Объективные данные

Предоперационный диагноз

Основное заболевание: Фибромиома матки

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 степени, риск 3. Ожирение I степени

Предполагаемое оперативное вмешательство: Плановая экстирпация матки

Жалобы больного

При поступлении жалобы на тянущие боли внизу живота, при физической нагрузке усиливаются, не иррадиируют; на кровянистые, скудные, темные выделения из половых путей за 2-3 дня до менструации, на длительные болезненные менструации.

Развитие заболевания

Считает себя больным в течение 3 лет, когда летом 2010 года появились тянущие боли внизу живота после физической нагрузки, самостоятельно проходящие. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно препараты не применяла. В апреле 2013 года появились темные, скудные, кровянистые выделения за несколько дней до менструации, менструации стали длительными-10 дней, болезненные. С данными жалобами обратилась в женскую консультацию по месту жительства, была обследована, после чего поставлен диагноз-фибромиома матки.

Сопутствующие заболевания: ГБ с 49 лет, доброкачественное, бескризисное течение. Ожирение I степени в течение 15 лет.

Аллергологический анамнез без особенностей. Ранее наркоз не получала.

Объективные данные

Общее состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Язык влажный, налетом не покрыт. Во рту зубы все, в санации не нуждаются. Кровоточивости десен нет.

Конституция гиперстеническая. Развитие подкожно-жировой клетчатки усилено в области передней брюшной стенки. Опорно-двигательный аппарат без патологических изменений, подвижность в шейном отделе позвоночника удовлетворительная. Отеков нет.

Дыхательные движения обеих половин грудной клетки средние по величине, равномерные и симметричные, отставания одной половины грудной клетки в акте дыхания нет. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Ритм дыхания правильный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Нижние границы легких в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, выслушиваеся систолический шум над аортой, пульс 86 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Границы относительной тупости сердца в пределах возрастной нормы. АД 150/90 мм. рт. ст.

Форма живота обычная, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Живот мягкий, при поверхностной пальпации бесболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Данные лабораторных и функциональных методов исследования

1.Общий анализ крови:

Эритроциты –3.9* 10¹²/л;

Гемоглобин – 110 г/л;

Лейкоциты –10.0* 10⁹/л;

Эозинофилы – 1%

Палочкоядерные – 1%

Сегменоядерные – 66%

Лимфоциты – 29%

Моноциты – 3%

Тромбоциты –280*10⁹/л;

СОЭ –8 мм/час.;

Время свёртывания –8 мин 20 сек.

2.Биохимческий анализ крови:

Общий белок – 65 г/л

Креатинин – 65 мкмоль/л

Билирубин общий – 12 мкмоль/л

АЛТ – 25 ед/л

АСТ – 22 ед/л

Сахар – 3,9 ммоль/л

3.Общий анализ мочи:

Светло-желтая, прозрачная;

Реакция – кислая;

Белок – 0;

Относительная плотность – 1025.

Эпителий – 0-1 в поле зрения;.

Лейкоциты – 3-5 в поле зрения

4. Цитологическое исследование.

Цервикальный канал – типичный цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки – типичный плоский эпителий, кровь. Влагалище – преобладание промежуточных клеток.

5. Бактериоскопическое исследование:

Уретра: эпителий 5-10

Лейкоциты 5-10

Флора Гр (-)

Цервикальный канал:

Эпителий 5-10

Лейкоциты 10-20

Флора Гр (-)

Гонококки не обнаружены

6. УЗИ органов малого таза. Увеличение размеров матки до 9 недель беременности. Форма неправильная, границы ровные, контр бугрист, эндометрий 7-8 мм., структура однородная. Структура миомерия неоднородная. Визуализируется овальное образование в теле матки размерами 204мм на 103мм. Придатки матки без особенностей.

Заключение: фибромиома тела матки

7. ЭКГ. Заключение: ритм синусовый, отклонение от электрической оси влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

Степень операционного риска по В. А. Гологорскому

Оценка общего состояния больного: больной с умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием.

Оценка объема и характера операции: обширное хирургическое вмешательство.

Таким образом, степень операционного риска – 2В.

Степень операционного риска по МНОАР:

Оценка общего состояния больного: состояние средней степени тяжести, больной с умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием – 1 балл.

Оценка объема и характера операции: обширные или продолжительные операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии – 1,5 балл.

Оценка характера анестезии: предполагается стандартный вариант комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных средств анестезии – 1,5 балла.

Следовательно, степень операционного риска составляет 4 балла, т.е. значительная (3-я степень).