Пієлонефрит вагітних

Пієлонефрит — неспецифічний інфекційно-запальний процес, що супроводжується патологією інтерстиціальної тканини нирок, канальцевого апарату та стінки чашково-мискової системи. У вагітних процес частіше розвивається у правій нирці. Поява або загострення пієлонефриту частіше відбувається в 22-28 тижнів вагітності, коли різко зростають рівні статевих і кортикостероїдних гормонів. Цей період є критичним для вагітних, які хворі на пієлонефрит. Збудниками пієлонефриту можуть бути патогенні, умовно-патогенні мікроорганізми: кишкова паличка, протей, клебсіела, ентерокок та ін., а також грамнегативні стрептококи груп D і B, стафілококи.

Клініка. Захворювання перебігає в гострій і хронічній формах.Гострий пієлонефрит починається з підвищення температури до 38-40°С, ознобу, головного болю, болю в кінцівках. Виражені ознаки інтоксикації, біль в попереку, що підсилюється при подиху, з іррадіацією до сечоводів, у піхвову ділянку, стегно, статеві губи. Симптом Пастернацького позитивний. Біль у попереку спочатку двобічна, потім - з одного боку, частіше праворуч. Виділяють інтерстиціальну, серозну та гнійну форми пієлонефриту. Якщо розвивається гнійний пієлонефрит можуть приєднатися симптоми бактеріально-токсичного шоку з падінням артеріального тиску, різкою блідістю, акроцианозом, сплутаністю свідомості, печінкової-нирковою недостатністю з азотемією, вираженою жовтяницею. Загострення хронічного пієлонефриту часто пов'язані з гормональними зрушеннями (пубертатний період, вагітність, пологи). Поза загостренням хворі почувають себе добре, іноді з'являються невиразні скарги на нездужання, головний біль, тупий біль у попереку.

Діагностика базується на загальноклінічних, лабораторних і УЗ дослідженнях нирок. В аналізі крові – лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом вліво, помірна гіпохромна анемія, прискорення ШОЕ. При біохімічному дослідженні крові звичайно виявляються гіпопротеїнемія та диспротеїнемія. Може мати місце короткочасне підвищення концентрації сечовини та креатиніну. В аналізі сечі - значна піурія, бактеріурія, протеїнурія (менш 1 г/л) і мікрогематурія. У цих хворих також відмічають ізостенурію та ніктурію, що вказує на порушення концентраційної здатності нирок. Ультразвукове дослідження дозволяє визначити розміри нирок, товщину кіркового шару, розмір чашечно-мискового апарату; виявити вади розвитку нирок, пухлину нирки, наявність сечокам'яної хвороби, гідронефроз. При порушеннях уродинаміки проводять хромоцистоскопію, що дозволяє встановити порушення пасажу сечі, визначити локалізацію запального процесу та джерело піурії. Для виявлення мікрофлори й визначення чутливості її до антибіотиків проводять посіви сечі.

Лікування пієлонефриту залежить від форми та стадії захворювання, виду збудника, строку вагітності. Основою лікування гострого пієлонефриту є антибіотикотерапія (ампіцилін) на тлі відновлення пасажу сечі із хворої нирки за допомогою катетеризації сечоводів. Для посилення антибактеріальної дії антибіотики протягом 2-х тижнів призначають у комбінації з 5-НОК, невіграмоном, фурагином, уросульфаном. На тлі антибактеріальної терапії широко використається інфузійна, дезінтоксикаційна, седативна, десенсибілізуюча терапія, вітаміни. Проводиться ретельне спостереження за станом плоду, обов'язкова профілактика гіпоксії і синдрому затримки розвитку. При неуспішній консервативній терапії показане оперативне лікування (нефростомія, декапсуляція нирки, нефректомія).

Ведення вагітності і пологів. Залежно від форми пієлонефриту виділяють 3 ступеня ризику, щодо виникнення ускладнень під час вагітності і пологів. 1 ступінь - жінки з гострим пієлонефритом, що виник під час вагітності. 2 ступінь - вагітні із хронічним пієлонефритом, 3 ступінь - вагітні, що страждають від пієлонефриту в поєднанні з гіпертензією, або азотемією, або вагітні з пієлонефритом єдиної нирки. При 1 та 2 ступенях ризику вагітність можна пролонгувати за умови контролю за станом сечі 2 рази на місяць (у період між 22 й 28 тижнем - щотижня) і спостереження нефрологом. При 3 ступені вагітність протипоказана через різке погіршення здоров'я під час вагітності з ризиком для життя жінки. При виникненні показань для урологічної операції спочатку проводять операцію, а потім вирішують питання про збереження вагітності.

Розродження у хворих з пієлонефритом проводиться переважно через природні пологові шляхи. У післяпологовому періоді загострення захворювання спостерігається на 4-й і 12-14 день (критичні строки). Необхідно провести обстеження, профілактику загострення пієлонефриту до виписування з пологового будинку, надалі – спостереження нефролога.

Гломерулонефрит

Клініка

У вагітних частіше виявляють хронічний гломерулонефрит, що перебігає в декількох формах: нефротичній, гіпертонічній, змішаній, латентній. Як правило, зустрічається латентна форма, що характеризується появленням набряків, незначною протеїнурією до 3 г/добу, еритроцитурією без гіпертонії (ангіпертензивна стадія), при якій плин вагітності, пологів і післяпологового періоду найбільше сприятливий.

Лікування.

Використання патогенетичної терапії із застосуванням цитостатичних засобів і імунодепресантів у вагітних не може бути застосована у зв'язку з ембріотоксичною дією препаратів. Проводять комплексну симптоматичну терапію, що включає відповідну дієту, з обережністю використовують сечогінні препарати: гипотіазид по 0,25-0,75 г/сут протягом 3-5 днів, фуросемід по 0,04-0,08 г внутрішньовенно), гіпотензивні (вазодилататори, симпатолітики, спазмолітики), десенсибілізуючи препарати, інфузії білкових препаратів, кортикостероїди за показаннями.

При призначенні дієти необхідно враховувати форму гломерулонефриту. У випадку нефротичної форми кількість білка становить 2г на 1кг маси тіла вагітної, повареної солі — до 5г, рідини — 800 мл на добу. При змішаній і гіпертонічній формах прийом повареної солі обмежують до 5г, рідини -до 1000 мл, білка до 1 г/кг у добу. При латентній формі гломерулонефриту обмежень у дієті не встановлюють. Дефіцит білка відшкодовують парентеральним введенням свіжозамороженої плазми, альбуміну та інших білкових препаратів.