Вопрос 21 рентгенпризнаки митрального стеноза

При сужении митрального отверстия затруднен ток крови из левого предсердия в левый желудочек. Предсердие расширяется (рис.111.71). Остающаяся в нем при каждой систоле кровь препятствует опорожнению легочных вен. Возникает венозный легочный застой. При умеренном повышении давления в малом круге происходит лишь увеличение калибра легочных вен и расширение ствола и основных ветвей легочной артерии. Однако если давление достигает 40—60 мм рт.ст., то возникает спазм легочных артериол и мелких ветвей легочной артерии. Это ведет к перегрузке правого желудочка. Он должен преодолеть два барьера: первый — на уровне стеноза митрального клапана и второй — на уровне спазмированных артериол.

При рентгенографическом исследовании в случае стеноза митрального отверстия также наблюдается митральная конфигурация сердца, но она отличается от недостаточности митрального клапана. Во-первых, талия сердца не только сглажена, но даже выбухает за счет легочного конуса, ствола легочной артерии и ушка левого предсердия. Во-вторых, четвертая дуга левого контура сердца не удлинена, так как левый желудочек не увеличен, а, наоборот, содержит меньше крови, чем в норме. Корни легких расширены за счет ветвей легочной артерии. Следствием лимфостаза и отека междольковых перегородок являются узкие тонкие полоски в нижнее наружных отделах легочных полей — так называемые линии Керли.

Рентгенологические признаки достаточно характерны: сердце митральной конфигурации с резким расширением легочной артерии и ушка левого предсердия, выраженный застой в сосудах легких смешанного характера, в тяжелых случаях - признаки гемосидероза. На рентгенограмме в правой боковой проекции видно увеличение правого желудочка с заполнением ретростернального пространства. Контрастированный пищевод в этой проекции отклоняется по дуге малого радиуса (до 6 см), что свидетельствует об увеличении левого предсердия.

Изменения рентгенографической конфигурации сердца в переднезадней проекции обусловлены, прежде всего, сглаживанием талии из-за увеличения полости левого предсердия и его ушка с расширением третьей дуги по левому контуру сердечной тени (рис. 16).

Рис. 16. Рентгенограмма сердца в переднезадней проекции больного с митральным стенозом. Митральная конфигурация сердца

Увеличение размеров сердечной тени при митральном стенозе не столь велико, как при митральной недостаточности. В большинстве случаев поперечник сердца увеличивается равномерно в обе стороны. Степень выбухания и протяженность третьей дуги соответствуют размерам ушка левого предсердия. За - падение третьей дуги отмечается у больных, перенесших закрытую митральную комиссуротомию, что соответствует маленькому, сморщенному или перевязанному, а иногда ротированному кзади ушку левого предсердия. При западении третьей дуги можно

Предполагать тромбоз ушка левого предсердия, которое обычно сморщивается [7,11]. Часто при увеличении левого предсердия выявляется добавочная дуга на фоне верхней половины сердечной тени близ правого контура или она непосредственно участвует в образовании правого контура. Добавочная дуга обрисовывает нижний правый контур левого предсердия, что на фоне тени сердца выглядит как тень двойной интенсивности из-за значительного увеличения переднезаднего размера левого предсердия. Особенностью сердечной тени у больных митраль­ным стенозом в переднезадней проекции является хорошая дифференциация дуг левого контура из-за подчеркнутой выпуклости ушка левого предсердия и легочной артерии.

Вследствие увеличения третьей дуги размеры дуги левого желудочка могут быть относительно уменьшены. Иногда верхушка сердца слегка приподнимается над диафрагмой из-за оттеснения ее влево и вверх правым желудочком, размеры которого при высокой степени легочной гипертензии преобладают над размерами левого желудочка.

Правая (первая) косая проекция

В правой передней косой проекции определяются ранние и самые выразительные признаки увеличения левого предсердия. При этом тень сердца проступает в ретрокардиальное пространство, частично или полностью занимая его, или даже накладываясь на тень позвоночника.

По мере увеличения левого предсердия пищевод, тесно прилегающий к его задней стенке, отклоняется кзади и вправо. Степень уменьшения ретрокардиаль - ного пространства, протяженность дуги и ее радиус воспроизводят форму левого предсердия и позволяют судить о степени его увеличения. При чистом или преобладающем митральном стенозе отклонение пищевода происходит по дуге малого радиуса (рис. 17).

Рис. 17. Рентгенологические признаки дилатации левого предсердия в правой косой проекции с контрастированным пищеводом: а, б, в - I, II и III степени увеличения левого предсердия.

В норме ретрокардиальное пространство на уровне левого предсердия составляет не менее 3 см. При первой степени увеличения левого предсердия ретрокардиальное пространство сужено до половины. При второй степени контрастированный пищевод располагается уже в задней половине ретрокарди - ального пространства. При третьей степени тень сердца и контрастированный пищевод накладываются на тень позвоночника.

Заметно все большее отклонение контрасти - рованного пищевода кзади и сужение ретрокардиального пространства

При исследовании в правой передней косой проекции выявляется расширение сопиБ риЬпопаИБ. При выраженной легочной гипертензии оно достигает значительной степени. Одновременное расширение левого предсердия (кзади) и сопи5 ри1топаНв обусловливают «булавовидную» форму сердца с утолщением в верхнем отделе.

Левая (вторая) косая проекция

В левой передней косой проекции лучше выявляется увеличение левого предсердия (кзади и вверх) и путей притока правого желудочка. К признакам увеличения левого предсердия относятся уменьшение размеров «светлого треугольника» между левым главным бронхом, задним контуром левого предсердия и передним контуром позвоночника, его полное исчезновение и наложение тени левого предсердия на тень позвоночника. Ясные очертания заднего контура сердца можно получить, используя большой (около 70°) угол поворота. Иногда при этом удается уловить небольшое углубление - инцизуру - на границе между левыми предсердием и желудочком, которая при митральном стенозе значительно смещается книзу из-за увеличения левого предсердия. По той же причине контур левого предсердия часто резко выступает кзади по сравнению с контуром левого желудочка.

Нередко в левой передней косой проекции имеются рентгенологические признаки увеличения левого желудочка. Эти признаки являются мнимыми и обусловлены смещением левого желудочка кзади, влево и книзу увеличенными правым желудочком и левым предсердием.

Однако при сочетании митрального стеноза и недостаточности такая картина соответствует истинному увеличению левого желудочка. В левой передней косой проекции отмечаются при­знаки увеличения правых полостей сердца: более выраженное, чем в норме, проступание контуров

правых отделов сердца кпереди и увеличение образованной ими дуги в вертикальном направлении.

Кальциноз митрального клапана

Обызвествление клапанов сердца является довольно частым исходом ревматического вальвулита. Обызвествления митрального клапана лучше всего определяются при флюороскопии в правой передней косой проекции (рис. 18).

Рис. 18. Обызвествления митрального клапана при митральном стенозе

При этом атриовентрикулярная перегородка располагается перпендикулярно плоскости проекции, что позволяет получить профильное изображение обызвествленного клапана. Кальцина - ты имеют вид полосы длиной до 4 см, состоящей из множественных мелких теней, либо двух крупных узлов, расположенных на концах этой полосы или в виде солитарных узлов. Края полосы соответствуют ко - миссурам клапана: верхний - переднелатеральной комиссуре, нижний - заднемедиальной комиссуре. Большая длина полосы в проекции митрального клапана говорит о распространении обызвествления на фиброзное кольцо [7,11,12]. В левой передней косой проекции кальцинированный митральный клапан имеет вид полукольца или даже полного кольца, проецируясь в области задней трети сердечной тени ближе к позвоночнику. Обызвествление митрального клапана не всегда является исходом только ревматического поражения. Оно может быть и атеросклеротической природы у людей пожилого возраста. Кальциноз митрального клапана встречается при длительно существующем Пороке, но может быть обнаружен даже у подростка. У женщин обызвествление клапанов встречается вдвое реже, чем у мужчин.

При выявлении внутрисердечных кальцинатов следует помнить о возможности обызвествления стенки левого предсердия, которое представляет собой редкое осложнение ревматического поражения сердца с длительным и тяжелым течением. Эти обызвествления выглядят как обширная пятнистая или кольцевидная тень, охватывающая полость левого предсердия в виде скорлупы (рис. 19).

Рис. 19. Обызвествление стенки левого предсердия