Глава 2. Финансирование медицинского страхования

Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

По сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, система медицинского страхования позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи. Для регулирования поступления и расхода средств ОМС созданы федеральный и территориальные фонды медицинского страхования.

Основными источниками формирования средств ОМС являются[16]:

· доходы от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование, недоимки по взносам, налоговым платежи, начисленные пени и штрафы;

· средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

· средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

· доходы от размещения временно свободных средств;

· иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Обязанности по уплате страховых взносов на ОМС работающего населения, размер страхового взноса на ОМС работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются Федеральным законом от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования»[9].

Территориальные органы ПФ РФ представляют сведения об уплате страховых взносов на ОМС работающего населения в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между ПФ РФ и Федеральным фондом.

Что касается неработающего населения, то размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на ОМС данной категории населения устанавливаются федеральным законом. Годовой объем бюджетных ассигнований, которые предусмотрены бюджетом субъекта РФ на ОМС неработающего населения, не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте РФ и тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленного федеральным законом.

Федеральным законом от 29 ноября 2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяется период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения. Согласно данному закону расчетным периодом по страховым взносам на ОМС неработающего населения признается календарный год. В случае если страхователь был наделен полномочиями после начала календарного года, первым расчетным периодом для него является период со дня наделения его полномочиями до дня окончания данного календарного года. Если же у страхователя были прекращены полномочия до конца календарного года, последним расчетным периодом для него является период со дня начала этого календарного года до дня прекращения полномочий. В течение расчетного периода уплата страховых взносов на ОМС неработающего населения осуществляется страхователями путем перечисления суммы ежемесячного обязательного платежа в бюджет Федерального фонда[12].

Сумма ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемая страхователями, должна составлять одну двенадцатую годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренного на указанные цели законом о бюджете субъекта Российской Федерации. При этом объем страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплаченных за год, не может быть меньше годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренного законом о бюджете субъекта Российской Федерации. Обязанность страхователей по уплате страховых взносов на ОМС неработающего населения считается исполненной с момента списания суммы платежа со счетов бюджетов субъектов Российской Федерации или со счетов по учету средств федерального бюджета. Страхователи обязаны вести учет средств, перечисляемых на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Федеральный фонд. Страхователи должны ежеквартально в срок не позднее 25-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, представлять в территориальные фонды по месту своей регистрации расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по форме, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Отчетными периодами признаются первый квартал, полугодие, девять месяцев календарного года, календарный год[15].

За неисполнение страховых взносов в указанном порядке наступает ответственность, предусматривающая взыскание недоимки по страховым взносам на ОМС неработающего населения, начисленных пеней и штрафов в случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в установленный срок. Пенями признается установленная денежная сумма, которая должна быть выплачена страхователем в случае уплаты причитающихся сумм страховых взносов на ОМС неработающего населения в более поздние сроки по сравнению с установленными законом. Сумма соответствующих пеней уплачивается помимо причитающихся к уплате сумм страховых взносов на ОМС и независимо от применения мер ответственности за нарушение законодательства РФ[5].

Пени начисляются за каждый календарный день просрочки исполнения обязанности по уплате страховых взносов на ОМС начиная со дня, следующего за установленным законом сроком уплаты сумм страховых взносов на ОМС неработающего населения. Страхователь самостоятельно начисляет пени на всю сумму недоимки за период просрочки и отражает ее в форме расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на ОМС, Которая утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Пени уплачиваются одновременно с уплатой сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения или после уплаты таких сумм в полном объеме.

Если страхователь нарушил порядок уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, к нему применяются следующие санкции[15]:

· взыскание штрафа в размере двух процентов суммы страховых взносов на ОМС неработающего населения за непредставление страхователем в установленный срок расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам по месту учета в территориальном фонде;

· взыскание штрафа в размере двадцати процентов неуплаченной суммы страховых взносов за неуплату или неполную уплату сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в результате неправильного исчисления этих страховых взносов.

Тем же самым законом определяется состав бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов медицинского страхования. Доходы бюджета Федерального фонда формируются в соответствии с бюджетным законодательством РФ, законодательством РФ о страховых взносах, о налогах и сборах и об иных обязательных платежах. К доходам бюджета Федерального фонда относят[2]:

· страховые взносы на обязательное медицинское страхование;

· недоимки по взносам, налоговым платежам;

· начисленные пени и штрафы;

· средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;

· доходы от размещения временно свободных средств;

· иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Средства Федерального фонда расходуются в целях предоставления субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ; исполнения расходных обязательств РФ, возникающих в результате принятия федеральных законов и нормативно-правовых актов Президента РФ, и нормативно-правовых актов Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан, а также выполнения функций органа управления Федерального фонда.

В составе бюджета Федерального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством РФ.

К доходам бюджетов территориальных фондов относят[2]:

· субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;

· межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством РФ;

· платежи субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС;

· платежи субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС;

· доходы от размещения временно свободных средств;

· межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта РФ, в случаях, установленных законами субъекта РФ;

· начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ;

· иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Средства бюджетов территориальных фондов расходуются в целях выполнения территориальных программ ОМС; исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий РФ в результате принятия федеральных законов и нормативно-правовых актов Президента Российской Федерации, и нормативно-правовых актов Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан; исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих в результате принятия законов и нормативно-правовых актов субъектов РФ; ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями; выполнения функций органа управления территориального фонда[12].

В составе бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда не должен превышать среднемесячный размер планируемых поступлений средств территориального фонда на очередной год.

Средства бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы РФ и изъятию не подлежат.

Для финансового обеспечения организации ОМС на территориях субъектов РФ из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов предоставляются субвенции в объеме, установленном федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов устанавливается Правительством РФ. Общий объем субвенций определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других показателей. Субвенции предоставляются при условии соответствия объема бюджетных ассигнований на ОМС размеру страхового взноса на ОМС, и при условии перечисления в бюджет Федерального фонда ежемесячно одной двенадцатой годового объема бюджетных ассигнований на ОМС, утвержденного законом о бюджете субъекта Российской Федерации, в срок не позднее 25-го числа каждого месяца. Субвенции носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели. Субвенции, которые не были использованы по целевому назначению, возмещаются бюджету Федерального фонда в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти[12].

Территориальные фонды медицинского страхования направляют средства в страховые медицинские организации. Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет средств, поступивших от территориального фонда в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС; средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно[3]:

· средств по результатам проведения медико-экономического контроля;

· 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

· 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

· 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

А также средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц.

Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС. Получение страховой медицинской организацией средств ОМС не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации.

Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются[5]:

· средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию (часть сумм, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы; часть сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества)

· средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц.

Формирование собственных средств страховой медицинской организации осуществляется согласно договору о финансовом обеспечении ОМС. Все операции со средствами ОМС в страховой медицинской организации отражаются в отчете об исполнении бюджета территориального фонда на основании отчетности страховой медицинской организации без внесения изменений в закон о бюджете территориального фонда.

Схематично распределение средств в медицинском страховании показано в приложении.

В обязательном медицинском страховании устанавливаются определенные тарифы на оплату медицинской помощи. Они рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта РФ, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников. Тарифы, установленные в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта РФ, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС[13].

Таким образом, финансирование системы медицинского страхования осуществляется через деятельность федерального и территориальных фондов медицинского страхования, средства в которые поступают от страховых взносов на обязательное медицинское страхование, недоимок по взносам, налоговым платежам, начисленным пеням и штрафам и из других альтернативных источников. Средства фондов распределяются в страховые медицинские организации на оплату услуг, оказываемых по программам медицинского страхования и возмещение денежных средств застрахованным в результате тех или иных событий, попадающих под определение страхового случая.