Забор и консервация донорского органа

Выбор донора.

После констатации смерти мозга, потенциальный донор сердца подвергается скринингу в три этапа.

Первый этап выполняется в реанимационном отделении учреждения здравоохранения, в котором находится потенциальный донор и заключается в сборе точной информации относительно возраста пациента, роста, веса, пола, группы крови по системе АВ0 и резус-фактора, причины смерти, и рутинных лабораторных данных, включая общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, кислотно-щелочное состояние крови, гистосовместимости с реципиентом по системе HLA и серологических исследований на инфекционные заболевания (цитомегаловирус (IgG и IgM), гепатиты В (HBsAg) и С (anti-HCV), ВИЧ (anti-HIV), туберкулез (ДНК M. tuberculosis), сифилис (anti-T. pallidum), токсоплазмоз (IgG, IgM).

Второй этап скрининга, включающий дальнейшее исследование в поисках потенциальных противопоказаний, выполняется врачами-кардиохирургами или врачами-кардиологами. Определяется необходимая гемодинамическая поддержка, оценивается электрокардиограмма и эхокардиограмма, грудная рентгенография и насыщение кислородом артериальной крови. Вследствие возможных погрешностей эхокардиографии при необходимости проводится прямая тонометрия в легочной артерии. Коронарная ангиография выполняется пожилым донорам (мужчины в возрасте > 45 лет, женщины > 50 лет) или при наличии факторов риска атеросклеротического поражения коронарных артерий (злоупотребление курением, диабет, неблагоприятный семейный анамнез).

Третий этап скрининга донора происходит во время операции забора органа. Для подтверждения отсутствия дисфункции желудочков, клапанной патологии, предыдущего инфаркта или контузии миокарда вследствие тупой травмы груди выполняется прямая визуализация сердца. Для определения атеросклеротических бляшек пальпируются коронарные артерии. Если прямая экспертиза сердца неудовлетворительна, уведомляется организация здравоохранения, в которой находится реципиент, а хирурги продолжают кардиоэктомию с целью использования органа для заготовки пульмональных и аортальных аллографтов.

12. Кондиционирование донора.

После диагностики смерти головного мозга, основное внимание должно быть уделено функции других органов. Протокол мониторинга донора, гарантирующего оптимальные условия подготовки органов, включает поддержку:

оптимальной перфузии органов и тканей;

водно-электролитного баланса;

адекватного уровня газов крови;

нормальной температуры тела;

профилактику вторичных инфекций.

Принципы кондиционирования донора:

12.1. постоянный инвазивный мониторинг артериального, центрального венозного и давления в легочной артерии, ЭКГ, сатурации кислорода, диуреза;

12.2. использование кристаллоидных и коллоидных растворов для восполнения объема и поддержания ЦВД на уровне 6-10 мм ртутного столба:

12.2.1. восстановление объема циркулирующей крови: начальный болюс 1–2 л раствора Рингера с последующим введением жидкости в объеме 100 мл/час с учетом диуреза в течение предыдущего часа;

12.3. коррекция ацидоза с целевым уровнем рН 7.4-7.45;

12.4. коррекция гипоксемии с достижением рО₂ > 80 мм ртутного столба и сатурации О₂ > 95%;

12.5. коррекция анемии с уровнем гематокрита ≥ 30% и гемоглобина ≥ 100 г/л;

12.6. инотропная терапия для поддержания среднего артериального давления ≥ 70 мм ртутного столба:

12.6.1.1. норэпинефрин £ 0.6 мкг/кг/мин;

12.6.1.2. добутамин £ 10 мкг/кг/мин;

12.6.1.3. допамин £ 15 мкг/кг/мин.

12.7. При необходимости снижения постнагрузки (гипертензии) использование нитропруссида натрия.

12.8. Терморегуляция:

12.8.1. поддержание температуры тела 34-36°C;

12.8.2. использование нагревающих одеял, теплых внутривенных растворов и вдыхаемого воздуха.

12.9. Гормональная терапия: кортизон, инсулин.

12.10. Нормализация жидкостно-электролитного обмена:

12.10.1. диурез > 100 мл/час;

12.10.2. при гипергликемии - вазопрессин (0,8–1 ЕД/час);

12.10.3. при олигурии - болюс жидкости, диуретики (фуросемид, маннитол);

12.10.4. коррекция электролитного дисбаланса.

Развитие несахарного диабета - частое явление после смерти головного мозга, которое приводит к повышенному диурезу и гиповолемии, снижению артериального давления, гемоконцентрации. Это состояние требует немедленной коррекции с восполнением объема циркулирующей крови и инфузией вазопрессина 0,8-1 ЕД/час или его болюсным внутримышечным введением каждые 4 часа по 10 единиц для поддержки адекватного артериального давления.

Неустойчивость гемодинамики донора является следствием вазомоторной дисфункции, гиповолемии, гипотермии и аритмии. Увеличенное внутричерепное давление может привести к массивной симпатической блокаде с увеличением уровня эндогенных катехоламинов. Связанные с этим эпизоды системной гипертонии и коронароспазма повышают риск ишемии аллотрансплантата. Быстрая нормализация постнагрузки достигается введением нитропруссида натрия, а использование анестетиков снижает интенсивность симпатических срывов.

Уменьшение отека мозга до констатации прекращения деятельности коры головного мозга у потенциальных доноров достигается снижением объема циркулирующей крови и осмотическим диурезом. В этой связи необходимо агрессивное восстановление объема циркулирующей крови, однако для предотвращения послеоперационной дисфункции аллотрансплантата, обусловленной дилатацией камер сердца и отеком миокарда, перегрузки объемом необходимо избегать.

Для оптимизации доставки кислорода при снижении уровня гемоглобина <100 г/л показано переливание крови.

Если нагрузка объемом недостаточна для поддержания среднего артериального давления на уровне 80-90 мм ртутного столба показана инфузия допамина. Длительная терапия катехоламинами в высокой дозе (допамин > 10-15 мкг/кг/мин.) вызывает снижение контрактильности миокарда в посттрансплантационном периоде вследствие истощения миокардиальных резервов норадреналина. Такие пациенты исключаются, как доноры сердца, хотя высокая доза инотропной поддержки не является абсолютным противопоказанием к забору органа.

Поддержание нормальной температуры тела, уровней электролитов, осмолярности, кислотно-щелочного баланса и сатурации кислорода является важнейшими условиями для оптимального кондиционирования донора. Общий электролитный дисбаланс выражается в гипернатриемии, снижении уровня калия, магния и фосфатов.

Прекращение деятельности коры головного мозга связано с истощением продукции гормонов, включая кортизон, инсулин. В этой связи показано дополнительная гормональная терапия.

Для доноров необходима стандартная вентиляционная поддержка с постоянной санацией эндотрахеальной трубки и бронхиального дерева.

Терапия антибиотиками широкого спектра действия (группа цефалоспоринов) должна быть начата после исследования культуры крови, мочи, и трахеального содержимого на чувствительность.

Забор и консервация донорского органа.

Забор в ыполняется из срединной стернотомии. Сердце осматривается и пальпируется для исключения патологии или ранения. Верхняя и нижняя полые вены, а также непарная вена мобилизуются по окружности. Аорта отделяется от легочной артерии. При мультиорганном заборе проводится подготовка печени, поджелудочной железы, легких, почек для эксплантации. Внутривенно вводится гепарин из расчета 300 ЕД/кг. Непарная и верхняя полая вена дважды лигируются и отсекаются максимально далеко от правого предсердия. Нижняя полая вена пережимается над диафрагмой и отсекается. Дополнительное дренирование сердца осуществляется путем рассечения правой верхней легочной вены. Аорта пережимается на уровне брахиоцефального ствола. Остановка сердца достигается введением кардиоплегического раствора «Кустодиол» при температуре 4 ºС в восходящую аорту из расчета 40 мл/кг (минимум 3 литра). После окончания кардиоплегии сердце поднимается за верхушку и на максимальном расстоянии от левого предсердия выделяются и пересекаются легочные вены. Затем сердце оттягивается вниз и на максимальном расстоянии от сердца отсекаются аорта и легочная артерия.

Как только эксплантация закончена, аллотрансплантат исследуется на наличие открытого овального окна, патологии клапанного аппарата. Трансплантат хранится при температуре 4ºС в 1 литре раствора «Кустодиол». Пакет с трансплантатом помещается последовательно в 2 пакета с 0,9% раствором натрия хлорида при температуре 4ºС и затем в стерильный контейнер со льдом для транспортировки.

ГЛАВА 4

ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА, ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

14. Предоперационная подготовка реципиента.

После уведомления о существовании подходящего донора выполняются следующие действия:

14.1. прекращение приема пищи и жидкости;

14.2. установка внутривенных портов;

14.3. обзорная рентгенография органов грудной полости;

14.4. общий анализ мочи;

14.5. общий анализ крови;

14.6. биохимическое исследование крови:определение концентрации: натрия, калия, хлора, кальция, глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина. Определение активности:ЛДГ, АсАТ, АлАТ;

14.7. исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО, спонтанного фибринолиза. Определение концентрации фибриногена;

14.8. выборочный (по показаниям) токсикологический тест;

14.9. тест на беременность (по показаниям);

14.10. прямой перекрестный тест с лимфоцитами донора (кросс-матч);

14.11. учет гистосовместимости по HLA-A, B, DR;

14.12. подписка согласия на трансплантацию сердца;

14.13. подписка согласия на последующую серию эндомиокардиальных биопсий (далее-ЭМБ);

14.14. очистительная клизма;

14.15. непосредственно перед транспортировкой в операционную – бритье подмышечных впадин, передней поверхности грудной полости и живота, паховых областей;

14.16. определение группы крови и резус-фактора, а также определение групповой и индивидуальной совместимости для:

14.16.1. эритроцитной массы;

14.16.2. свежезамороженной плазмы;

14.16.3. концентрата тромбоцитов;

14.17. прием препаратов витамина К (по показаниям).

15. Использование препаратов крови.

Трансплантация органа требует использования больших количеств компонентов крови. После подтверждения группы крови по системе АВ0 и резус-фактора, заявка на соответствующие компоненты крови направляется в Республиканский научно-практический центр гематологии и трансфузиологии. После получения всех необходимых препаратов крови проводятся пробы на групповую и индивидуальную совместимость.

Все препараты крови вводятся через лейкоцитарный фильтр.

15.1. Минимальное количество препаратов крови:

15.1.1. эритроцитарная масса – 2500 мл;

15.1.2. свежезамороженная плазма – 2000 мл;

15.1.3. концентрат тромбоцитов – 10 взрослых доз.

16. Анестезиологическое пособие у пациентов с трансплантированным сердцем:

Премидикация стандартная, как и у обычных кардиохирургических пациентов.

16.1. Инвазивный мониторинг следует проводить с учетом риска инфицирования;

16.2. оротрахеальная интубация предпочтительнее назотрахеальной по причине возможности инфицирования носовой флорой;

16.3. в отсутствие почечной или печеночной недостаточности могут использоваться любые анестетики;

16.4. в определении глубины анестезии необходимо ориентироваться по уровню артериального давления, а не по частоте сердечных сокращений;

16.5. необходимо быть готовым к экстренному использованию вазоактивных препаратов.

В настоящее время применяются два способа трансплантации сердца – ортотопический и гетеротопический. Ортотопическая трансплантация представляет собой замену сердца реципиента здоровым аллотрансплантатом донора и является методом выбора. Гетеротопичекая трансплантация – дополнительная подсадка аллотрансплантата к сердцу реципиента. Она выполняется в тех случаях, когда ортотопическая трансплантация не возможна из-за малых размеров сердца донора для организма реципиента или при высоком легочном сосудистом сопротивлении реципиента.

Ортотопическая трансплантация сердца.

17.1. Кардиоэктомия.

После срединной стернотомии и продольного рассечения перикарда проводится полная гепаринизация больного. Канюляция полых вен и аорты проводится максимально дистально. Полые вены обходятся турникетами. Искусственное кровообращение проводится в режиме нормотермии (34-36°C). Полые вены обжимаются турникетами, накладывается поперечный зажим на восходящую аорту. Магистральные сосуды пересекаются выше комиссур полулунных клапанов. Предсердия отсекаются по линии атриовентрикулярной борозды с оставлением манжеты для фиксации аллотрансплантата. После кардиоэктомии ближайшие 1-2 см аорты и легочной артерии отделяются друг друга электроножом таким образом, чтобы не повредить правую ветвь легочной артерии. Легочный венозный возврат забирается дренажом через правую верхнюю легочную вену.

17.2. Имплантация аллотрансплантата.

Сердце донора извлекается из транспортного контейнера и помещается в 4ºС раствор 0,9% натрия хлорида. Электроножом разделяются аорта и легочная артерия. Левое предсердие оценивается на соответствие размеру оставшейся части предсердия реципиента с устьями легочных вен. Лишняя ткань отсекается и формируется круглая манжета, скроенная по размеру остатка предсердия реципиента. Имплантация начинается сшиванием предсердий от уровня левой верхней легочной вены двухигольной проленовой нитью 3/0. Вкол иглы проводится со стороны предсердия реципиента, затем через предсердие донора в области основания ушка левого предсердия.

Аллотрансплантат помещается в средостение реципиента и изолируется от прямой тепловой передачи из смежных структур. Шов предсердия продолжается вниз и затем медиально до нижнего угла межпредсердной перегородки. После завершения нижней части предсердного шва начинается непрерывная ирригация перикарда 4ºС раствором 0,9% натрия хлорида, операционный стол ориентируется головным концом вниз и влево для адекватного охлаждения обоих желудочков донорского сердца. Вторая линия шва проходит по крыше левого предсердия, затем вниз по межпредсердной перегородке. Необходимо непрерывно оценивать соответствие размера между предсердиями реципиента и донора для своевременной пликации лишней ткани. Левое предсердие заполняется 4ºС раствором 0,9% натрия хлорида, две линии шва соединяются вместе и связываются на внешней стороне сердца. Через линию шва вводят катетер в левое предсердие для непрерывного внутрисердечного охлаждения аллотрансплантата (50-75 мл/мин) и эвакуации воздуха.

После завершения анастомоза левого предсердия проводится криволинейный разрез от отверстия нижней полой вены к ушку правого предсердия аллотрансплантата. Проводится ревизия трехстворчатого клапана и межпредсердной перегородки. Для предотвращения артериальной десатурации, связанной с шунтированием справа налево через открытое овальное окно, последнее ушивается. Анастомоз правого предсердия выполняется непрерывным обвивным швом нитью 4/0 с началом в верхней или нижней части межпредсердной перегородки так, чтобы концы шва встретились в середине переднелатеральной стенки.

Легочная артерия аллотрансплантата резецируется до необходимой длины. Анастомоз легочной артерии выполняется обвивным швом нитью 4/0, начинающегося изнутри сосуда на задней и заканчивающийся на передней стенке с внешней стороны. Начинается согревание пациента. Аортальный анастомоз выполняется последним таким же образом как легочной артерии за исключением того, что желателен небольшой избыток длины аорты, поскольку это облегчает визуализацию задней линии шва. После деаэрации и введения 100-200 мг 2% раствора лидокаина снимается аортальный поперечный зажим. При необходимости выполняется дефибрилляция. Линии швов тщательно проверяются на гемостаз. Проводится инфузия инотропных препаратов для достижения частоты сердечных сокращений (далее-ЧСС) 90-110 ударов/мин. Прекращается искусственное кровообращение, к правому предсердию и желудочку аллотрансплантата подшиваются временные эпикардиальные электроды. Дренирование перикарда, средостения и закрытие раны проводится стандартным способом.

17.3. Альтернативные методы ортотопической трансплантации сердца.

Полная трансплантация сердца включает полное удаление сердца реципиента с формированием бикавальных анастомозов и двусторонних легочных венозных анастомозов. Техника «Витеншейв» отличается от техники полной трансплантации тем, что анастомоз левого предсердия выполняется в виде единой площадки со всеми четырьмя легочными венами.

18. Гетеротопическая трансплантация сердца.

В настоящее время показана пациентам с необратимой легочной гипертензией или существенном различии размеров донора и реципиента.

18.1. При кардиоэктомии аллотрансплантат отсекается таким образом, чтобы обеспечить максимальную длину аорты, легочной артерии и верхней полой вены. Нижняя полая вена и правые легочные вены ушиваются, создается общая площадка из левых легочных вен. Проводится линейный разрез (3-4 см) по длинной оси задней стенки правого предсердия. Во время имплантации площадка предсердия с левыми легочными венами аллотрансплантата вшивается в левое предсердие реципиента через разрез кзади от межпредсердной борозды. Анастомозируются правые предсердия донорского сердца и сердца реципиента. Выполняется прямой анастомоз «конец в бок» между аортой аллотрансплантата и восходящей аортой реципиента. Последним этапом проводится соединение легочных артерий с созданием анастомоза «конец в бок», для чего может потребоваться сосудистый протез из-за недостаточной длины легочной артерии аллотранспланта.

19. Послеоперационный период.

19.1. Физиология аллотрансплантата.

Интактное сердце иннервируется антагонистическими симпатическими и парасимпатическими волокнами нервной системы. Трансплантация приводит к пересечению этих волокон, денервируя аллотрансплантат и изменяя его физиологию. Лишенный центрального влияния синусовый узел пересаженного сердца обеспечивает увеличенную по сравнению с нормой ЧСС в покое до 90-110 ударов/мин. Изменение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса в ответ на стресс (гиповолемия, гипоксия, анемия) происходит за счет гуморального фактора с небольшой задержкой, пока циркулирующие катехоламины не проявят положительный хронотропный эффект на пересаженное сердце. Анализ ЭКГ иногда выявляет второй зубец P, происходящий из активированного предсердного остатка реципиента и увеличение его частоты может использоваться как ранний индикатор стресса. Денервация изменяет ответ сердца на внешние воздействия, действующие непосредственно через автономную нервную систему сердца. Вследствие истощения миокардиальных резервов катехоламинов, связанных с длительной инотропной поддержкой донора, аллотрансплантат часто требует высоких доз катехоламинов. Неостигмин, панкуроний, опиоиды не влияют на частоту сердечных сокращений, дигоксин не эффективен при тахикардии.

19.2. Коррекция гемодинамики.

В раннем послеоперационном периоде наблюдается депрессия миокарда аллотрансплантата, обусловленная гипотонией у донора, гипотермией и длительной ишемией. Неестественный кровоток после анастомозирования предсердий может быть причиной нарушения диастолического наполнения желудочков. Инфузия эпинефрина или добутамина, рутинно начинающаяся в операционной, обычно обеспечивает достаточную временную поддержку, которая постепенно прекращается в течение 2-4 дней после восстановления нормальной функции миокарда аллотрансплантата.

19.2.1. Острая сердечная недостаточность, являющаяся следствием легочной гипертензии, ишемического повреждения во время консервации и острого отторжения, служит причиной 25% летальных исходов в госпитальном периоде. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения необходимо применение интрааортальной баллонной контрпульсации или обхода левого желудочка. Ретрансплантация в таких ситуациях связана с очень высокой смертностью.

19.2.2. Хроническая сердечная недостаточность связана с неспособностью неподготовленного правого желудочка аллотрансплантата преодолеть высокое легочное сосудистое сопротивление. Для коррекции повышенного давления в легочной артерии используются вазодилататоры (нитропруссид натрия). Легочная гипертензия, невосприимчивая к этим вазодилататорам, может быть корригирована силденафилом (60-240 мг/сут). Для улучшения насосной функции правого желудочка используется левосимендан (50-200 мкг/кг/мин).

19.2.3. Аритмия. Синусовая брадикардия наблюдается более чем у половины больных. Первичным фактором риска для дисфункции синусового узла является длительная ишемия органа. Адекватная ЧСС достигается использованием инотропных препаратов, теофиллина или эпикардиальной электрокардиостимуляции. Большинство брадиаритмий купируются в течение 1-2 недель, хотя восстановление функции синусового узла может быть отсрочено у больных, получавших до операции амиодарон. При постоянном мониторировании ЭКГ у 60% пациентов отмечаются желудочковые нарушения ритма: ранняя экстрасистолия и короткие эпизоды желудочковой тахикардии. Мерцательная аритмия корригируется приемом дигоксина, но в более высокой дозе, чем при стандартной терапии. Аритмии (особенно мерцательная аритмия) в большинстве случаев являются предвестником острой реакции отторжения.

19.2.4. Системная гипертония. Среднее артериальное давление > 80 мм ртутного столба значительно увеличивает постнагрузку левого желудочка и должно корригироваться с помощью вазодилататоров (глицерил тринитрат или нитропруссид натрия). Применение глицерил тринитрата связано с меньшим легочным шунтированием из-за относительного сохранения легочного гипоксического вазоконстрикторного рефлекса. Если гипертензия сохраняется для прекращения инфузионной терапии вазодилататорами может быть добавлено оральное гипотензивное средство (каптоприл).

19.3. Респираторная поддержка ведется по тем же принципам, которые используются после обычных кардиохирургических вмешательств.

19.4. Функция почек.

Дооперационная почечная дисфункция вследствие хронической сердечной недостаточности и нефротоксический эффект циклоспорина увеличивают риск почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность (далее-ОПН), вызванная циклоспорином обычно разрешается со снижением его дозы. Пациенты с риском ОПН первоначально должны получать циклоспорин в виде непрерывной внутривенной инфузии для того чтобы устранить широкие колебания его уровня, связанного с пероральным применением. Кроме того, параллельное назначение маннитола может уменьшить нефротоксичность циклоспорина.

20. Меры предосторожности во время изоляции реципиента.

20.1. Зона предохранительной изоляции отмечается легко заметными знаками.

20.2. Не допускаются в палату трансплантации персонал, члены семьи или другие посетители:

20.2.1. с признаками или симптомами простуды, гриппа, кашля или аллергии;

20.2.2. с открытыми резанными ранами, грибком кожных покровов, сыпью, пузырями, инфицированием кожных покровов и другими заболеваниями кожи;

20.2.3. с признаками или симптомами инфекции;

20.2.4. контактирующие с инфекционными больными;

20.2.5. младше 14 лет.

20.3. Постовая медицинская сестра несет ответственность за:

20.3.1. соблюдение персоналом и посетителями лечебно-охранительного режима;

20.3.2. количеством находящихся посетителей в палате.

20.4. Ограничительные требования:

20.4.1. все посещающие палату трансплантации обязаны обработать руки антисептиком согласно инструкции, либо после тщательного мытья рук одеть перчатки;

20.4.2. смена перчаток производится после каждого контакта с пациентом;

20.4.3. все ограничительные процедуры выполняются повторно каждый раз при посещении палаты трансплантации;

20.4.4. ежедневная влажная уборка палаты;

20.4.5. пациент одевает маску, покидая палату и тщательно моет руки, возвращаясь в палату;

20.4.6. в палате должны поддерживаться порядок и спокойная атмосфера;

20.4.7. соблюдение общих мер предосторожности.

20.5. Обучение семьи:

20.5.1. членам семьи предоставляется памятка о соблюдении мер предосторожности;

20.5.2. следует объяснить пациенту и членам его семьи необходимость изоляции и особых мер лечебно-охранительного режима.

ГЛАВА 5

ИММУННОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Иммуносупрессия после трансплантации состоит из двух фаз: ранней индукции и долговременной поддержки.

21. Индукция иммунносупрессии с последующим назначением циклоспорина.

21.1. Перед операцией:

21.1.1. циклоспорин 4 мг/кг внутрь;

21.1.2. микофеноловая кислота 1000 мг внутрь;

21.2. Интраоперационно:

21.2.1. ATG 3 мг/кг, вводится с началом искусственного кровообращения (далее – ИК) в контур аппарата ИК (далее-АИК) в виде инфузии или болюса;

21.2.2. метилпреднизолон 1000 мг (с учетом дозы, введенной в контур АИК), внутривенно, за 2-4 минуты до снятия зажима с аорты.

21.3. 1-ый день:

21.3.1. через 24 часа после первого введения - ATG 2,5 мг/кг, внутривенно за 4 часа;

21.3.2. через 4-6 часов после операции - циклоспорин 1,5 мг/кг внутривенно или 4 мг/кг внутрь, каждые 12 часов;

21.3.3. микофеноловая кислота 1000 мг внутривенно или 1500 мг внутрь, каждые 12 часов;

21.3.4. метилпреднизолон 1000 мг, внутривенно, однократно, за 30 минут до введения ATG.

21.4. 2-ой день:

21.4.1. циклоспорин 1,5 мг/кг внутривенно или 4 мг/кг внутрь, каждые 12 часов;

21.4.2. микофеноловая кислота 1000 мг внутривенно или 1500 мг внутрь, каждые 12 часов;

21.4.3. метилпреднизолон 250 мг, внутривенно, каждые 6 часов.

21.5. 3-ий день – 1-ый год:

21.5.1. циклоспорин, доза подбирается до достижения желаемого уровня в крови (смотри таблицу 2);

21.5.2. микофеноловая кислота 1000 мг, внутривенно или 1500 мг внутрь, каждые 12 часов, по истечении 72 часов после операции – 1500 мг, внутрь, каждые 12 часов;

21.5.3. преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут, доза делится пополам и принимается каждые 12 часов на протяжении 48 часов, затем доза уменьшается в течение 7 дней до уровня 0,1-0,3 мг/кг/сут, и также делится на два приема.

22. Индукция иммунносупрессии с последующим назначением такролимуса.

22.1. Перед операцией:

22.1.1. микофеноловая кислота 500 мг, внутривенно;

22.1.2. метилпреднизолон 500 мг, внутривенно.

22.2. Интраоперационно

22.2.1. ATG 1,25 мг/кг, вводится с началом ИК в контур АИК в виде инфузии или болюса

22.2.2. метилпреднизолон 500 мг, (с учетом дозы, введенной в контур АИК), внутривенно, за 2-4 минуты до снятия зажима с аорты.

22.3. 1-ый день:

22.3.1. ATG 1.25 мг/кг, внутривенно;

22.3.2. такролимус 0.0375 мг/кг, каждые 12 часов;

22.3.3. микофеноловая кислота 500 мг внутривенно, или 1000 мг внутрь, каждые 12 часов;

22.3.4. метилпреднизолон 150 мг, внутривенно, каждые 12 часов.

22.4. 2-ой день:

22.4.1. ATG, доза подбирается на основе подсчета лейкоцитов (> 5×10⁶/л), а также на основе подсчета тромбоцитов и лимфоцитов (если количество тромбоцитов составляет 50-100×10¹²/л то назначается ½ необходимой дозы ATG; если количество тромбоцитов составляет < 50×10¹²/л и/или количество лимфоцитов составляет < 0,4×10⁹/л то ATG не назначается);

22.4.2. такролимус до 0,04 мг/кг, каждые 12 часов;

22.4.3. микофеноловая кислота1000 мг, внутрь, каждые 12 часов;

22.4.4. метилпреднизолон 100 мг, внутривенно, каждые 12 часов.

22.5. 3-ий день:

22.5.1. ATG, доза подбирается на основе подсчета лейкоцитов (> 5×10⁶/л), а также на основе подсчета тромбоцитов и лимфоцитов (если количество тромбоцитов составляет 50-100×10¹²/л то назначается ½ необходимой дозы ATG; если количество тромбоцитов составляет < 50×10¹²/л и/или количество лимфоцитов составляет < 0,4×10⁹/л то ATG не назначается).

22.6. 3-ий день – 1-ый год:

22.6.1. такролимус, доза подбирается до достижения желаемого уровня в крови (смотри таблицу 3);

22.6.2. микофеноловая кислота 1000 мг, внутрь, каждые 12 часов;

22.6.3. преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут, доза делится пополам и принимается каждые 12 часов на протяжении 48 часов, затем доза уменьшается на 5 мг/сут, также делится пополам и принимается каждые 12 часов, до достижения дозы 20 мг/сут, доза делится пополам и принимается каждые 12 часов на протяжении 48 часов, затем доза снижается до 0,1-0,3 мг/кг/сут за один прием.

23. Режим долгосрочной иммунносупрессии на основе циклоспорина представлен в таблице 2.

Таблица 2

Иммунносупрессия на основе циклоспорина

24. Особенности назначения циклоспорина и такролимуса.

24.1. Циклоспорин:

24.1.1. назначается внутрь (в виде раствора, 1 мл которого содержит 100 мг препарата) 2 раза в сутки – каждые 12 часов;

24.1.2. перед первым назначением препарата производится забор крови для установления нулевого уровня циклоспорина;

24.1.3. при необходимости увеличения уровня циклоспорина в крови, объем раствора увеличивается не более чем на 0,2-0,4 мл/сут;

24.1.4. эффект повышения дозировки может проявиться через 48 часов, следовательно в этот период нельзя менять дозировку;

24.1.5. контроль уровня циклоспорина в крови проводится 2 раза в сутки до установления желаемого уровня, затем - 1 раз в месяц. Более частое измерение уровня проводится при изменении дозировки или нестабильных значениях уровня;

24.1.6. показания к замедлению насыщения циклоспорином:

24.1.6.1. диурез < 25 мл/час, не связанный с недостаточной преднагрузкой и без ответа на диуретики; если скорость клубочковой фильтрации составляет < 1 мл/сек, то циклоспорин не назначается;

24.1.6.2. гипотензия или синдром малого сердечного выброса с развитием гипоперфузии почек, включая такой же эпизод в операционной.

24.2. Такролимус:

24.2.1. показания для назначения:

24.2.1.1. положительный перекрестный тест;

24.2.1.2. положительный тест на предсуществующие антитела;

24.2.1.3. молодой возраст (младше 35 лет);

24.2.1.4. пациенты с ишемической болезнью сердца и/или известными нарушениями липидного обмена;

24.2.2. первый раз препарат назначается при возобновлении энтерального питания;

24.2.3. первое определение уровня препарата в крови проводится после 3-4-х кратного приема;

24.2.4. доза подбирается до достижения желаемого уровня в крови;

24.2.5. если скорость клубочковой фильтрации составляет < 1 мл/сек, то такролимус не назначается;

24.2.6. лекарственное взаимодействие такое же, как и у циклоспорина;

24.2.7. контроль уровня такролимуса в крови проводится 2 раза в сутки до установления желаемого уровня, затем - 1 раз в месяц. Более частое измерение уровня проводится при изменении дозировки или нестабильных значениях уровня.

25. Режим долгосрочной иммунносупрессии на основе такролимуса.

25.1. Действия в случае конверсии:

25.1.1. первый раз такролимус назначается внутрь через 12 часов после последнего приема циклоспорина;

25.1.2. уровень в крови определяется после 5-ти кратного приема.

25.2. Суточная дозировка составляет 0,075-0,1 мг/кг внутрь. Доза делится пополам и принимается с интервалом 12 часов.

25.3. Дальнейшие дозировки представлены в таблице 3.

Таблица 3

Иммунносупрессия на основе такролимуса

25.4. Назначения микофеноловой кислоты и преднизолона такие же, как и в случае иммунносупрессии циклоспорином.

25.5. Назначения:

25.5.1. через назогастральный зонд.

25.5.1.1. Содержимое капсулы смешать с 50 мл воды и получившуюся суспензию ввести в зонд.

25.5.2. Внутривенно:

25.5.2.1. непосредственно после трансплантации такролимус назначается в дозировке 0,0075 мг/кг/сут, в виде постоянной инфузии (на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы);

25.5.2.2. на 2 сутки и далее при необходимости интубации такролимус назначается в дозировке 1/5 (20%) от обычной суточной дозировки внутрь.

26. Особенности назначения микофеноловой кислоты (далее-МФК) представлены в таблице 4.

Таблица 4

Назначение МФК

26.1. Пока пациент интубирован, микофеноловая кислота назначается по 500 мг, внутривенно, каждые 12 часов.

26.2. Действия в случае развития побочных эффектов ингибиторов синтеза ДНК (МФК):

26.2.1. лейкопения с уровнем лейкоцитов < 5×10⁹/л – уменьшение дозы МФК (до минимально допустимых: МФК до 1,5 г/сут);

26.2.1.1. аналогично следует уменьшить дозу и при развитии лейкопении при терапии ганцикловиром.

26.2.2. Лейкопения с уровнем лейкоцитов < 2,5×10⁹/л – отменить МФК. Возобновление терапии индивидуально – при восстановлении уровня лейкоцитов и клинического статуса.

27. Эквивалентные дозировки стероидных гормонов представлены в таблице 5.

Таблица 5

Эквивалентные дозировки стероидных гормонов

28. Отмена преднизолона. В определенных случаях отмена преднизолона возможна, но не ранее, чем через 6 месяцев после операции.

28.1. Показания к отмене:

28.1.1. сложно контролируемый диабет;

28.1.2. метаболический синдром;

28.1.3. остеопороз, особенно осложненный переломами;

28.1.4. значительное ожирение;

28.1.5. развитие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

28.1.6. психоз.

28.2. Особенности:

28.2.1. существуют «кортико-зависимые» пациенты;

28.2.2. отмена преднизолона не желательна у пациентов с повторными эпизодами отторжения, с кортикорезистентыми отторжениями, с отторжениями и гемодинамической нестабильностью;

28.2.3. при отмене преднизолона показано выполнение ЭМБ через 4-6 недель.

ГЛАВА 6

РЕАКЦИЯ ОТТОРЖЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА

Реакция отторжения сердечного аллотрансплантата (далее-РОТ) - нормальный ответ хозяина на чужеродные клетки. Она обусловлена в большинстве случаев проявлением клеточного иммунитета через каскад событий, вовлекающих макрофаги, цитокины и T-лимфоциты. Гуморальная реакция отторжения менее обычна. Основными факторами риска являются - женский пол, а также использование аллотрансплантатов от молодых доноров и женщин.

Клинические проявления острого отторжения включают чувство усталости, лихорадку, гипотензию, повышенное центральное венозное давление, шум трения перикарда, лейкоцитоз, наджелудочковые аритмии, наличие ритма галопа. На эхокардиографии выявляются снижение систолической и диастолической функции, недостаточность атриовентрикулярных клапанов, перикардиальный выпот.

Эндомиокардиальная биопсия (далее-ЭМБ) правого желудочка является «золотым» стандартом для постановки диагноза острого отторжения. При необходимости, ЭМБ может выполняться чаще, чем запланировано.

Для получения биоптата используется чрезкожный доступ через правую внутреннюю яремную вену. Одновременно исследуются параметры гемодинамики правых отделов сердца. Биоптат из межжелудочковой перегородки фиксируется в формалине, после чего проводится его гистологическое исследование. Подозрение на реакцию отторжения диктует необходимость повторной биопсии. Осложнения развиваются редко и включают венозную гематому, повреждение сонной артерии, пневмоторакс, аритмии и перфорацию правого желудочка.

Стандартные признаки, характеризующие степень реакции отторжения на основании гистологического исследования биоптатов миокарда согласно рекомендациям Международного Общества трансплантации сердца и легких (далее-ISHLT) представлены в таблице 6.

Таблица 6

Классификация/пересмотренная классификация острой клеточной РОТ

29. Лечение реакции отторжения.

29.1. Молниеносная РОТ. Развивается в течение минут/часов сразу после трансплантации. Единственный способ лечения – ретрансплантация.

29.2. РОТ степени 0, 1А или 1В, как правило, не требуют терапии. Если реакция отторжения протекает с нарушением центральной гемодинамики (далее-ЦГД) следует думать о гуморальной реакции отторжения. При исключении других причин, такая реакция отторжения требует введения метилпреднизолона, у некоторых пациентов может потребоваться введение антитимоцитарного глобулина.

29.3. РОТ степени 2:

29.3.1. у асимптоматичных пациентов: оптимизировать иммунносупрессивную терапию – увеличить дозировки МФК и циклоспорина (такролимуса);

29.3.2. у симптоматичных пациентов и/или пациентов с невыраженными/легко выраженными нарушениями центральной гемодинамики:

29.3.2.1. оптимизировать иммунносупрессивную терапию;

29.3.2.2. терапия преднизолоном для приема внутрь, по схеме (смотри пункт 21.5.3);

29.3.2.3. повторить ЭМБ через 2 недели.

29.4. РОТ степени 3А;

29.4.1. у асимптоматичных пациентов в сроке более 3 месяцев после трансплантации и без нарушений ЦГД:

29.4.1.1. оптимизировать иммунносупрессивную терапию;

29.4.1.2. терапия преднизолоном для приема внутрь, по схеме (смотри пункт 21.5.3);

29.4.1.3. повторить ЭМБ через 2 недели.

29.4.2. У всех симптоматичных пациентов или у пациентов в сроке менее 3 месяцев после трансплантации или у пациентов с невыраженными/легко выраженными нарушениями центральной гемодинамики:

29.4.2.1. курс метилпреднизолона 1 г/сут за 2 приема в течение 3 дней (препарат разводится в 250-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида и в/в вводится за 3 часа) затем курс преднизолона (смотри пункт 21.5.3);

29.4.2.2. назначить ММФ и циклоспорин (такролимус) в максимальных терапевтических дозировках;

29.4.2.3. повторить ЭМБ через 7 дней.

29.5. РОТ степени 3В и 4 или персистирующая РОТ степени 3А после 2-х курсов гормональной пульс-терапии у всех пациентов:

29.5.1. назначить антитимоцитарный глобулин;

29.5.2. назначить ММФ и циклоспорин (такролимус) в максимальных терапевтических дозировках;

29.5.3. повторить ЭМБ через 7 дней.

29.6. Персистирующая РОТ степени 1В/2 (асимптоматичная): гормональная пульс-терапия.

29.7. Персистирующая РОТ степени 3А с хорошей гемодинамикой:

29.7.1. повторить курс метилпреднизолона + курс преднизолона (смотри пункт 29.4.2.1);

29.7.2. поддерживать ММФ и циклоспорин (такролимус) в максимальных терапевтических дозировках;

29.7.3. в случае неэффективности - использование фотофереза, тотального облучения лимфоидной ткани.

30. Протокол лечения тимоглобулином (ATG Fresenius):

30.1. 1-ая и 2-ая дозы:

30.1.1. назначается 1-1,5 мг/кг, в/в через 6 часов через 0,22 микронный фильтр;

30.1.2. за 6 часов до 1-ой дозы ввести 250 мг метилпреднизолона в/в;

30.1.3. за 2 часа до 1-ой дозы ввести 250 метилпреднизолона в/в;

30.1.4. за 1 час до 1-ой дозы ввести:

30.1.4.1. парацетамол 650 мг внутрь/через прямую кишку;

30.1.4.2. дифенгидрамин 50 мг в/в внутрь;

30.1.4.3. ранитидин (или другой блокатор Н2-гистаминовых рецепторов) 50 мг в/в.

30.2. 3-7-ая дозы:

30.2.1. назначается 1,5 мг/кг, в/в каждые 4 часа через 0,22 микронный фильтр;

30.2.2. за 1 час до 1-ой дозы ввести:

30.2.2.1. парацетамол 650 мг per os/per rectum;

30.2.2.2. дифенгидрамин 50 мг в/в внутрь;

30.2.2.3. ранитидин (или другой блокатор Н2-гистаминовых рецепторов) 50 мг в/в;

30.2.3. преднизолон 0,15 мг/кг внутрь каждые 12 часов;

30.3. В случае наличия антител против ATG дополнительно назначается даклисумаб 1 мг/кг в/в 1 раз/14 дней – 5 доз.

30.4. Реакцией на введение тимоглобулина может быть: лихорадка, гриппоподобные симптомы, анафилактический шок.

30.5. В случае развития реакции:

30.5.1. прекратить введение тимоглобулина;

30.5.2. ввести 100 мг гидрокортизона в/в;

30.5.3. эпинефрин по показаниям.

31. Классификация гуморальной реакции отторжения представлена в таблице 7.

Таблица 7

Классификация гуморальной реакции отторжения

*СМ – световая микроскопия

**ИФМ – иммунофлуоресцентная микроскопия.

32. Лечение гуморальной реакции отторжения.

32.1. Без дисфункции трансплантата:

32.1.1. метилпреднизолон внутривенно 1 г/сут – 3 дня.

32.2. С дисфункцией трансплантата:

32.2.1. метилпреднизолон внутривенно 1 г/сут – 3 дня;

32.2.2. ATG 2-5 мг/кг/сут внутривенно (в 0,9% растворе натрия хлорида 250-500 мл, 100-200 мг гидрокортизона внутривенно перед введением препарата) - 10-14 дней;

32.2.3. плазмаферез 3-4 раза по 300 мл (при тяжелом течении уже существующей дисфункции и/или развития позитивного кросс-матча);

32.2.4. иметь в виду возможность изменения иммунносупрессивного протокола (конверсия на такролимус).

ГЛАВА 7

ИНФЕКЦИОНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

И АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

Инфекция– одно из основных причин смертности после пересадки сердца. Подавление защитных механизмов реципиента вследствие хронической иммуносупрессии является первичным фактором предрасположенности к увеличенной восприимчивости к болезнетворным микроорганизмам. Наиболее опасные периоды развития инфекционных осложнений соответствуют первым 3 месяцам после трансплантации, а также острым кризам отторжения и связанной с ними увеличении иммуносупрессии.

Источники инфекции после трансплантации могут быть экзогенными (внутрибольничная или латентная инфекция в донорском органе) и эндогенными (реактивация латентной инфекции реципиента). В течение первого месяца после трансплантации характерны проявления нозокомиальной бактериальной флоры, как и при любых кардиохирургических вмешательствах. Оппортунистические болезнетворные микроорганизмы, которые почти никогда не вызывают инфекционные заболевания у здоровых людей с нормальным клеточным иммунитетом, ответственны за большинство инфекций в период 1-6 месяцев после трансплантации. В сроки 6-12 месяцев инфекции у иммуносупрессивных пациентов вызываются комбинацией приобретенных обществом бактериальных и оппортунистических микроорганизмов. Тяжелые инфекционные осложнения редки после первого года при отсутствии острых эпизодов отторжения.

33. Профилактика инфекционных осложнений антибиотиками представлена в таблице 8.

Таблица 8

Антибиотикопрофилактика

34. Инфекционные осложнения после трансплантации.

34.1. Превентивные меры:

34.1.1. серологические исследования у донора и реципиента на маркеры: цитомегаловирусной (далее-ЦМВ) и Эбштейн-Барр-вирусной инфекций, вирусных гепатитов В и С, токсоплазмоза, сифилиса, ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Позитивные тесты на маркеры ВИЧ-инфекции и, туберкулеза являются противопоказанием к постановке реципиента в лист ожидания и к забору донорского сердца;

34.1.2. положительные маркеры вирусных гепатитов В и С (у донора и реципиента) являются относительным противопоказанием к трансплантации. Необходима консультация врача-гепатолога;

34.1.3. положительный комплекс серологических реакций на сифилис не является абсолютным противопоказанием к постановке в лист ожидания и к забору сердца. По показаниям проводится лечение: бензатин-бензилпенициллин 2,4 млн ЕД в/м 1 раз/нед. на протяжении 3 недель или цефтриаксон в/м 2 г/сут на протяжении 14 дней;

34.1.4. токсоплазмоз у серопозитивного донора/серонегативного реципиента требует профилактики: триметоприм/сульфаметоксазол 80/400 мг каждые 12 часов на протяжении 3 недель внутрь, можно назначать каждый день при усилении иммунносупрессии на протяжении до 12 месяцев.

34.2. Бактериологическое исследование на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы:

34.2.1. исследование мочи – 1 раз в неделю;

34.2.2. секрет трахеобронхиального дерева – каждый раз во время проведения бронхоскопии;

34.2.3. содержимое дренажей, центральных венозных катетеров – каждый раз после их удаления;

34.2.4. при наличии раневого отделяемого, также проводится исследование последнего;

34.2.5. исследование крови проводится при наличии признаков сепсиса (синдрома системного воспалительного ответа).

34.3. Микологическое исследование мочи, а также (в зависимости от клинической картины) других секретов организма (мокроты, слюны и других) проводится 1 раз в неделю. При наличии раневого отделяемого, также проводится исследование последнего. Исследование крови - смотри пункт 34.2.5.

34.4. Диагностика ЦМВ-инфекции проводится 2 раза в неделю. Для этого используются метод полимеразной цепной реакции для обнаружения ДНК ЦМВ и выявление ЦМВ-антигенемии (определение в лейкоцитах с помощью моноклональных антител раннего внутреннего матриксного белка ЦМВ - рр65).

34.5. Профилактика инфекционного эндокардита проводится в случаях проведения процедур, связанных с нарушением или возможным нарушением целостности кожи и слизистых оболочек. Используются: амоксициллин, 3 г внутрь за 1 час до вмещательства и 1.5 г внутрь через 6 часов после него; ампициллин, 2 г в/в + гентамицин, 1.5 мг/кг в/в за 30 минут до вмешательства, амоксициллин 1.5 г. внутрь через 6 часов после него; ванкомицин, 1 г. в/в + гентамицин 1.5 мг/кг в/в за 1 час до вмешательства, те же дозы через 8 часов после него.

34.6. Прививки – нельзя использовать живые вакцины. Можно проводить вакцинацию против гриппа уже в первый год после трансплантации.

34.7. В раннем периоде (1 месяц) после трансплантации преимущественно развиваются бактериальные инфекции. В лечении используется деэскалационный принцип антибиотикотерапии с начальным назначением антибиотиков максимально широко спектра действия (карбопенемы (эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин) и/или цефалоспорины 4 ряда (цефепим)) с последующей деэскалацией в течение 48-72 часов (если возможно) спектра используемого антибиотика после получения результатов бактериологических исследований.

34.7.1. Выбор антибактериальных лекарственных средств для эмпирической АБТ с учетом вероятного возбудителя приведен в таблице 5.

Таблица 5

Выбор антибактериальных лекарственных средств

для эмпирической антибиотикотерапии

34.7.2. Дозы и режим дозирования антибактериальных лекарственных средств, указанные в таблице5

Амоксициллин/клавулановая кислота – 1,2 г через 8 часов

Ампициллин/сульбактам – 1,5 г через 6 часов

Клиндамицин – 300 мг через 12 часов

Амикацин – 1,5 г через 24 часов

Нетилмицин – 400 мг через 24 час

Метронидазол – 500 мг через 8 час

Имипенем – 1 г через 4 час

Пиперациллин/тазобактам – 3,375 г через 6 час

Меропенем – 1 г через 8 час

Ципрофлоксацин – 400 мг через 8 час

Левофлоксацин – 500 мг через 12 часов

Линезолид – 600 мг через 12 час

Цефоперазон/сульбактам – 1 г через 12 час

Ванкомицин – 1 г через 12 час

Цефепим – 1 г через 12 час

Цефоперазон/сульбактам – 1 г через 12 час

Цефтриаксон – 1 г через 8 час

34.7.2. Инфекции, вызванные метициллин-резистентным штаммом Staphylococcus aureus или другой грамположительной флорой, устойчивой к метициллину (оксациллину). Лечение: ванкомицин, линезолид.

34.7.3. Инфекции, вызванные пенициллин-резистентным штаммом Streptococcus pneumonie. Лечение: эртапенем, ванкомицин, линезолид.

34.7.4. Инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa. Лечение: пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, азтреонам, имепенем/циластатин, гентамицин, тобрамицин, ципрофлоксацин. Применяют следующие комбинации антимикробных препаратов: беталактамные антибиотики + аминогликозиды; комбинацию двух беталактамных антибиотиков; бета-лактамный антибиотик + фторхинолон. В случае аллергии на бета-лактамный антибиотик может использоваться азтреонам.

34.7.5. Инфекции, вызванные полирезистентными штаммами Acinetobacter spp. Чувствительность отдельных штаммов Acinetobacter к антибиотикам варьирует, но большинство из них подавляются гентамицином, тобрамицином, амикацином, пиперациллином, защищенными цефалоспоринами, таким как цефоперазон/сульбактам, имипенем/циластатином. В случае наличия штамма Acinetobacter spp., резистентного ко всем антибиотикам, препаратом выбора является полимиксин Е.

_________________________

**Режим дозирования препаратов может меняться в зависимости от клинической картины. Все препараты выбора и резервные препараты должны находиться на госпитальном складе и быть доступными для использования в любое время суток. Бактериологическая лаборатория должна бесперебойно комплектоваться питательными средами и диагностическими дисками для определения чувствительности микроорганизмов ко всему спектру антибактериальных препаратов.

34.7.6. Инфекции, вызванные ванкомицин-резистентным штаммом Enterococcus faecium и полирезистентными штаммами Enterococcus faecalis. Лечение: линезолид.

34.8. В период 1-6 месяцев после трансплантации инфекционные осложнения обусловлены оппортунистическими микроорганизмами (цитомегаловирус, вирусы семейства герпеса, аспергилл, токсоплазма, нокардия).

34.9. В период 6-ти и более месяцев после трансплантации проявления инфекции не отличаются в целом от общей популяции. При усилении иммунносупрессии происходит активация оппортунистических инфекций и вирусных заболеваний. Атипичные инфекции становятся типичными.

34.10. Сиролимус-индуцированная пневмония часто является смертельным осложнением. Единственным способом выхода из этой ситуации является отмена сиролимуса.

34.11. Терапия частных инфекционных заболеваний.

34.11.1. Атипичная пневмония, вызванная Pneumocystis carinii:

34.11.1.1.лечение: триметоприм — сульфаметоксазол назначается внутрь в дозе 20 мг/кг в сутки триметоприма и 100 мг/кг в сутки сульфаметоксазола дробно, каждые 6 часов в течение 14 дней. Оптимальный уровень содержания триметоприма в сыворотке крови составляет 5 мкг/мл и сульфаметоксазола — 100-150 мкг/мл. При необходимости лечение проводить в течение 1 года из расчета 5 мг/кг триметоприма в сутки и 25 мг/кг сульфаметоксазола в сутки. Профилактика: триметоприм — сульфаметоксазол (80/400) по 1 таблетке 2 раза/сут на протяжении 6 месяцев после операции.

34.12. Легионеллез. Больному с инфильтратами в легких невыясненной этиологии назначают эритромицин 1 г внутривенно через каждые 6 часов в течение 14 дней. Этой категории больных необходимо выполнить бронхоальвеолярный лаваж с посевами промывных вод бронхов.

34.12.1. Токсоплазмоз:

34.12.1.1. лечение: пириметамин, нагрузочная доза 100-200 мг/сут, затем 50-75 мг/сут + сульфадиазин, нагрузочная доза 75-100 мг/кг/сут в течение первых 48 часов, затем 50-75 мг/кг/сут за 4 приема + фолинат кальция 5-20 мг/сут (при отсутствии препаратов фолиниевой кислоты – пекарские дрожжи 3-4 таблетки/сут). Дозировки индивидуальны, зависят от массы тела, клинического статуса, общего анализа крови. Лечение продолжается до исчезновения клинических признаков, в среднем занимает до 6 недель. Необходимо обращать особое внимание на наличие признаков токсоплазмоза при ЭМБ. Последующее лечение: пириметамин 25-50 мг/сут и триметоприм/сульфаметоксазол 80/400 по 1 таблетке 2 раза/сут в течение 3-х недель; при терапии отторжения – продолжить ежедневное лечение на протяжении 1 года.

Лечение назначается при негативном токсо-статусе реципиента и положительном токсо-статусе донора или неизвестном токсо-статусе донора. При положительном токсо-статусе реципиента лечение не назначается. При отрицательном токсо-статусе и реципиента и донора лечение также не назначается.

34.12.2. Кандидоз, аспергиллез:

34.12.2.1. лечение:

вориконазол: 1-й день - 6 мг/кг 2 раза/сут, далее 4 мг/кг 2 раза/сут в виде инфузии за 1-2 часа;

каспофунгин: 1-й день - 70 мг в/в однократно, далее 50 мг 1 раз/сут в виде инфузии за 1-2 часа;

флуконазол: 1-й день - 400 мг/сут, однократно, затем 200-400 мг внутрь, однократно;

амфотерицин В, нагрузочная доза 0,1 мг/кг/сут, постепенно увеличивать дозу на 0,5-1 мг/кг/сут до суммарной дозы 0,5-1,5мг/кг/cут, в/в, на протяжении 6 недель и далее;

амфотерицин В в виде липидного комплекса 3-4 мг/кг/сут в/в 2-3 недели.

Во время противогрибковой терапии контролировать общий анализ крови, биохимическое исследование крови, уровни иммунносупрессантов (циклоспорин, или такролимус, или МФК) в крови.

34.12.3. Профилактика цитомегаловирусной инфекции представлена в таблице 9.

Таблица 9

Профилактика цитомегаловирусной инфекции

34.12.3.1. Лечение ЦМВ-инфекции проводится под контролем активности репликации вируса (ЦМВ-антиген pp65) и выявления его ДНК. Продолжать терапию необходимо до полного подавления репликации (смотри пункт 34.4). Серологические методы (обнаружение антител класса IgМ и/или существенного увеличения титров антител класса IgG к ЦМВ) недостаточны ни для установления факта активной репликации ЦМВ, ни для подтверждения диагноза манифестной ЦМВ-инфекции. В настоящее время эти методы используются в основном для определения серологического статуса донора и реципиента;

34.12.3.2. При назначении ганцикловира внутривенно для контроля ежедневно или через день определяется уровень лейкоцитов или тромбоцитов в крови. При снижении их числа более чем на 50% по сравнению с исходным (или при абсолютном числе лейкоцитов ≤ 0,5×10⁹/