Местные различия злокачественной и доброкачественной опухоли

Общие принципы диагностики злокачественных новообразований

—ранняя диагностика;

—онкологическая настороженность;

—гипердиагностика.

Ранняя диагностика

В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. В свя­зи с этим выделяются следующие ее виды:

—ранняя;

—своевременная;

—поздняя.

О ранней диагностике говорят в тех случаях, когда диагноз злокаче­ственного новообразования установлен на стадии рак in situ или на I кли­нической стадии заболевания.

При этом подразумевается, что адекватное лечение должно привести к выздоровлению пациента.

Своевременным является диагноз, поставленный на II и в некоторых случаях на III стадии процесса. При этом предпринятое лечение позволяет полностью излечить пациента от онкологического заболевания, но добиться этого удается только у части больных, тогда как другие в ближайшие меся­цы или годы погибнут от прогрессирования процесса.

Поздняя диагностика (установление диагноза на III—IV стадии онко­логического заболевания) свидетельствует о принципиальной невозмож­ности излечения пациента и по существу предопределяет его дальнейшую судьбу.

Онкологическая настороженность.

При обследовании любого пациента и выяснении любых клинических симптомов врач любой специальности должен задавать себе вопрос: не могут ли эти симптомы быть проявлением злокачественной опухоли? Задав этот вопрос, врач должен предпринять все усилия для того, чтобы либо подтвердить, либо исключить возникшие подозрения.

Принцип гипердиагностики

При диагностике злокачественных новообразований во всех сомнитель­ных случаях принято выставлять более грозный диагноз и предпринимать более радикальные способы лечения. Такой подход получил название ги­пердиагностики. Так, например, если при обследовании выявлен большой язвенный дефект в слизистой оболочке желудка и применение всех доступ­ных методов исследования не позволяет ответить на вопрос, хроническая ли это язва или язвенная форма рака, — считают, что у пациента рак, и лечат его как онкологического больного.

Предраковые заболевания

Для ранней диагностики злокачественных заболеваний необходимо про­водить профилактическое обследование, так как постановка диагноза рака in situ, например, на основании клинических симптомов крайне затрудни­тельна. Да и на более поздних стадиях атипичная картина течения заболе­вания может препятствовать его своевременному обнаружению.

Профилактическому обследованию подлежат люди из двух групп риска:

—лица, по роду деятельности связанные с воздействием канцерогенных факторов (работа с асбестом, ионизирующим излучением и т. д.);

—лица с так называемыми предраковыми заболеваниями, которые требуют особого внимания.

Предраковыми называют хронические заболевания, на фоне которых резко возрастает частота развития злокачественных опухолей.

Так, для мо­лочной железы предраковым заболеванием является дисгормональная мас­топатия, для желудка — хроническая язва, полипы, хронический атрофический гастрит; для матки — эрозия и лейкоплакия шейки матки и т.д.

Пациенты с предраковыми заболеваниями подлежат диспансерному на­блюдению с ежегодным осмотром онкологом и проведением специальных исследований (маммография, фиброгастродуоденоскопия).

Специальные методы диагностики

В диагностике злокачественных новообразований наряду с общеприня­тыми методами (эндоскопия, рентгенография, ульразвуковое исследова­ние) особое, иногда решающее значение имеют различные виды биопсии с последующим гистологическим и цитологическим исследованием.

При этом обнаружение в препарате злокачественных клеток достоверно подтверждает диагноз, в то время как отрицательный ответ не позволяет его снять — в таких случаях ориентируются на клинические данные и резуль­таты других методов исследования.

Опухолевые маркеры

В настоящее время специфических для онкологических процессов изменений клинических и биохимических параметров крови не существует. Однако в последнее время в диагностике злокачественных опу­холей все большее значение приобретают опухолевые маркеры (ОМ).

ОМ в большинстве случаев представляют собой сложные белки с углеводным либо липидным компонентом, синтезирующиеся в опухолевых клетках в больших концентрациях. Эти белки могут оставаться связанными с клеточ­ными структурами и тогда они обнаруживаются при иммуногистологичес-ких исследованиях. Большая группа ОМ секретируется опухолевыми клет­ками и накапливается в биологических жидкостях онкологических больных. В этом случае их можно использовать для серологической диагностики.

Наиболее распространенными в клинической практике являются следующие опухолевые маркеры: α-фетопротеин (для рака печени), карциноэмбриональный антиген (для аденокарциномы же­лудка, толстой кишки и др.), простат-специфический антиген (для рака предстательной железы) и др.

Общие принципы лечения

Лечебная тактика по отношению к доброкачественным и злокачествен­ным опухолям различается, что прежде всего определяется инфильтрирую­щим ростом, склонностью к рецидивированию и метастазированию после­дних.

Лечение доброкачественных опухолей

Основным и, в подавляющем большинстве случаев, единственным спосо­бом лечения доброкачественных новообразований является хирургический. Лишь в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию.

Показания к операции

При доброкачественных образованиях операция необходима при нали­чии определенных показаний.

Постоянная травматизация опухоли. Например, опухоль волосистой части головы, повреждаемая при расчесывании; образование на шее в обла­сти ворота; опухоль при локализации в области пояса, особенно у мужчин (трение брючным ремнем).

Нарушение функции органа. Лейомиома может нарушать эвакуацию из желудка, доброкачественная опухоль бронха может полностью закрыть его просвет, феохромоцитома за счет выброса катехоламинов приводит к высокой артериальной гипертензии, и т. д.

До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль не является злокачественной. В этих случаях операция кроме лечебной фун­кции выполняет еще и роль эксцизионной биопсии.

Косметические дефекты. Это прежде всего касается опухолей на лице и шее, особенно у женщин.

Принципы хирургического лечения

Под хирургическим лечением доброкачественной опухоли понимают пол­ное ее удаление в пределах здоровых тканей. При этом образование долж­но быть удалено целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, если такая имеется. Иссеченное новообразование обязательно подлежит гистологичес­кому исследованию (срочному или плановому).

Лечение злокачественных опухолей

Лечение злокачественных опухолей является более сложной задачей. Су­ществуют три способа лечения злокачественных новообразований:

· хирурги­ческий,

· лучевая терапия

· химиотерапия.

При этом основным, безуслов­но, является хирургический метод.

Принципы хирургического лечения

—абластика,

—антибластика,

—зональность,

—футлярность.

Абластика

Абластика — комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток:

— выполнять разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей;

— избегать механического травмирования ткани опухоли;

— как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования;

— перевязать тесемкой полый органа выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету);

— удалить опухоль единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;

— перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками;

— после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.

Антибластика

Антибластика — комплекс мер по уничтожению во время операции от­дельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной ее массы (могут ле­жать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в дальнейшем быть источником развития рецидива опухоли или метастазов). Выделяют физическую и химическую антибластику.

Физическая антибластика:

—использование электроножа;

—использование лазера;

—использование криодеструкции;

—облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.

Химическая антибластика:

— обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70° спиртом;

— внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе;

— регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами.

Зональность

При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не толь­ко удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут находиться отдельные раковые клетки, — принцип зональности. При этом учитывают, что злокаче­ственные клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в от­ходящих от нее лимфатических сосудах и регионарных лимфатических уз­лах.

Футлярность

Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, располагаются в клетчаточных пространствах, разде­ленных фасциальными перегородками. В связи с этим для большей ради­кальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией.

Основы лучевой терапии.

Применение лучевой энергии для лечения онкологических больных ос­новано на том, что быстро размножающиеся клетки опухоли с большей ин­тенсивностью обменных процессов более чувствительны к воздействию иони­зирующего излучения.

Чувствительность опухолей к облучению

Различные виды новообразований по-разному чувствительны к луче­вой терапии. Наиболее чувствительны к облучению соединительноткан­ные опухоли с круглоклеточными структурами: лимфосаркомы, миеломы, эндотелиомы.

Высокочувствительны отдельные виды эпителиальных новообразований: семинома, хорионэпителиома, лимфоэпителиальные опу­холи глоточного кольца. Локальные изменения при таких видах опухо­лей довольно быстро исчезают под воздействием лучевой терапии, но это, однако, не означает полного излечения, так как указанные новообразова­ния характеризуются высокой способностью к рецидивированию и метастазированию.

В достаточной степени реагируют на облучение опухоли с гистологи­ческим субстратом покровного эпителия: рак кожи, рак губы, рак горта­ни и бронхов, рак пищевода, плоскоклеточный рак шейки матки.

Основные способы лучевой терапии

В зависимости от места нахождения источника излучении выделяют три основных вида лучевой терапии: внешнее облучение, внутриполостное облу­чение и внутритканевое облучение.

Возможные осложнения лучевой терапии

Лучевая терапия — далеко не безобидный метод. Все его осложнение можно разделить на местные и общие.

Местные осложнения. Развитие местных осложнений связано с не­благоприятным влиянием облучения на здоровые ткани вокруг новообразо­вания и прежде всего на кожу, являющуюся первым барьером на пути лучевой энергии. В зависимости от степени повреждения кожи выделяют следующие осложнения.

1. Реактивный эпидермит (временное и обратимое повреждение эпителиальных структур — умеренный отек, гиперемия, кожный зуд).

2. Лучевой дерматит (гиперемия, отек тканей, иногда с образованием пузырей, выпадение волос, гиперпигментация с последующей атрофией кожи, нарушением распределения пигмента и телеангиоэктазией — расширением внутрикожных сосудов).

3. Лучевой индуративный отек (специфическое уплотнение тканей связанное с повреждением кожи и подкожной клетчатки, а также с явлениями облитерирующего лучевого лимфангита и склерозом лимфатических узлов).

4. Лучевые некротические язвы (дефекты кожи, отличающиеся выраженной болезненностью и отсутствием какой-либо тенденции к заживлению).

Профилактика указанных осложнений заключается прежде всего в пра­вильном выборе полей и дозы облучения.

Общие осложнения.Применение лучевого лечения может вызывать общие расстройства, являющиеся проявлениями лучевой болезни. Ее клини­ческими симптомами являются слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, на­рушения сна, сердцебиение и одышка.

В наибольшей степени повреждаются органы кроветворения, прежде всего костный мозг.

Основы химиотерапии

Химиотерапия — воздействие на опухоль различными фармакологичес­кими средствами. По своей эффективности она уступает хирургическому и лучевому методу. Исключение составляют системные онкологические забо­левания (лейкоз, лимфогранулематоз) и опухоли гормонозависимых орга­нов (рак молочной железы, яичника, предстательной железы), при кото­рых химиотерапия высокоэффективна. Химиотерапию обычно применяют курсами в течение длительного времени (иногда в течение многих лет).

Различают следующие группы химиотерапевтических средств:

Цитостатики

Цитостатики тормозят размножение опухолевых клеток, угнетая их митотическую активность. Основные препараты: алкилирующие средства (цик-лофосфан, тиоТЭФ), препараты растительного происхождения (винблас-тин, винкристин).

Антиметаболиты.

Лекарственные вещества действуют на обменные процессы в опухолевых клетках. Основные препараты: метотрексат (антагонист фолиевой кислоты), 5-фторурацил, фторафур (антагонисты пиримидина), меркаптопурин (антагонист пурина).

Противоопухолевые антибиотики

Некоторые вещества, вырабатываемые микроорганизмами, прежде всего актиномицетами, обладают противоопухолевым действием. Основные противоопухолевые антибиотики: актиномицин, дактиномицин, сарколизин, рубромицин, доксорубицин, карминомицин, митомицин.

Иммуномодуляторы

Иммунотерапию стали применять для лечения злокачественных новооб­разований лишь в последнее время. Хорошие результаты получены при лечении рака почки, в том числе на стадии метастазирования, рекомбинантным интерлейкином-2 в сочетании с интерферонами.

Гормональные препараты

Гормональная терапия используется для лечения гормонозависимых опу­холей.

При лечении рака предстательной железы с успехом применяют синтети­ческие эстрагены (синэстрол, диэтилстилъбэстрол, фосфэстрол). При раке молочной железы, особенно у молодых женщин, применяют андрогены (ме-тилтестостерон, тестостерона пропионат), а у пожилых в последнее время — препараты с антиэстрогенной активностью (тамоксифен, торемифен).

Организация помощи онкологическим больным

Помощь пациентам со злокачественными новообразованиями оказывает­ся в специализированных лечебно-профилактических учреждениях: онко­логических диспансерах, больницах и институтах.

В онкологических диспансерах осуществляются профилактические осмот­ры, диспансерное наблюдение за пациентами с предраковыми заболевания­ми, первичный осмотр и обследование больных с подозрением на опухоль, проводятся амбулаторные курсы лучевой и химиотерапии, контролируется состояние пациентов, ведется статистический учет.

В онкологических стационарах осуществляют все способы лечения зло­качественных новообразований.