Исследования у детей

Большую часть всех рентгенологических обследований новорожденных составляют исследования органов грудной клетки.

Для правильной оценки состояния органов грудной клетки рентгенографию производят в вертикальном положении или под углом 65—70° по отношению к трохоскопу. Вертикальная позиция как бы «оголяет» легочные поля за счет смещения вниз диафрагмы и «удлинения» органов средостения, что особенно отчетливо выявляется при рентгенографии во время вдоха ребенка.На рентгенограмме, произведенной на выдохе, уменьшение легочных путей может создавать мнимую картину сгущения легочного рисунка, застоя крови в сосудах малого круга кровообращения, увеличения размеров сердца и вилочковой железы. Не следует производить рентгенографию грудной клетки после кормления ребенка, так как заполненный пищей и воздухом желудок приподнимает левый купол диафрагмы, смещает средостение вправо и уменьшает объем левого легкого. Поскольку на рентгенограммах зафиксировано статичное отображение органов грудной клетки, в ряде случаев приходится прибегать к рентгеноскопии. При параличе диафрагмального нерва пораженный купол диафрагмы (чаще справа) располагается высоко, при вдохе поднимается вверх, а при выдохе — опускается (симптом «коромысел»). В то же время высокое расположение купола диафрагмы может быть связано с недоразвитием мышечного слоя, в результате чего она приподнимается, но сохраняет куполообразную форму (полная релаксация диафрагмы).

Исследование органов грудной клетки включает рентгенологическое изучение сердечно-сосудистой системы. Врожденные пороки сердца, воспалительные процессы (миокардиты, перикардиты), фиброэластоз требуют применения всех методов, в число которых входит и рентгенологический. В отличие от детей старшего возраста у новорожденных установить, какому отделу сердца или сосудов принадлежит пульсация, практически невозможно. Поэтому основная ориентация делается на рентгенографию сердечно-сосудистой тени в трех стандартных проекциях: прямой и двух косых — правой и левой. При осуществлении рентгенограмм в косых проекциях следует учесть, что степень поворота ребенка к кассете разная: в правой косой — под углом 40—45°, в левой — под углом 55—60°. Указанная точность поворота ребенка возможна при его фиксации в фиксаторы Мактаза или стационарные фиксаторы рентгеновского аппарата «Р — Д», оснащенного угломером.

У новорожденных сердце достаточно больших размеров, с маловыраженными дугами. По правому контуру сердца не всегда виден сердечнососудистый угол; по левому контуру можно определить дуги, образуемые левым желудочком и аортой с легочной артерией. Изучение контуров сердца, его размеров дает возможность выявить не только собственно пороки сердца, но и врожденный дефект сухожильного центра диафрагмы.

Внедрение в практику ангиокардиографического исследования дает возможность выявления сложных пороков сердца с нарушением гемодинамики, возникшим на ранних этапах плацентарного кровообращения (атрезия клапанных отверстий и недоразвитие того или иного отдела сердца). Такие пороки, как полная транспозиция сосудов, общий истинный артериальный ствол, двухкамерное сердце, обусловливающие острые нарушения кровообращения, показаны для ангиографического исследования.

У новорожденных нередко возникает необходимость в рентгенологическом исследовании органов брюшной полости. С первым вдохом ребенок заглатывает воздух, который заполняет весь желудочно-кишечный тракт на протяжении первых 8—12 ч жизни. Через 48 ч развивается физиологический метеоризм вследствие заполнения петель кишечника проглоченным воздухом и появления газа. Наличие или отсутствие газа в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта является объективным признаком сохранения или нарушения его проходимости. Изменение в количестве и распределении газа в петлях кишечника служит показанием к одновременной рентгенографии грудной клетки.

Основной проекцией при обзорном исследовании органов живота является вертикальная. Ребенка фиксируют в конверты-фиксаторы. В силу физических законов в этом положении возникает возможность выявления основных рентгенологических признаков непроходимости пищеварительного тракта (горизонтальных уровней), что позволяет решить вопрос о локализации участка непроходимости. При осложнении непроходимости перфорацией, перитонитом указанная проекция позволяет выявить свободный газ под куполами диафрагмы и заполнение межпетельных участков выпотом. Малое количество свободного газа в брюшной полости, выпот, спайки между петлями кишок выявляют методом латерографического исследования в положении ребенка на правом боку, а затем на спине при дорсовентральном ходе рентгеновского луча. Исследование на спине в горизонтальном положении на трохоскопе дает возможность изучить боковые отделы брюшной полости. При наличии свободной жидкости они увеличиваются в поперечнике с исчезновением линейных теней, как отображения кожи и подкожного жирового слоя.

При оценке обзорных рентгенограмм живота учитывают относительно большие размеры печени у новорожденных, недостаточное развитие мышц передней брюшной стенки, в результате чего петли кишечника могут смещаться вниз и кпереди.

При наличии объемных образований (опухоли печени, почек, кисты поджелудочной железы, брыжейки, несообщающиеся удвоения желудочно-кишечного тракта) нарушается обычное расположение желудка и кишечных петель. Смещение их в противоположную от опухоли сторону приводит к созданию «пустот», т. е. появлению участков затемнения.

Истинные опухоли в большинстве случаев дают однородную тень. Выявляемые на обзорных рентгенограммах живота обызвествления не всегда обусловлены опухолями. Они могут быть следствием внутриутробно перенесенного перитонита с последующей кальцификацией. В ряде случаев лишь по прямой рентгенограмме невозможно установить локализацию опухоли или обызвествления. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости обязательна защита гонад у мальчиков. Защита гонад у девочек необходима лишь при исследовании надчревной и пупочной областей.

В большинстве случаев обзорное исследование живота приходится дополнять контрастным исследованием органов пищеварительного тракта или мочевыделительной системы. Для контрастирования желудочно-кишечного тракта применяют водную взвесь бария сульфата из расчета 80 г сухого бария на 100 мл воды для исследования пищевода, желудка и тонкой кишки. Взвесь разводят грудным молоком, глюкозой в соотношении 1:2. Ее дают новорожденным, если они хорошо сосут из бутылочки с соской, имеющей широкое отверстие. Если сосательный рефлекс выражен недостаточно, то контрастное вещество вводят через катетер.

При рентгенологическом исследовании мочевой системы обязательна защита неизучаемых органов от воздействия лучистой энергии. Обследование уронефрологического больного включает обзорное исследование живота, экскреторную урографию и ее модификации, пневморетроперитонеум, ангиографию. Восходящая пиелография новорожденным проводится редко.

Обзорное исследование живота необходимо для первичной ориентации в расположении рентгенопозитивных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если при плановом обследовании обзорную рентгенограмму живота проводят в положении ребенка на спине, то в экстренных ситуациях, особенно после травм, ее целесообразно осуществлять в вертикальном положении, поскольку появляется возможность обнаружения в брюшной полости свободного газа и жидкости.

Экскреторная урография показана при инфекции мочевых путей, пороках развития наружных половых органов, мочевого пузыря, области заднепроходного отверстия, дефектах передней брюшной стенки, опухоли в животе, гематурии неясного происхождения, нарушениях мочеиспускания. Противопоказаниями являются печеночная недостаточность, гипоизостенурия, увеличение содержания креатинина в крови выше 0,24—0,32 ммоль/л и мочевины — выше 8,3 ммоль/л.

Специальной подготовки к исследованию не проводят, лишь пропускают кормление в 6 ч утра, питьевой режим не нарушается. Сложным является устранение физиологического метеоризма кишечника. Помимо наслоения на изображение почек, многие газовые скопления, отделенные друг от друга стенками кишок, приводят к образованию большого количества отраженных лучей, что увеличивает поглощенную дозу. Поэтому целесообразно перед исследованием покормить ребенка небольшим количеством молока, продолжив кормление в период исследования, чтобы увеличенный в размерах желудок смог оттеснить петли кишечника вниз. Смещение кишечника дает возможность более отчетливого дифференцирования как паренхимы почек, так и чашечно-лоханочных систем.

Контрастными уротропными веществами являются трехйодистые соединения: урографин, уротраст, верографин, йодамид, гипак. После введения 0,5—1 мл контрастного вещества выжидают 2—3 мин, при отсутствии реакции за 1,5—2 мин вводят оставшуюся часть дозы. Следует учитывать, что растяжение чашечно-лоханочных систем почек большим количеством выделяемой мочи является нормальным. Слабую интенсивность тени мочеточников и мочевого пузыря рассматривают как результат заполнения их малоконцентрированной мочой. Рентгенографию производят через 5, 15 и 18 мин после введения контрастного вещества, а при необходимости — через 3, 6, реже 24 ч. Так называемые отсроченные снимки показаны в случаях нарушения выделительной и концентрационной функций почек. Положение больного при рентгенографии — горизонтальное на спине. Исследование при вертикальном положении в этом возрасте неоправданно, так как недостаточно развитая жировая капсула не удерживает почки в стабильном положении.