Фамилия, имя, отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая)
| Иванов Иван Иванович
|
Дата и место рождения
| 01.01.1995
|
Гражданство (подданство)
| Резидент/нерезидент (подчеркнуть резидент)
|
Адрес места регистрации/прописка
| РТ, г.Зеленодольск, ул.Ленина, д.1
|
Адрес места проживания
| РТ, г.Казань, ул.Пушкина, д.32 А
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность: наименование, серия и номер, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
| Паспорт гражданина РФ, выдан,160-, дата выдачи / / г. (паспортные данные)
|
Данные миграционной карты иностранного гражданина или лица без гражданства: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания.
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: наименование (виза, вид на жительство, разрешение на временное проживание, иной документ), серия (если имеется), номер, дата начала срока действия права пребывания (проживания) и дата окончания срока действия права пребывания (проживания).
| Для нерезидента
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (если имеется)
|
|
Имеете ли Вы намерение (цель) поддерживать с Банком долгосрочные отношения или заинтересованы в совершении разовых операций и сделок?*
| · долгосрочные отношения
|
|
· разовые операции
|
|
Определите цели и характер предполагаемых деловых отношений с Банком*
| · расчетно-кассовое обслуживание
|
|
· валютно-обменные операции
|
|
· вклады (депозиты)
|
|
· переводы по Платежным системам
|
|
· кредитование
|
|
· операции с ценными бумагами
|
|
· банковские карты
|
|
Цели финансово-хозяйственной деятельности*
| · осуществление финансовых сделок (кредиты, инвестиции, вклады (депозиты)
|
|
· оплата расходов, связанных с оплатой товаров/услуг, налогов и др. расходов хозяйственного характера
|
|
· получение заработной платы, пенсий, пособий, компенсаций, алиментов)
|
|
· иное (указать) ____________________________________________________
|
|
Ваше финансовое положение*
| · Хорошее
|
|
· Среднее
|
|
· Плохое
|
|
Источник происхождения денежных средств и (или) иного имущества*
| · Доход по месту работы
|
|
· Пенсия и иные социальные выплаты (пособия, компенсации, алименты и т.п.)
|
|
· Денежные средства от продажи имущества (недвижимость, АТС и т.п.)
|
|
· Денежные средства, полученные в качестве наследства по завещанию, дарению
|
|
· Доход от вкладов (депозитов)
|
|
· Иные доходы ___________________________________________________
|
|
· Нет данных
|
|
Деловая репутация *
(заполняется по результатам проверки клиента физического лица в Перечне экстремистов и террористов, в других «черных» списках, компрометирующих физическое лицо, н-р в списках Резолюции СБ ООН)
| · Положительная
|
|
· Отрицательная
|
|
Относитесь ли Вы к иностранному публичному должностному лицу?*
| ДА
|
|
НЕТ
|
|
Являетесь ли Вы супругом (супругой), близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородными и неполнородными (имеющими общих отца или мать) братьями и сестрами, усыновителем и усыновленным) иностранного публичного должностного лица?*
| ДА
|
|
НЕТ
|
|
Действуете ли Вы от имени иностранного публичного должностного лица или от имени вышеуказанных родственников? *
| ДА
|
|
НЕТ
|
|
Относитесь ли Вы к должностным лицам публичных международных организаций, а также лицам, замещающих (занимающих) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации?*
| ДА
|
|
НЕТ
|
|
Просим указать:
занимаемую должность
наименование работодателя
адрес работодателя
(указывается, в случае если клиент является ПДЛ)
|
|
|
|
|
Имеется ли у вас бенефициарный владелец, который имеет возможность контролировать ваши действия? *
| ДА
|
|
НЕТ
|
|
Имеете ли Вы статус индивидуального предпринимателя?*
| ДА
|
|
НЕТ
|
|
Являетесь ли Вы лицом, занимающимся частной практикой в установленном законодательством РФ порядке? *
| ДА
|
|
НЕТ
|
|