Диагностика на поздней стадии

При наличии положительного результата серология показывает только факт имевшего место заражения и не может непосредственно показать, присутствуют ли спирохеты в настоящий момент. Поскольку Bb-серологические тесты часто дают противоречивые результаты, проводите исследования в хорошо известных лабораториях. Предложение парного тестирования, использующего ELISA в качестве скрининга, и затем, в случае положительного результата, вестерн-блота, при данном заболевании является нелогичным. ELISA недостаточно чувствителен, чтобы служить адекватным скрининг-тестом, и существует много больных болезнью Лайма, которые имеют отрицательный ELISA, но при этом полностью диагностический вестерн-блот. Поэтому я против использования ELISA. Назначайте IgM- и IgG-вестерн-блот, но имейте в виду, что на поздней стадии могут быть повторяющиеся увеличения IgM, и, следовательно, положительный IgM не может помочь отличить раннюю стадию от поздней, но подтверждает активную инфекцию. Когда поздние стадии ЛБ являются серонегативными, после успешного окончания лечения в 36% случаев появляется серопозитивность. При хроническом лайм-боррелиозе определение CD-57 и полезно, и важно (см. ниже).

Вестерн-блот трактуется в зависимости от того, какие полоски реактивны. 41KD-полоски появляются раньше всех, но могут перекрестно реагировать с другими спирохетами. 18KD-, 23-25KD- (Osp C), 31KD- (Osp A), 34KD- (Osp B), 37KD-, 39KD-, 83KD- и 93KD-полоски реагируют на специфические виды, но появляются позднее или могут вообще не появиться. Следует проанализировать хотя бы 41KD и одну из специфических полосок. 55KD, 60KD и 73KD неспецифичны и недиагностичны.

PCR-тесты сейчас доступны, и, хотя они очень специфичны, их чувствительность невысока, возможно, менее 30%. Это объясняется тем, что Bb глубоко проникает в ткань и только кратковременно находится в жидкостях тела.

Следовательно, как и в случае обычных гемокультур, нужно провести тестирование на разные виды организмов для лучшего результата; негативный результат не исключает инфекции, но позитивный имеет важное значение. Можно проверить цельную кровь, лейкоцитную пленку, сыворотку крови, мочу, спинальную и другие жидкости тела и биопсию тканей. Можно провести несколько PCR-тестов крови, или можно провести PCR-тестирование крови, сыворотки крови и мочи одновременно при наличии активных симптомов. В течение как минимум шести недель до проведения тестирования нельзя принимать антибиотики для получения наиболее полной картины.

Захват антигенов становится все более широко доступен и может проводиться для мочи, CSF и синовиальной жидкости. Чувствительность все еще невелика (около 30%), но специфичность высока (более 90%).

Спинальная пункция обычно не рекомендуется, так как негативный результат не исключает болезни Лайма. Антитела к Bb по большей части обнаруживаются при лайм-менингите, и редко встречаются при неменингитной инфекции ЦНС, включая сильную энцефалопатию. Даже при менингите антитела обнаруживаются в ЦСЖ у менее, чем 13% пациентов на поздней стадии! Поэтому спинальная пункция берется только у пациентов с отчетливыми неврологическими проявлениями, чей диагноз под сомнением, если они серонегативны или еще имеют выраженные симптомы после завершения лечения. Когда пункция берется, целью является исключение других факторов и определение наличия антигенов Bb (и бартонелл) или ядерных кислот. Особенно важно проверить на повышенный протеин и лейкоциты, что будет указывать на необходимость более интенсивной терапии, так же, как open pressure (?), которое может быть повышено и усиливать головную боль, особенно у детей.

Я настоятельно рекомендую вам выполнить биопсию всех необъяснимых кожных поражений и высыпаний, а также PCR и тщательное гистологическое исследование. Патологу следует провести поиск спирохет.

Исследование CD-57

Наша способность подсчитывать CD-57 говорит о прорыве в диагностике и лечении ЛБ. Известно, что хроническая ЛБ-инфекция подавляет иммунную систему и может привести к уменьшению CD-57-подмножества натуральных киллеров. Как и при ВИЧ, при котором обычно наблюдается анормально низкий уровень Т-клеток, используемый в качестве маркера активности инфекции, при ЛБ мы можем использовать степень уменьшения количества CD-57, чтобы определить, насколько активной является инфекция и насколько вероятен рецидив после окончания лечения. Этот тест даже может быть использован в качестве простого и недорогого скрининг-теста, потому что на настоящий момент мы уверены, что только боррелиоз уменьшает количество CD-57. Следовательно, больной с высоким уровнем CD-57, возможно, болен чем-то другим, например, ко-инфекцией.

Когда это исследование выполняется LabCorp (предпочтительная лаборатория, поскольку опубликованные исследования базируются на их результатах), мы хотели бы, чтобы наши лайм-пациенты имели уровень выше 60; нормальный уровень выше 200. Обычно этот уровень колеблется, но не увеличивается прогрессивно в ходе лечения. Наоборот, он остается низким, пока наблюдается ЛБ-инфекция, а затем увеличивается скачкообразно. Если количество CD-57 не находится в границах нормы по завершении курса антибиотиков, следует почти наверняка ожидать рецидива.

ПЕРЕЧЕНЬ ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫХ СИМПТОМОВ

Данный перечень приводится не как диагностическая схема, но может служить опорным конспектом на приеме у врача. Обратите внимание, как организованы данные – симптомы, относящиеся к системам органов и специфическим коинфекциям сгруппированы, чтобы прояснить диагнозы и лучше показать мультисистемные нарушения.

Имело ли место что-нибудь из нижеперечисленного? (ОБВЕДИТЕ "ДА" ИЛИ "НЕТ")

Укус клеща Да Нет

МЭ (изолированное пятно) Да Нет

Обширные пятнистые высыпания Да Нет

Линейные красные полоски Да Нет

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

В помощь клиницисту был разработан полезный набор диагностических критериев c использованием опыта большого количества практикующих врачей. Результирующий документ, дорабатываемый в течение лет, показал себя чрезвычайно полезным не только врачам, но и для прояснения диагноза страховым компаниям, оплачивающим лечение, и комитетам по надзору.

Важно отметить, что опубликованные CDC (Центром контроля заболеваний) критерии подходят только для наблюдения, но никак не для диагностики. Их не следует использовать для диагностики болезни Лайма или в качестве руководства по проверке диагноза страховыми компаниями, или определения права на получение страховой компенсации.

Диагностические критерии для Лайм-боррелиоза

Диагноз

При использовании этих критериев я предлагаю выставлять диагноз следующим образом: "Лайм-боррелиоз высоко вероятен / вероятен / маловероятен на основании следующих критериев:", а затем перечислять критерии.

РУКОВОДСТВО К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА

Лайм-боррелиоз

Общие сведения

После укуса клеща Bb быстро рассеиваются в крови, и, к примеру, могут быть обнаружены в центральной нервной системе уже через двенадцать часов после попадания в кровь. Поэтому даже на ранней стадии инфекция требует антибиотикотерапии с полной дозировкой и способностью препарата проникать во все ткани в концентрациях, бактерицидных для организма.

Установлено, что чем больше времени проходит с начала заболевания ЛБ до начала целенаправленного лечения, тем больше должна быть длительность и интенсивность лечения.

Появилось больше свидетельств тяжелого разрушительного эффекта одновременного приема иммуноподавляющих медикаментов, в том числе и стероидов, при активной Bb-инфекции. Категорически противопоказано применение стероидов или других иммунодепрессантов пациентами, даже в отдаленном прошлом перенесшими болезнь Лайма, иначе можно нанести серьезный, трудноисправимый вред, особенно при длительном применении. Если иммуноподавляющая терапия абсолютно необходима, следует начать лечение антибиотиками как минимум за 48 часов до ее начала.

Date: 2016-05-18; view: 412; Нарушение авторских прав