Эндогенные инфекции (бактериальный вагиноз, генитальный кандидоз)

О.Л. Антонова, Д.А. Бессонов

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) — ранее известный как неспеци­фический вагинит или коринебактерильный вагинит, гарднерел-лезный или анаэробный вагинит — часто встречающееся состояние у женщин репродуктивного возраста, которое не является заболе­ванием, передающимся половым путем, но может быть связано с сексуальной активностью.

По данным различных авторов, БВ выявляют у 10-35% жен­щин.

Бактериальный вагиноз — это дисбактериоз вагинальной экоси­стемы, при котором лактобациллярная флора замещается анаэроб­ными микробами.

Бактериальный вагиноз может приводить к воспалительным процессам органов малого таза, а также ассоциируется с увеличе­нием частоты передачи ВИЧ-инфекции.

--------------------------------------- Глава 13 --------------------------------------------- —

У беременных женщин бактериальный вагиноз может быть причиной хориоамнионита, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, послеродового эндометрита.

Этиология

До настоящего времени в значительной мере изучен и обозначен спектр так называемых БВ-ассоциированных микроорганизмов. К ним относят: Gardnerella vaginalis, Prevotella bivial disiens, Bacteroides urealyticus, Prevotella corporis, Bacteroidiss levii, Fuso-bacterium nucleatum, представители рода Mobilincus, Peptostrepto-coccus, Ureaplasma ureallyticum, Mycoplasma hominis.

При БВ состав бактериального микробиоценоза увеличивается на несколько порядков, достигая 10¹⁰-10¹¹ КОЕ/мл (массивное ко­личество), при этом количество лактобактерий резко снижается (менее 30% от общего числа). При этом доминируют условно-пато­генные микроорганизмы, и в большей степени — облигатно-ана-эробные виды.

Бактериальный вагиноз описан впервые в 1895 г. Doderlein и Krorig. Эти исследователи определили, что в развитии этого забо­левания огромную роль играет анаэробная флора. В ранних иссле­дованиях отмечалось, что грамположительные микроорганизмы доминируют среди нормальной вагинальной флоры. Позднее они стали известны как лактобациллы, которые исчезают и замещаются маленькими коккобациллами в случаях, когда женщина отмечает патологические изменения влагалищных выделений. В 1913 г. Куртис идентифицировал подвижные анаэробные бактерии, спо­собствующие появлению таких выделений. К сожалению, работы этих исследователей не были восприняты. Состояния с патологиче­скими влагалищными выделениями долгое время связывали с наличием трихомониаза, гонореи, неспецифического кольпита. Такая установка существовала до 1955 г., когда Gardner и Dukes установили, что причиной таких выделений можно считать сами бактерии влагалища. Это состояние стали описывать как вагинит, обусловленный Haemophilus vaginalis. Было обнаружено, что мик­роорганизм, названный Haemophilus vaginalis, не требует гемина или коэнзимов, необходимых для жизнедеятельности представи­теля рода Haemophilus. В 1963 г. микроорганизмы Haemophilus vaginalis были переименованы на Corynebacterium vaginalis. Даль­нейшие изучения показали недостаток арабинозы в клеточной стен­ке микроорганизмов, классифицирующий род Corynebacterium. В

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

1980 г. Greenwood и Pickett выделили новый род Gardnerella и G. vaginalis как единственный типовой представитель этого рода.

Совсем недавно установлено, что обнаружение этого микроорга­низма еще не характеризует состояние болезни. У пациенток с бак­териальным вагинозом отмечается массивный рост анаэробной флоры, которая занимает доминирующее положение в экосистеме влагалища. Название синдрома изменилось на «анаэробный вагинит».

Чаще всего с БВ ассоциируют с Gardnerella vaginalis и Mobilincus.

Gardnerella vaginalis (ранее назывались Haemophilus vaginalis, затем Corynebacterium vaginalis), как наиболее частый этиологиче­ский агент бактериального вагиноза у женщин, — это полиморфная грамотрицательная, неподвижная коккобациллярная бактерия. Является факультативным анаэробом, ферментируется до уксус­ной кислоты, как конечного продукта, и не продуцирует цитохро-моксидазу или каталазу. G. vaginalis не имеет капсулы, поэтому легко инактивируется при неблагоприятных воздействиях, обла­дает слабой иммуногенностью, не опсонируется антителами, не поддается фагоцитозу, не может ассоциироваться с макрофагами; не вызывает острой воспалительной реакции. G. vaginalis является представителем нормальной микрофлоры, и макроорганизм с ней не борется как с чужеродным инфекционным агентом. Однако при усиленной пролиферации G. vaginalis, на фоне снижения числа лактобактерий, она приобретает патогенные свойства.

Mobiluncus, выявленные в 1984 г. и описанные Куртисом, опре­деляются у половины пациенток с БВ. Представители рода Mobilin­cus — неспорообразующие, подвижные, облигатно-анаэробные бактерии, грамнегативны, хотя строение стенки клеток, как и у гарднерелл, напоминает таковую у грамположительных бактерий, оксидаз- и каталазнегативны. Mobilincus mulieris длиннее (3-7 нм), чем Mobilincus curtisii (1,5 нм). Mobilincus curtisii устойчивы in vitro к нитроимидазольным агентам, тогда как Mobilincus mulieris чувствителен к ним, расщепляются аминопептидазами и декарбок­силазами и могут продуцировать триметиленамин при недостаточ­ном содержании ферментов влагалища, обусловливающих симпто­мы этого состояния.

Mycoplasma hominis — присутствует у 24-75% женщин с БВ и у 13-22% без него.

Анаэробные бактерии — Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevo-tellabivial, Prevotella corporis, Fusobacterium, Porphyromonas spp.

--------------------------------------- Глава 13 ------------------------------------------------

Патогенез

Существующие теории описывают бактериальный вагиноз не как инфекционное состояние, а изменение симбиотических взаи­моотношений бактериальной флоры, включающей усиленный рост анаэробов. Термин «вагиноз» обозначает, что нет воспалительной реакции и количество лейкоцитов при этом во влагалище не уве­личивается.

В норме экосистема влагалища достаточно сложна и легко изме­няема. Многие факторы, в том числе и гормональные изменения в течение нормального менструального цикла, могут приводить к на­рушениям взаимоотношений экосистемы влагалищного сообщества.

Факторы риска развития БВ:

— большое количество половых партнеров;

— ВМС.

БВ характеризуется замещением нормальной доминирующей пероксидобразующей лактофлоры анаэробной. При этом снижает­ся количество перекиси водорода, действующей токсично в отно­шении Gardnerella, Mycoplasma и анаэробов. Влагалищный редокс-потенциал увеличивается от 100 до 200 ммоль, благодаря чему обеспечивается отличная среда для выживания анаэробов. При этом наблюдается пролиферация представителей рода Porphy-romonas, Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Micoplasma и Mobilun-cus, которые продуцируют катаболические ферменты и более специфические аминопептидазы, расщепляющие протеин и декар-боксилазные энзимы до аминов. Такой амин, как триметиламин, образующийся при декарбоксилировании, может первично отве­чать за появление характерного «рыбьего» запаха, рН влагалища возрастает выше 4,5 за счет алкализации аминов.

Главный клинический симптом БВ — обильные, гомогенные, иногда пенистые выделения; объясняются продукцией фермента сиалидазы (вырабатываемым G. Vaginalis) или близкими к анало­гичному ферменту некоторых патогенных бактерий. Пенистость обусловлена С0₂, образующимся при ферментации гиппурата глю­козы в уксусную кислоту. Реакция экзотермична, поэтому у боль­ных иногда отмечаются зуд и жжение влагалища.

Клиника

Основной симптом БВ — обильные выделения с неприятным за­пахом, увеличивающиеся после половых сношений или при менст-

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

руации. Около 50% женщин жалуются на зуд и жжение, а также неприятные ощущуения при половом акте. Однако более половины женщин с бактериальным вагинозом не имеют субъективных жа­лоб, поэтому для выявления БВ должны применяться объективные методы диагностики.

Диагностика

Лучшими критериями для постановки диагноза бактериально­го вагиноза, по данным CDC (Американский центр контроля по за­болеваемости), является наличие 3-х из 4-х критериев Амсела:

• Обильные гомогенные выделения;

• рН влагалища > 4,4;

• «рыбий» запах при добавлении 10% -ного раствора КОН к вла­галищным выделениям;

• обнаружение «ключевых» клеток во влагалищных мазках.
Влагалищные выделения — наличие обильных, гомогенных, име­
ющих запах рыбы выделений, прилипающих к стенке влагалища.

При бактериальном вагинозе рН влагалищной среды смещается в сторону щелочной реакции (рН > 4,5).

Аминовый тест. При добавлении одной или двух капель 10%-ного раствора КОН к влагалищным выделениям возникает «рыбий» запах (аминовый запах).

Микроскопическое исследование направлено на выявление «ключевых» клеток как отличительного признака БВ. «Ключевые клетки» — это слущенные клетки вагинального эпителия, покры­тые бактериями. Эта единственная характеристика может опреде­лять бактериальный вагиноз в 95% случаев.

Окрашивание мазков по Граму является объективным, проверен­ным методом с чувствительностью 62-100% и информативностью 76-100%. Этот метод позволяет дать оценку состояния микробио­ценоза влагалища: количественно оценить общую микробную обсе-мененность вагинального биотопа, обозначить преимущество или отсутствие тех или иных бактериальных видов, установить нали­чие воспалительной реакции (количество лейкоцитов, фагоцитоз и его завершенность) и оценить состояние эпителиальных клеток, обозначить присутствие «ключевых» клеток.

В последнее время в российской и отечественной литературе указывается на использование для диагностики БВ таких методов как ПЦР, метод флюоресцирующих антител для определения ваги-нит-ассоциированных бактерий, газожидкостная хромотография для определения уровня янтарной кислоты, хромотография ами-

Глава 13 ------------------------------------------

нов. Однако эти методы диагностики являются трудоемкими и дорогостоящими, поэтому не могут быть широко использованы в повседневной практике.