кінець проводяться під загальним наркозом з попереднім довенним введенням спазмолітичних препаратів та в присутності неонатолога і анестезіолога.

Показаннями для витягання плода за тазовий кінець є всі ті ускладнення, які вимагають термінового закінчення пологів:

1. Важка прееклампсія та еклампсія в пологах.

2. Важка екстрагенітальна патологія у матері (розлади дихання або серцевої діяльності при захворюваннях легень і серцево-судинної системи, захворювання інших органів у фазі субкомпенсації або декомпенсації)

3. Слабкість пологової діяльності.

4. Септичні ускладнення під час пологорозрішення (ендометрит).

5. Дистрес плода.

Умови:

1. Шийка матки повинна бути повністю відкрита.

2. Плодовий міхур відсутній.

3. Розміри голівки плода повинні відповідати розмірам тазу.

4. Живий плід.

Протипоказання:

1. Маса плода 3700,0 і більше

2. Вузький таз

3. Відсутність хоча б однієї з умов

Операція витягання плода за ніжку.

Проводиться при неповному ніжному передлежанні. Техніка операції складається з трьох етапів.

Перший етап – витягання плода до нижнього кута передньої лопатки. Його виконання складається з трьох послідовних моментів:

1) передня ніжка захоплюється всією рукою, причому великий палець розміщується паралельно довжині гомілки (за Феноменовим). Решта пальців охоплює гомілку спереду;

2) тракція донизу. Ніжку в міру витягання захоплюють якомога ближче до статевої щілини (її можна витягати і обома руками). З-під симфізу народжується ділянка переднього пахового згину та крило клубової кістки. Ця область фіксується під симфізом для того, щоб задня сідниця прорізалась над промежиною. Потім обома руками переднє стегно підіймається догори, задня сідниця народжується над промежиною, а задня ніжка випадає сама або її витягують;

3) після народження сідниць руки хірурга переносяться на плід так, щоб великі пальці розміщувались на крижах, а решта охоплювали стегна. Тракції виконують вниз і на себе. Тулуб народжується в косому розмірі, спинкою вперед до симфізу.

Руки акушера не можна розміщувати на животі плода, оскільки це загрожує пошкодженням органів його черевної порожнини. Тракціями на себе тулуб витягається до нижнього кута передньої лопатки. На цьому закінчується перший етап операції.

Другий етап – звільнення плечового поясу.

1) звільнення задньої ручки і плечика. Для цього плід захоплюють рукою за обидві гомілки, а тулуб підіймають догори і в сторону, паралельно паховому згину, протилежному стороні ручки, що звільняється. Після цього два пальці акушера (2-й та 3-й) вводять у піхву з боку крижової западини, куди повернута спинка плода і міститься плечико. Потім підводять два пальці до ліктьового згину і виводять ручку по обличчю „умивальним рухом”. Перед цим плід переводиться у серединне положення. Часто слідом за цим народжується переднє плечико і ручка. Якщо цього не відбувається, приступають до другого моменту;

2) звільнення передньої ручки і плечика. Для цього передню ручку плода переводять в задню. З цією метою лікар обома руками охоплює по боковій поверхні тулуб з ручкою, що народилась, і повертає у косий розмір, протилежний тому, в якому він перебував. При цьому необхідно, щоб спинка і потилиця плода були повернуті вперед. Тепер плечико і ручка повернуті назад і їх звільняють тим самим прийомом, що й попередню ручку.

Третій етап - з вільнення голівки.

Голівку виводять як при прийому Морісо-Левре. У піхву вводять ту руку, яка вивільняла другу ручку плода. При цьому плід ніби кладуть „верхи” на передпліччя цієї руки. Потім кінець вказівного пальця внутрішньої руки вводять в рот плода, сприяючи цим згинанню голівки. Вказівний та середній пальці зовнішньої руки згинають і вилоподібно розташовують з боків шиї так, щоб кінці пальців не натискували на ключиці та надключичні ямки. Далі зовнішньою рукою проводять тракції плода донизу. А коли ділянка підпотиличної ямки підійде під симфіз, піднімають тулуб плода догори, після чого над промежиною спочатку викочується рот, а далі – личко і вже потім вся голівка.

Під час операції витягання плода помічник обережно тисне через живіт на голівку, щоб зберегти правильне членорозміщення плода.

Операція витягання плода за обидві ніжки

Витягання плода за обидві ніжки використовується при повному ніжному передлежанні. Кожна ніжка захоплюється рукою так, щоб великі пальці лежали поздовж литкових м’язів, а інші охоплювали гомілки. В міру витягання плода обидві руки акушера поступово ковзають по ніжках вгору так, щоб весь час розміщувалися поблизу вульви.

Наступне витягання плода проводиться таким самим чином, як і при попередній операції. Слід звернути увагу на ті випадки, коли спинка плода обернена назад (задній вид). При наявності заднього виду акушер повинен повернути плід спинкою наперед.

Операція витягання плода за паховий згин

Вказівний палець однойменної руки вводиться у відповідний паховий згин. Великий палець накладається на крижі по всій їх довжині. При операції витягнення плода за сідниці слід допомагати собі другою рукою, захоплюючи нею променевозап’ясний суглоб робочої руки. Захопивши таким чином тазовий кінець плода тракції проводять донизу доти, поки народиться передня сідничка і клубова кістка підійде під нижній край симфізу.

Після того, як народиться передня сідниця і клубова кістка підійде під нижній край симфізу, тракції спрямовують вгору. При цьому відбувається бічне згинання тулуба і прорізується задня сідниця. Після цього у задній піхвовий згин вводять гачкоподібно зігнутий вказівний палець другої руки і витягають плід до нижнього кута передньої лопатки. Ніжки, як, правило, випадають самі.

Вивільнення ручок і голівки проводять так само, як при описаних операціях витягання плода за ніжки.

Операції витягання плода за тазовий кінець є технічно тяжкими і можуть супроводжуватися ускладненнями: травма пологових шляхів, травма плода, закидання. ручок, утворення заднього виду.

РОЗДІЛ 11. ПЛОДОРУЙНІВНІ ОПЕРАЦІЇ (ембріотомії)

Плодоруйнівні операції поділяються на три групи:

– операції, які зменшують об'єм плода за рахунок зменшення об’ємних частин: краніотомія, евентерація;

– операції розчленування плода на частини і витягання плода по частинах: декапітація, спондилотомія, екзартикуляція;

– операції, які зменшують об'єм тіла за рахунок максимального збільшення рухомості між окремими частинами тіла плода: клейдотомія, пункція черепа при гідроцефалії, переломи кісток кінцівок.

Краніотомія, декапітація і клейдотомія належить до типових ембріотомій; спонділотомія та евісцерація або евентерація – до атипових ембріотомій.

КРАНІОТОМІЯ.

Краніотомія – це операція, при якій зменшується об’єм черепа плода.

В поняття краніотомії входять такі послідові втручання:

– перфорація голівки (perforatio capitis);

– ексцеребрація голівки (excerebratio capitis) – руйнування мозку і видалення;

– краніоклазія (cranioclazia) - стиснення перфорованої голівки з наступним виведенням родовими шляхами.

Показання: всі випадки загибелі плода, очікуваною масою понад 2500,0, з метою уникнення травм пологового канала.

Умови для краніотомії:

– відсутність абсолютно вузького таза (с. vега > 6 см);

– розкриття шийки матки при перфорації та ексцеребрації голівки повинна бути > 6 см, а при краніоклазії - повне;

– голівка плода повинна бути фіксована помічником при всіх трьох моментах операції краніотомії;

– краніотомію проводять під наркозом, це забезпечує знеболюючий ефект, захищає психіку роділлі, полегшує фіксацію голівки плода помічником через черевні покрови;

– операція повинна виконуватись під контролем зору, навіть в тих випадках, коли голівка плода щільно фіксована в порожнині таза при повному відкритті шийки матки.

Для виконання операції краніотомії необхідні наступні спеціальні інструменти:

– перфоратор (прободник) Феноменова, або перфоратор Бло, або ножиціподібний перфоратор Смеллі;

– ложка-катетер (ексцеребратор Агафонова), або велика тупа ложка, або тупа кюретка;

– краніокласт Брауна;

– вагінальні дзеркала та підйомники;

– двозубці чи кульові щипці;

– скальпель;

– ножиці Феноменова або Зібольда.

Перфорація голівки.

Техніка.

З допомогою широких плоских вагінальних дзеркал відкривають доступ до шийки матки та нижнього полюсу голівки плода. При нестійкому положенні голівки плода помічник виконує фіксацію голівки. Щоб гарантувати кращу фіксацію, на шкіряні покрови голівки (бажано в центрі) накладають дві пари потужних щипців двозубців (можуть бути кульові щипці), після чого скальпелем (ножицями) розтинають шкіру до кісток протягом 2-3 см, бажано перпендикулярно до сагітального шва. Потім, пальцем через отвір відшаровують покрови від кісток. Перфоратор по відношенню до оголеної кістки підводять перпендикулярно (вертикально), але не косо; так як в протилежному випадку може бути зісковзування та травма родових шляхів. Перфоратором Бло легко перфорують шви та тім'ячко та значно трудніше кістки черепа. Просвердлювання кісток виробляють помалу, поки широка частина спинки перфоратора не порівняється з перфораційним отвором. Після цього рукоятки перфоратора зближують, в даному разі пластинки списоподібного кінця інструмента розширюють і в краях отвору утворюють додаткові насічки.

Тільки після цього в перфораційний отвір вводять списоподібний кінець перфоратора з розсунутими пластинками і енергійно повертають то в одну, то в другу сторони (приблизно на 90°), домагаючись розширення перфораційного отвору в черепі до 3-4см в діаметрі.

Перфоратор Н.Н. Феноменова нагадує бурав. На одному кінці інструмента рукоятка має перекладину, а на іншому буравоподібний конусоподібний наконечник. Перфоратор Н.Н. Феноменова має запобіжник у вигляді гільзи, яка надягається на перфоратор.

Краї перфораційного отвору, одержувані при перфорації перфоратором Бло бувають гострими і можуть нанести травму родовим шляхам. Краї вільного отвору, при перфорації перфоратором Феноменова мають рівну поверхню і безпечні.

Вибір місця на голівці плода, яке підлягає перфорації, залежить від умов та характеру передлеглої частини (обирають ділянку голівки, яка розташовується по провідній осі таза). При синклітичному вставленні голівки, при потиличному передлежанні доступний перфорації сагітальний шов чи мале тім'ячко. При асинклітичному вставленні утворюють отвір через кістку. При передньоголовному передлежанні місцем перфорації є велике тім'ячко; при лобному передлежанні – лобна кістка або лобний шов; при лицьовому передлежанні – очний отвір або тверде піднебіння.

Ексцеребрація.

В перфораційний отвір вводять велику тупу ложку (ложка Феноменова) або велику кюретку, якою руйнують та видаляють мозок.

Краніоклазія.

Краніоклазія – це операція, при якій зменшену перфоровану голівку плода витягують за допомогою краніокласта.

Після краніотомії і ексцеребрації можливо дати вигнанню плода природну течію, особливо якщо перфорація і ексцеребрація проходили при відсутності повного розкриття шийки матки. Якщо є показання до негайного закінчення пологів, то після дачі наркозу виконують краніоклазію. Для цього використовують краніокласт Брауна.

Краніокласт сконструйований на зразок щипців і складається з двох перехресних гілок: одна – зовнішня, а друга – внутрішня. Подібно акушерським щипцям, краніокласт складається з гілок, замка, рукоятки з прилаштованим гвинто-гаєчним пристроєм. Ложки краніокласта мають тазову кривизну. Внутрішня ложка – масивна, з поперечними борозенками. Зовнішня ложка – вікончаста, вона ширша за внутрішню ложку.

В перфораційний отвір під контролем пальців лівої руки першою завжди вводять внутрішню ложку. Якщо голівка була перфорована в зоні тім'ячка, то ложку вводять під контролем зору як можливо глибше, до основи черепа. Після цього рукоятку введеної ложки передають помічнику. Зовнішню ложку вводять також під контролем лівої руки (щоб не травмувати стінки піхви) і накладають на зовнішню поверхню черепа з таким розрахунком, щоб вона відповідала положенню внутрішньої гілки. При накладанні зовнішньої гілки додержуються великої обережності і слідкують за її напрямом, щоб не зробити помилку і не захопити край шийки матки. Переконавшись в правильному накладанні гілок краніокласта, накладають гвинто-гаєчний набір і шляхом загвинчування його змикають. Обставини змушують накладати краніокласт на ту частину черепа, яка найбільш досягається, але якщо з'являється можливість вибору, то краще усього краніокласт накладають на лицьову або потиличну частину черепа.

До того, як розпочати тракції, акушер ще раз перевіряє правильність накладання гілок краніокласта. Вже перша, пробна тракція звичайно показує, наскільки вірно накладений краніокласт, чи має місце податливість голівки. Направлення і характер тракцій повинен бути таким, як при акушерських щипцях: при високому стоянні голівки - донизу, при голівці на тазовому дні -горизонтально; при появі підпотиличної ямки - догори. Ложки краніокласта знімають, як тільки голівку виводять із статевої щілини.

Замість краніокласта часто застосовують декілька міцних двозубих щипців, які накладають на край перфораційного отвору. Така маніпуляція більш доцільна при невеликій голівці плода.