Тазовая артериография

За последние годы тазовая артериография находит применение в урологической, но много чаще в акушерско-гинекологической практике для распознавания новообразований органов малого таза, патологии плаценты и др. (Macarini, Scursatone, Zinicola, 1959; Solish, Masterson, Hellman, 1961 j Lang, 1963). Методика тазовой артериографии аналогична чрескожной трансфеморальной аортографии по Сельдингеру. В зависимости от показаний применяют одно- и двустороннюю пункцию бедренных артерий с введением в них рентгеноконтрастных веществ.

При злокачественных новообразованиях мочевого пузыря этот метод позволяет точно установить не только локализацию опухоли, но и степень инфильтрации ею стенки пузыря и окружающих тканей. В гинекологической практике тазовая артериография позволяет в трудных для распознавания случаях дифференцировать доброкачественные новообразования от злокачественных опухолей матки, яичников и соседних с ними органов.

ЦИСТОГРАФИЯ

Цистография — метод исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его газообразным или жидким контрастным веществом с последующей рентгенографией. Цистография позволяет получить наглядное представление о контурах его полости.

Впервые цистография по наполнении пузыря воздухом была применена в 1902 г. Wittek, а в 1904 г. Wulf и Schonberg впервые использовали в качестве контрастного вещества эмульсию висмута. В 1905 г. Voelcker, Lichtenberg предложили применять для цистографии колларгол. Широкое распространение цистография получила после исследований Sgalitzer и Hryntschak (1921), показавших, что с помощью этого метода может быть изучена физиология мочеиспускания, а также отчетливо получено на рентгенограмме изображение не только боковых, но и передней и задней стенок пузыря.

Хотя большинство заболеваний мочевого пузыря удается распознать при помощи цистоскопии, цистография во многих случаях оказывается ценным диагностическим методом, позволяющим выявить такие поражения, какие не всегда удается установить при цистоскопии (дивертикулы мочевого пузыря, камни в дивертикулах, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, степень инфильтрации стенки пузыря опухолью и т. д.). Вот почему нередко приходится наряду с цистоскопией применять и цистографию.

Для цистографии используют жидкие (15—20% растворы сергозина, кардиотраста, диодона и др.) и газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Применение воздуха и масляных растворов в качестве контрастных веществ недопустимо ввиду возможности эмболии.

Цистография может быть нисходящей (экскреторной) и восходящей (ретроградной). Нисходящая цистография производится одновременно с экскреторной урографией, обычно спустя 1/2—1 час после введения в ток крови контрастного вещества. К этому времени в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастного вещества с мочой, что позволяет получить на снимке чёткую тень пузыря. Нисходящую цистографию применяют в тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно ввести катетер в мочевой пузырь и, следовательно, выполнить восходящую цистографию (стриктура уретры, аденома простаты, острые воспалительные процессы уретры, мочевого пузыря, предстательной железы и др.), а также у детей. Значительно более четкое изображение мочевого пузыря удается получить при помощи восходящей (ретроградной) цистографии.

Противопоказаниями к ретроградной цистографии являются острые воспалительные процессы мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков и органов мошонки. При наличии указанных заболеваний для решения вопроса о состоянии мочевого пузыря может быть выполнена нисходящая (экскреторная) цистография.

Техника восходящей (ретроградной) цистографии заключается в производстве рентгеновского снимка мочевого пузыря после наполнения его по катетеру контрастным веществом в количестве 150—200 мл. Обычно цистография производится в положении больного на спине при отведенных и согнутых в тазобедренных суставах бедрах. Направление центрального луча отвесное на два поперечных пальца выше лобка либо с наклоном рентгеновской трубки в каудальном направлении под горизонтальным углом 70° для того, чтобы тени лобковых костей не накладывались на тень мочевого пузыря. Для получения пространственного представления о внутренних контурах мочевого пузыря цистография производится в трех взаимно перпендикулярных направлениях: аксиальном, правом и левом косом. При аксиальном положении больной садится на рентгеновский стол с откинутым назад туловищем под углом 135°, а центральный луч направлен отвесно над лобком; при правом и левом косых положениях — с наклоном туловища и таза 45°, как при уретрографии.

При цистографии мочевой пузырь должен быть наполнен контрастным веществом в достаточной степени, ибо при малом его наполнении тень пузыря на цистограмме окажется деформированной, что может повлечь за собой диагностическую ошибку.

Нормальный, хорошо наполненный мочевой пузырь на цистограмме имеет гладкие ровные контуры (рис. 80). Форма пузыря на цистограмме, произведенной при вентро-дорсальном направлении луча, может быть различной: круглой, овальной, продолговатой или пирамидальной. У мужчин чаще всего тень мочевого пузыря округлая, у женщин—овальная, причем поперечный диаметр больше продольного и при этом наблюдается некоторая вогнутость верхнего контура. У детей мочевой пузырь обычно имеет грушевидную форму и обращен суженной частью к лобковым костям. Нижний край тени мочевого пузыря при отвесном направлении центрального луча располагается на уровне верхней границы симфиза или выше ее на 1 —1,5 см, а верхний достигает уровня III—IV крестцового позвонка. Верхний контур мочевого пузыря имеет несколько большие размеры, чем нижний. У детей мочевой пузырь расположен выше над симфизом, нежели у взрослых. На цистограмме, произведенной в косом положении, тень пузыря имеет треугольную, грушевидную форму, реже форму неправильного четырехугольника. На нормальной цистограмме уретра и мочеточники не бывают заполнены контрастным веществом.

Рис. 80. Нормальная цистограмма (восходящая).

Восходящая (ретроградная) цистография, выполняемая с жидкими и газообразными (пневмоцистография) контрастными веществами позволяет диагностировать ряд заболеваний: рентгенонегативные камни мочевого пузыря, инородные тела, аномалии мочевого пузыря (двойной мочевой пузырь), дивертикулы, опухоли, туберкулез пузыря, уретероцеле и др. Наряду с этим удается определить размеры пузыря и число камней в нем, установить степень вовлечения стенки мочевого пузыря в паховую или бедренную грыжи, выявить степень цистоцеле, а также изменения контуров мочевого пузыря при заболеваниях матки, ее придатков, при наличии патологических процессов в паравезикальной клетчатке. При помощи цистографии удается диагностировать пузырные свищи, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, провести дифференциальную диагностику между камнями мочевого пузыря, камнями мочеточника и очагами обызвествления в органах малого таза. Цистография содействует выявлению аденомы простаты, так называемого нейрогенного мочевого пузыря (“башенный пузырь”), а также атонии внутреннего сфинктера мочевого пузыря; последняя на цистограмме выявляется признаком “языка”, представляющего собой полулунный выступ в области дна пузыря, тень которого накладывается на тень лобковых костей. Весьма ценной оказывается цистография в диагностике разрывов мочевого пузыря, особенно в тех случаях, когда клинические признаки бывают весьма скудными. В этих случаях может быть использована как нисходящая, так и восходящая цистография; предпочтение отдается пневмоцистографии. Даже самые малые внутрибрюшинные разрывы пузыря (так называемые скрытые) удается диагностировать по наличию газа в свободной брюшной полости, под диафрагмой, в то время как обычные контуры пузыря могут быть сохранены. При повреждениях костей таза и повреждениях уретры следует на цистограмме (нисходящей) обращать внимание не только на контуры, но и на высоту расположения тени нижней границы пузыря над симфизом. Увеличение этого расстояния указывает на наличие урогематомы в паравезикальной клетчатке, а порой на возможность отрыва мочевого пузыря. Обнаружение на цистограмме расстояния больше обычного между лобковыми костями и нижним контуром пузыря может наблюдаться при аденоме и раке простаты, парацистите, перипростатите, Рубцовых деформациях в области шейки пузыря, обусловленных травмой и др.

После того как больной опорожнит мочевой пузырь от контрастной жидкости, следует произвести рентгенографию области мочевого пузыря. Порой такое дополнительное исследование позволяет не только выявить наличие остаточной мочи, но установить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, и следовательно, наряду с ним и изменения в верхних мочевых путях, которые не удавалось выявить при экскреторной урографии. Подобные явления часто наблюдаются при аденоме простаты и их обнаружение при цистографии позволяет правильно избрать тактику оперативного лечения.

С целью более точного распознавания различных заболеваний мочевого пузыря предложено большое число разнообразных модификаций цистографии. Для выявления опухолей мочевого пузыря в качестве контрастного вещества используют 10—15% раствор суспензии сернокислого бария и кислород — так называемая осадочная цистография, предложенная в 1936 г. И. Л. Тагером и М. С. Сантоцким и внедренная в урологическую практику Л. М. Берманом (1954). Техника осадочной цистографии такова: в мочевой пузырь вводят 10 или 15% бариевую эмульсию, и больной в течение 15—20 минут принимает различные положения (на спине, животе, боку); после этого он опорожняет пузырь либо последний тщательно отмывают индифферентной жидкостью. Вслед за этим наполняют пузырь кислородом в количестве 150—200 мл и производят снимок. На осадочной цистограмме на фоне тени газа бывает видна опухоль, импрегнированная частицами бария, в то время как с неизмененной слизистой барий смыт. Этот метод позволяет судить о размерах, форме и расположении опухоли пузыря, а иногда о строении новообразования и степени инфильтрации им стенки мочевого пузыря. С этой же целью Keller (1954) предложил вводить в мочевой пузырь эмульсию яичного желтка с жидким контрастным веществом в соотношении 1: 2 или 1:3. После введения в мочевой пузырь этой эмульсии, которая содействует оседанию контрастного вещества на поверхности опухоли, пузырь наполняют кислородом и производят рентгенографию.

Для получения изображения опухолей мочевого пузыря, камней, аденомы простаты может быть использована цистография по Kneise— Schober, 1963 (рис. 81). В мочевой пузырь вводят 20мл 40% жидкого контрастного вещества, а затем 100—150 мл кислорода — метод “плеска”. Жидкое контрастное вещество, омывая опухоль, конкремент, аденому простаты, позволяет на фоне тени кислорода выявить отчетливо дефект наполнения. Аналогичные результаты могут быть получены при сочетании экскреторной урографии с кислородной цистографией по А. Я. Пытелю (1953).

Рис. 81. Цистограмма по Kneise — Schober. Больной 60 лет. Аденома простаты.

В случаях трудно выявляемых пузырно-мочеточниковых рефлюксов наряду с методом “цистографии в момент мочеиспускания” применяется так называемая замедленная цистография. Мочевой пузырь наполняют жидким контрастным веществом в количестве 150—200 мл и в течение последующих 1—1/4 часов каждые 30 минут производят снимки. Этот метод позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который возникает не сразу после введения контрастного вещества, а спустя некоторое время. У некоторых больных такая замедленная цистография устанавливает большие изменения в мочеточниках, тогда как произведенные ранее экскреторная урография и ретроградная пиелография показывали нормальное состояние верхних мочевых путей.

На цистограммах, выполненных с жидким контрастным веществом, опухоли мочевого пузыря, аденома простаты, рентгенонегативные конкременты выявляются в виде дефекта наполнения, тогда как на пневмоцистограммах указанные образования дают на фоне газа нежные тени. Дивертикулы мочевого пузыря на цистограмме выявляются в виде мешковидных выпячиваний, располагающихся за пределами контуров пузыря.

Характерные изменения формы мочевого пузыря приходится наблюдать у женщин при увеличении размеров матки (беременность, фибромиома), когда тело матки сдавливает основание и заднюю стенку пузыря, вследствие чего контуры последнего принимают седлообразную форму. В зависимости от положения матки это сдавление может приходиться в середине пузыря или с боков. В последнем случае имеется симметричная или несимметричная деформация тени пузыря.

При цистоцеле нижний контур пузыря на цистограммах располагается ниже лобковых костей. При весьма больших степенях цистоцеле мочевой пузырь приобретает форму песочных часов. Цистография может оказаться весьма ценной в качестве критерия оценки результатов пластических операций при цистоцеле.

При исследовании мочеиспускательного канала при помощи восходящей уретрографии может быть получено изображение и мочевого пузыря. Такой метод носит название уретроцистография.

Для получения более отчетливого изображения внутренней поверхности мочевого пузыря Lopez в 1954 г. была предложена цистография двойным раздельно вводимым контрастным веществом. Вначале в мочевой пузырь вводят нелатоновский катетер и по нему от 30 до 150 мл жидкого контрастного вещества. После этого в пузырь вводят другой специальный катетер, на конце которого имеется раздуваемый баллон из латекса; по этому катетеру вводят в баллон, находящийся теперь в пузыре, кислород и производят снимки в различных проекциях (Г. И. Эрямкин, 1960). Такая Цистография позволяет за счет давления баллона (растянутого газом) на стенку мочевого пузыря, в котором находится жидкое контрастное вещество, получить отчетливое изображение всех неровностей слизистой, выявить мелкие опухоли, дивертикулы и т. п. Ценной оказалась данная модификация цистографии для выявления источника кровотечения из пузыря.

Для определения мобильности стенок мочевого пузыря, о чем важно иметь представление в случае предстоящей радикальной операции, может быть использован метод полицистографии, предложенный в 1956 г. Temeliesсо. Полицистография заключается в производстве нескольких рентгеновских снимков на одной пленке при различной степени наполнения контрастным веществом мочевого пузыря: 30, 80, 130, 180, 230 мл. При полицистографии рентгеновские снимки производят как в момент наполнения, так и в момент постепенного опорожнения мочевого пузыря. На полицистограмме неизмененного пузыря видны концентрические контуры — тени контрастного вещества различной плотности, напоминающие рисунок раковины; каждый контур соответствует различной степени наполнения мочевого пузыря. Расстояния между контурами пузыря на полицистограмме большие в области его верхушки и уменьшаются по направлению к боковым стенкам, сливаясь в одну тень в области дна и треугольника пузыря. Уменьшение расстояния между концентрическими тенями или слияние их в области одной из стенок мочевого пузыря указывает на ограниченную подвижность этой области пузыря, что может зависеть от воспалительных, Рубцовых или опухолевых процессов. Наличие ограничения мобильности стенки пузыря в месте расположения опухоли указывает на инфильтрацию этой области бластоматозным процессом (рис. 82); сохранение подвижности пузырной стенки говорит об интактности мочевого пузыря (рис. 83).

Рис. 82. Полицистограмма. Женщина 58 лет. Рак мочевого пузыря (левая боковая стенка). Уменьшение размеров левой половины пузыря. Контуры пузыря ровные, но степень растяжимости левой стенки уменьшена. Радикальная операция—резекция пузыря с уретероцистонеостомией.

Рис. 83. Полицистограмма. Женщина 42 лет. Фиброма матки. Экстравезикальное вдавление фиброматозного узла. Почти полное расправление верхних контуров пузыря указывает на экстравезикальный процесс.

Для того чтобы иметь представление не только о состоянии внутренние контуров мочевого пузыря, но и о состоянии наружной его поверхности, толщине его стенок, часто комбинируют пневмоцистографию с перипневмоцистографией путем введения кислорода в паравезикальную клетчатку (см. подробнее в главе “Пневморен, пневморетроперитонеум, пневмоперицистография”). Принцип такого комбинированного введения кислорода был положен в свое время в основу метода цистографии, впервые предложенного в 1921 г. Rosenstein. Комбинация пневмоцистографии с пневмоперицистографией оказывается весьма ценной в диагностике и выборе оперативной тактики при опухолях мочевого пузыря, поскольку такой сочетанный метод позволяет выявить степень опухолевой инфильтрации и границы ригидности стенок мочевого пузыря. Контуры стенок неизмененного мочевого пузыря представляются в виде тонкой ровной полоски на протяжении всей его окружности, за исключением верхушки, куда в силу спаяния пузырной стенки с брюшиной газ не проникает. Чтобы получить изображение стенки и этого участка пузыря, необходимо комбинировать перицистографию с пневмоперитонеумом. При наличии опухоли пузыря, инфильтрирующей стенку последнего, удается видеть на пневмоперицистограмме утолщение пузырной стенки, неровность ее контуров и т. д. В случае доброкачественного процесса в пузыре стенки его остаются ровными, на всем протяжении неутолщенными. Для получения более отчетливого изображения пузырной опухоли целесообразно комбинировать пневмоперицистографию и пневмоперитонеум с осадочной цистографией, как это рекомендуют И. Л. Тагер и В. М. Перельман (1960).

Применение комбинированных методов рентгенологического исследования позволяет более точно поставить топическую диагностику заболеваний мочевого пузыря, простаты и паравезикальной клетчатки, особенно при поражении их бластоматозным процессом.

ПРОСТАТОГРАФИЯ

Простатография — рентгенологический метод исследования, позволяющий получить изображение предстательной железы благодаря созданию пониженной контрастности окружающих простату тканей путем заполнения их газом.

На обычном обзорном снимке получить изображение предстательной железы не представляется возможным, поскольку она малоконтрастна по сравнению с окружающими ее тканями и располагается в глубине таза, позади симфиза. Иногда тень простаты удается выявить на обзорном снимке при условии производства рентгенографии в положении больного на спине с наклоном трубки и образованием горизонтального угла 70°. Такое положение позволяет вывести тень простаты из-под тени симфиза.

Иногда обнаружение на обзорном снимке теней конкрементов простаты позволяет предположить размеры предстательной железы, особенно если камни множественные и располагаются отдельными группами в правой и левой долях железы. В тех случаях, когда вся простата нафарширована камнями, тени последних позволяют довольно точно установить истинные размеры железы.

Увеличенная в размерах предстательная железа (аденома, рак) обычно вдается в просвет мочевого пузыря, приподнимая его дно, что легко может быть выявлено на экскреторной или восходящей цистограмме.

Методика исследования. После опорожнения мочевого пузыря в последний по катетеру вводят жидкое или газообразное контрастное вещество (раствор сергозина 15—20% или кислород) в количестве 150—200 мл, затем производят рентгенографию в прямом и боковом положении больного.

В зависимости от размеров увеличенной предстательной железы на цистограмме, выполненной с жидким контрастным веществом, бывает виден большей или меньшей величины дефект наполнения соответственно простате, вдающейся в мочевой пузырь; при этом нижний контур мочевого пузыря располагается выше обычной границы, т. е. выше верхнего края симфиза. На цистограмме, выполненной с кислородом, предстательная железа представляется в виде нежной тени округлой или башенной формы. Обычно на цистограмме форма пузыря при наличии увеличенной предстательной железы приобретает форму почки, обращенной полюсами книзу. Это обусловлено тем, что тень железы на пневмоцистограмме либо дефект наполнения на цистограмме, произведенной с жидким контрастным веществом, занимают область дна пузыря.

Значительно лучшее изображение тени увеличенной предстательной железы удается получить при комбинации пневмоцистографии с пресакральным пневморетроперитонеумом (Ichikawa, 1955). После пресакрального введения кислорода в количестве 400—600 мл и наполнения мочевого пузыря 150—200 см3 кислорода больному придают положение с приподнятым тазом с тем, чтобы газ мог в течение 1—2 часов равномерно распространиться по паравезикальной и тазовой клетчатке. Затем производят рентгеновский снимок в положении больного на спине с сильно приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами. При такой методике удается получить изображение контуров предстательной железы, а также дна и боковых стенок мочевого пузыря. Простата, окруженная кислородом, проецируется на тени лобковых костей и симфиза.

Столь же хорошее изображение предстательной железы может быть получено при комбинированном исследовании — пневмоцистографии и пневмоперицистографии. При последней выбор места пункции для введения кислорода не играет существенной роли. Кислород может быть введен надлобковым, позадилобковым и промежностным путем.

Только лишь сочетание пневмоцистографии с пневмоперицистографией или пневморетроперитонеумом для выявления контуров предстательной железы по существу является простатографией.

Несмотря на то что, данные методы исследования и позволяют получить изображение предстательной железы, однако они не могут в какой-либо степени с достоверностью указать на характер опухолевого поражения. С этим, по-видимому, и связано то обстоятельство, что простатография как таковая не нашла широкого применения в урологической практике, тем более что для суждения о размерах простаты обычно бывает достаточно произвести пневмоцистографию.

УРЕТРОГРАФИЯ

Уретрография — метод рентгеновского изображения просвета мочеиспускательного канала после заполнения его жидким или газообразным контрастным веществом. Уретрография была предложена Cunnigham в 1910 г. В нашей стране уретрография была внедрена в практику А. П. Фрумкиным в 1924 г.

В качестве контрастного вещества обычно используют нагретый до температуры тела 15—30% раствор сергозина, а также другие жидкие (Кардиотраст, трийотраст) или газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Применять маслянистые контрастные вещества, как и воздух, нельзя из-за опасности возникновения эмболии.

В последнее время появились сообщения о применении вязких контрастных веществ, которые легко растворяются в воде и крови и не могут вызвать эмболию при возникновении уретровенозного рефлюкса. За счет повышенной вязкости эти рентгено-контрастные вещества, обтекая слизистую уретры, создают лучшее изображение. В качестве таких вязких рентгеноконтрастных веществ применяют 4% раствор коллидона 90 (поливинилпирролидон) (Weber, 1956). Контрастное вещество необходимо вводить в уретру медленно, осторожно, без большого давления (не более 150 мм рт. ст.) во избежание уретровенозного рефлюкса.

Для производства уретрограммы больного укладывают на спине в таком положении, чтобы тень уретры проецировалась на мягких тканях бедра. Снимок обычно производят в левом косом положении больного, при этом левая нога, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, подтянута к туловищу и отведена кнаружи, а правая вытянута и слегка отведена кзади и кнаружи. При таком положении ротированный таз образует с горизонтальной плоскостью стола угол 40°. Половой член вытягивают параллельно левому согнутому бедру. Центральный луч рентгеновской трубки направляют на область основания полового члена. Контрастное вещество вводят в уретру шприцем Жане с насаженным резиновым наконечником Тарновского.

При такой методике на полученных рентгенограммах контрастное вещество выполняет растянутую переднюю уретру, тогда как задняя представляет собой узкую полоску. Объясняется это тем, что жидкое контрастное вещество, попадая за внутренний сфинктер, легко проникает в мочевой пузырь, не задерживаясь в задней уретре, и, следовательно, не заполняет достаточно ее просвет. Такая уретрограмма носит название восходящей или ретроградной. С целью получения изображения задней уретры на восходящей уретрограмме и было предложено вводить в мочеиспускательный капал вязкие контрастные вещества, которые медленно проникают в пузырь и тем самым растягивают не только переднюю, но и заднюю уретру, давая возможность получить отчетливое изображение всего мочеиспускательного канала.

При восходящей уретрограмме обычно удается получить изображение мочевого пузыря. Такое исследование носит название уретро-цистографии (рис. 84).

Рис. 84. Схема уретрограммы.

1 — pars pendula urcthrae (cavernosa); 2 — pars bulbosa; 3 —pars membranacea; 4 —pars prostatica (в центре семенной бугорок); 5 — шейка мочевого пузыря.

Для получения изображения задней уретры следует предварительно наполнить мочевой пузырь контрастной жидкостью в количестве 150— 200 мл и заставить больного помочиться, производя рентгеновский снимок во время мочеиспускания. При мочеиспускании стенки задней уретры хорошо растягиваются, уретра наполняется контрастной жидкостью, что позволяет получить отчетливое ее изображение на снимке. Такая уретрограмма носит название нисходящей. Так как при восходящей уретрографии обычно не удается получить отчетливого изображения задней уретры, а при нисходящей — передней уретры, то было предложено комбинировать восходящую уретрографию с нисходящей.

На восходящей уретрограмме передняя уретра представляется на протяжении ее пещеристой части в виде полосы с параллельными ровными краями. Луковичная часть уретры оказывается несколько растянутой, образуя выпуклую книзу дугу. Задняя часть уретры имеет вид полосы, образуя прямой или несколько тупой угол, простираясь до дна мочевого пузыря, тень которого располагается на уровне симфиза или несколько выше его. На нисходящей уретрограмме задняя уретра представлена в виде широкой полосы с ровными контурами. Иногда при этом в средней части задней уретры виден небольшой, овальной формы, дефект наполнения, соответственно местоположению семенного бугорка.

Уретрография позволяет точно установить диаметр просвета различных отделов мочеиспускательного канала и выявить различные патологические изменения в нем. С помощью уретрографии удается диагностировать аномалии: удвоение уретры, парауретральные ходы, дивертикулы. Особенно большое значение уретрография приобретает в распознавании сужений мочеиспускательного канала, позволяет определить количество стриктур, их расположение, протяженность, состояние уретры проксимальное места сужения, наличие уретральных свищей и т. п. Не следует на восходящей уретрограмме узкую тень задней уретры расценивать как ее сужение. Стриктура задней уретры может считаться доказанной лишь при получении сужения ее на нисходящей уретрограмме.

В случаях, когда не удается получить изображение задней уретры ввиду невозможности заполнения мочевого пузыря контрастной жидкостью, следует воспользоваться экскреторной урографией и при накоплении контрастного вещества в мочевом пузыре произвести нисходящую уретрографию в момент мочеиспускания (рис. 85).

Рис. 85. Нормальная уретроцистограмма (снимки сделаны в разных проекциях), 1 — внутренний сфинктер; 2 — семенной бугорок; 3 — наружный сфинктер.

При камнях мочеиспускательного канала уретрографии должен предшествовать обзорный рентгеновский снимок области мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Совпадение тени, подозрительной на конкремент, с тенью мочеиспускательного канала на уретрограмме, произведенной в двух проекциях или с изменением направления центрального луча, позволяет безошибочно поставить диагноз. При наличии конкремента, пропускающего рентгеновы лучи, на уретрограмме, выполненной с жидким контрастным веществом, виден дефект наполнения овальной или округлой формы. Для диагностики таких камней можно использовать газовую уретрографию, употребляя для этой цели кислород или углекислый газ. На газовой уретрограмме конкремент выявляется в виде нежной тени, несколько плотнее тени газа.

При опухолях мочеиспускательного канала на уретрограмме имеется дефект наполнения с неровными изъеденными контурами. На нисходящей уретрограмме имеет место расширение уретры выше расположения опухоли.

В последнее время восходящая уретрография нашла широкое применение в диагностике повреждений уретры. Используя уретрографию жидким контрастным веществом при разрывах уретры, удается довольно точно определить характер повреждения мочеиспускательного канала (проникающий и непроникающий разрывы) и его локализацию (бульбозный, промежностный отделы). При повреждениях мочеиспускательного канала уретрографии должен предшествовать обзорный снимок костей таза, что позволяет определить характер повреждения тазового кольца и установить наличие костных отломков. Для уретрографии при повреждениях мочеиспускательного канала используют жидкие контрастные вещества с добавлением антибиотиков с целью избежать инфицирования урогематомы. На уретрограмме в месте разрыва мочеиспускательного канала контрастное вещество проникает за пределы уретры, затекая в окружающие ткани и образуя тени неправильной формы. При неполных разрывах уретры на уретрограмме контрастное вещество не проникает за пределы мочеиспускательного канала; иногда удается видеть дефекты наполнения неправильной формы за счет сгустков крови.

Уретрография при разрывах мочеиспускательного канала является ценным диагностическим методом, который позволяет правильно выбрать тактику лечения.

Наряду с диагностикой заболеваний мочеиспускательного канала уретрография в ряде случаев позволяет правильно распознать характер поражения предстательной железы. При аденоме простаты на уретрограмме задняя часть уретры бывает удлиненной с ровными контурами, в то время как при раке простаты задняя уретра имеет неровные изъеденные контуры. При туберкулезном поражении предстательной железы, применяя восходящую уретрографию, можно иногда наблюдать проникновение контрастного вещества в ткань простаты. Аналогичная картина может иметь место и при гнойном воспалении простаты после опорожнения абсцесса ее в мочеиспускательный канал. Эти рентгеновские признаки являются весьма важными в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы.

ВЕЗИКУЛОГРАФИЯ

Заболевания семенных пузырьков как по своему анатомическому положению, так и по отсутствию специфических проявлений болезни часто представляют значительную трудность для диагностики. Такие методы исследования семенных пузырьков, как ощупывание их через прямую кишку и исследование содержимого пузырьков, весьма несовершенны. Поэтому рентгенографии семенных пузырьков (везикулографии) придается большое практическое значение.

Везикулография позволяет обнаружить такие патологические изменения в семенных пузырьках, которые при других способах исследования остаются незамеченными. Рентгенография семенных пузырьков, заполненных контрастным веществом, дает ясное представление о деталях анатомического строения пузырька, о наличии или отсутствии в нем деструктивных и других изменений.

Существует два вида везикулографии: восходящая везикулография, которая выполняется при помощи катетеризации семявыбрасывающих протоков, введении в них контрастного вещества с последующей рентгенографией, и нисходящая, при которой контрастное вещество вводят в семявыносящие протоки путем пункции последних, с последующей рентгенографией.

Впервые Picker в 1911 г. предпринял рентгенологическое исследование семенных пузырьков на трупах. В следующем году А. И. Васильев осуществил восходящую везикулографию путем катетеризации семявыбрасывающих протоков. Lichtenberg и Heineman (1928) предложили специальный ирригационный уретроскоп для катетеризации семявыбрасывающих протоков. В 1929 г. в советской литературе В. Е. Субоцкий впервые опубликовал везикулограммы, произведенные эндоуретральным путем. Однако, несмотря на некоторые успехи, восходящая везикулография не нашла практического применения ввиду большой трудности, а порой и невозможности катетеризации семявыбрасывающих протоков, особенно когда они открываются на заднем скате семенного бугорка. Восходящая везикулография по указанным мотивам в настоящее время почти не применяется.

Наиболее простым и в то же время надежным методом является нисходящая везикулография, которая выполняется путем либо вазотомии, либо вазопункции. Первая нисходящая везикулография была произведена в 1913 г. Belfield. В нашей стране первые везикулограммы путем пункции обнаженного семявыносящего протока были произведены в 1922г. П. Д. Солововым. Первая диссертация у нас, посвященная везикулографии, принадлежит И. П. Погорелко (1953).

В настоящее время нисходящая везикулография нашла широкое применение в диагностике заболеваний не только семенных пузырьков, но и расположенных рядом с ними предстательной железы и мочевого пузыря. Порой везикулография является единственным методом, позволяющим установить правильный диагноз.

Для нисходящей везикулографии используются маслянистые контрастные препараты (йодипин20% и йодолипол 30%), а также водные растворы контрастных веществ (50% раствор сергозина, 70% раствор трийотраста и др.). Так как водные растворы контрастных веществ быстро выводятся из семенных пузырьков, в силу этого рентгенография должна производиться тотчас после их введения в семявыносящие протоки. Однако, поскольку нисходящая везикулография связана с оперативным вмешательством на семявыносящих протоках, которое выполняется в условиях операционной, большее применение нашли маслянистые контрастные вещества, которые задерживаются в семенных пузырьках в течение нескольких суток. Помимо этого, водорастворимые контрастные вещества дают менее четкие везикулограммы, нежели маслянистые вещества.

Техника нисходящей везикулографии. По задней поверхности семенного канатика пальцами нащупывают семявыносящий проток и приближают его к коже мошонки. Семявыносящий проток удерживают пальцами и производит новокаиновую анестезию на протяжении 2—3 см. Затем на кожу мошонки, прикрывающую семенной проток, накладывают цапку с таким расчетом, чтобы проток остался окутанным со всех сторон кожей мошонки и был изолирован от элементов семенного канатика. Над протоком производят продольный разрез кожи длиной 2 см. По рассечении кожи виден синевато-белесоватого цвета семявыносящий проток. Последний высвобождают из оболочек и берут на провизорную лигатуру. В просвет протока вводят острую иглу, которую затем извлекают и на ее место вводят в просвет протока другую иглу с тупым концом, которую продвигают на глубину 2—3 см по направлению к семенному пузырьку.

По игле в проток медленно вводят контрастное вещество (подогретый 30% йодолипол или 50% трийотраст) в количестве 2—3 мл. Избыток контрастного вещества обычно выбрасывается через семявыносящий проток в заднюю уретру. После введения контрастного вещества в семенной проток иглу извлекают, удаляют провизорную лигатуру и проток опускают в мошонку. На кожный разрез мошонки накладывают 1—2 шва.

При пользовании йодолиполом снимок может быть сделан спустя несколько часов после введения в проток контрастного вещества. При употреблении трийотраста рентгенографию необходимо произвести тотчас после введения контрастного вещества.

В тех случаях, когда больному показана вазотомия, она может быть использована для везикулографии, если в ней есть необходимость, вместо вазопункции.

Вводить в vas deferens большое количество контрастного вещества не рекомендуется, так как оно выводится по семявыбрасывающему протоку в заднюю уретру и мочевой пузырь, давая на рентгенограмме дополнительные тени, затрудняющие интерпретацию везикулограмм.

Необходимо перед введением контрастного вещества в семявыносящий проток опорожнить мочевой пузырь, так как это в меньшей степени способствует проникновению контрастного вещества в заднюю уретру и пузырь.

На нормальной везикулограмме (рис. 86) обычно виден семявыносящий проток в виде петли, поднимающийся вверх по паховому каналу и уходящий в малый таз. Подходя к задней стенке мочевого пузыря, семявыносящий проток соединяется с ампулой семенного пузырька, семявыбрасывающий проток которого открывается в просвет задней уретры (sinus ejaculatorius).

Рис. 86. Нормальная везикулограмма.

Неизмененный семенной пузырек на везикулограмме представлен петлеобразно-спиралеобразной тенью с множеством изгибов и боковых ответвлений, напоминающих дивертикулы. Одновременно на снимке хорошо бывает видна тень семявыносящего протока и ductus ejaculatorius.

Для суждения о состоянии семенных пузырьков необходимо иметь двустороннюю везикулограмму, которая может быть получена путем пункции семявыносящих протоков с обеих сторон одномоментно или, реже, в разное время. Необходимость иметь двусторонние везикулограммы, чтобы сравнить полученное изображение одного семенного пузырька с другим, диктуется тем, что имеется множество вариантов строения семенных пузырьков. Особое значение приобретает двусторонняя везикулография в диагностике опухолевых процессов.

Везикулография показана при подозрении на опухоль семенных пузырьков, для диагностики некоторых видов туберкулеза семенных пузырьков и простаты, рака дна и шейки мочевого пузыря, при дифференцировании туберкулезного и неспецифического простатита и эпидидимита, а также для установления степени прорастания рака простаты. У больных аденомой простаты везикулография имеет относительное значение, поскольку обычные методы исследования при этом заболевании позволяют довольно легко его распознать.

При интерпретации везикулограмм следует обращать внимание не только на строение семенных пузырьков, но и на высоту их расположения, а также на угол между ними, в нормальных условиях равный 90—95°. Для правильной оценки места расположения семенных пузырьков следует ориентироваться не на лобковые кости, а на тени крестцовых и копчиковых позвонков. Обычно в норме тени семенных пузырьков проецируются на область V крестцового и I копчикового позвонков.

При хронических воспалительных процессах в простате и семенных пузырьках за счет распространения инфильтрата на выводные протоки происходит их сдавление, поэтому на везикулограммах семенные пузырьки расширены и несколько оттеснены в латеральную сторону.

И. П. Погорелко (1953) на основании изучения везикулограмм у больных мочеполовым туберкулезом установил, что вначале поражаются простата и семенные пузырьки, а в последующем — придаток яичка. Поэтому в трудных случаях диагностики, когда невозможно клинически решить вопрос о характере воспалительных изменений в придатке яичка, везикулография может внести ясность, ибо при туберкулезном эпидидимите всегда имеются специфические изменения в простате и семенных пузырьках. При поражении туберкулезом мужской половой сферы на везикулограммах наблюдается деструкция дна и тела семенных пузырьков в виде образования отдельных дополнительных полостей с изъеденными контурами.

Большую практическую ценность имеет везикулография в дифференциальной диагностике рака и аденомы предстательной железы.

И. П. Погорелко (1953) и В. В. Гольдберг (1955) на основании данных везикулографии показали, что примерно у 3/4 больных раком простаты имеет место прорастание опухоли в семенные пузырьки. При раке предстательной железы на везикулограммах отмечается резкая деформация, асимметрия расположения семенных пузырьков, наличие дефектов наполнения наряду с отдельными резко расширенными полостями. Наряду с изменениями в семенных пузырьках обычно имеет место удлинение и сужение выводных протоков.

В некоторых стадиях опухолевого процесса отмечается почти полное “давление опухолью семенного пузырька, что на везикулограмме выявляется в виде отдельных пятен контрастного вещества с одновременным проникновением контрастной жидкости за пределы семенных пузырьков, в окружающую клетчатку.

При аденоме простаты на везикулограммах семенные пузырьки не бывают деформированы, однако, как правило, наблюдается приподнятость их и увеличение угла между ними, который приближается к 180° (чем больше аденома, тем больше угол). Эта разница в рентгенологической картине семенных пузырьков при раке и аденоме простаты значительно облегчает в трудных случаях распознавание этих заболеваний.

Если при наличии характерных для рака изменений в простате, установленных при помощи других методов исследования, везикулография исключает возможность прорастания опухолью семенных пузырьков, представляется возможность предпринять радикальную операцию — простатэктомию.

Для получения более отчетливых изображений отдельных участков семенных пузырьков комбинируют везикулографию с томографией. Томографический основной срез находится на расстоянии 6—8 см от горизонтальной поверхности стола.

Везикулография является ценным и в то же время безопасным для больного методом. Как показывают наблюдения Ю. С. Тащиева (1961), у больных после везикулографии, если она выполнена путем вазопункции, не наступает облитерация семенных путей. Изредка наблюдается после исследования незначительное повышение температуры.

Однако нисходящая везикулография не всегда может быть выполнена, что в основном зависит от проходимости семявыносящего протока. Весьма часто наступает облитерация просвета vas deferens после воспалительных процессов в половой сфере.

Хотя везикулография является лишь вспомогательным методом исследования, она в отдельных случаях может оказать весьма существенную помощь в правильном распознавании болезни.

ЭПИДИДИМОГРАФИЯ

Эпидидимография — рентгенологический метод исследования придатка яичка. Она основана на введении контрастного вещества в придаток яичка ретроградно, путем пункции семявыносящего протока с последующей рентгенографией. Эпидидимография позволяет уточнить диагноз ряда заболеваний придатка яичка: орхоэпидидимита, кисты придатка, туберкулезных и неспецифических абсцессов, опухоли яичка и придатка яичка и др. Помимо этого, эпидидимография позволяет в ряде случаев установить причины стерильности.

Исследование это безопасно. Контрастное вещество, вводимое в семявьщосящий проток, не оказывает какого-либо вредного влияния на сперматогенез и сперму.

Техника исследования. Под местной новокаиновой анестезией небольшим разрезом длиной 1—2см в верхней части мошонки выделяют семявыносящий проток на протяжении 2 см. Проток берут па шелковую держалку и вводят в него иглу по направлению к придатку. По игле в проток медленно вливают 50% раствор сергозина или трийотраста в количестве 0,3—0,5 мл, одновременно производят легкий массаж придатка путем поглаживания. После этого делают 2—3 снимка в разных проекциях. Если оказывается, что петли придатка наполнены контрастным веществом недостаточно, производят дополнительное введение контрастного раствора в количестве 0,2—0,3 мл; благодаря этому удается получить на рентгенограмме отчетливое изображение строения придатка яичка (рис. 87). Указанное количество контрастной жидкости не может вызвать разрыва канальцев придатка. Весьма полезным следует считать комбинацию эпидидимографии с везикулографией, так как весьма часто отмечается одновременное поражение придатка яичка и семенного пузырька. Если необходимо одновременно произвести везикулографию, то иглу, введенную в семявыносящий проток, направляют в сторону семенного пузырька и по игле вводят 2—4мл контрастного вещества.

Рис. 87. Двусторонняя нормальная эпидидимограмма

Для получения более контрастного изображения придатка при эпидидимографии некоторые урологи применяют пневмоскротум. С этой целью под кожу соответствующей половины мошонки вводят 10 см3 кислорода.

Контрастное вещество, введенное в придаток яичка, рассасывается обычно спустя 6—8 часов, а кислород спустя 1—2 суток.

Date: 2016-05-14; view: 885; Нарушение авторских прав