Отек Квинке верхней губы

Кожные высыпания по типу крапивницы могут сформироваться сразу или присоединиться позднее.

Любая анафилактическая реакция способна бурно развиваться и стремительно переходить в анафилактический шок, главным осложнением которого бывает летальный исход в случае несвоевременно оказанной помощи. Быстрая и адекватная терапия дает возможность вывести пациента из шокового состояния, а дальнейшее врачебное наблюдение позволяет избежать повторных аллергических проявлений.

Аллергическая реакция цитотоксического типа

В основе аллергической реакции II типа лежит образование антител к первичным или вторичным структурам клеточной поверхности. В широком смысле сюда могут быть причислены антитела к неклеточным элементам (например, к коллагену). Антитела, вызывающие активацию комплемента, играют решающую, но не исключительную роль. По сравнению с реакциями I и III типов в данном случае классификация проводится не по антителам, а по антигену.

Термины, «цитотоксическая аллергия» или «патогенная иммунологическая цитотоксичность» не совсем точно отражают суть этой аллергической реакции. Цитотоксические эффекты вызываются не только антителами. Исследования последних лет наглядно показали, что Т-эффекторы, действующие цитотоксически, играют важную роль при заболеваниях человека. В конечном счете с помощью цитотоксического эффекта можно обнаружить иммунные комплексы. Антитела не в каждом случае оказывают цитотоксическое действие. При определенных условиях они могут привести даже к усилению функциональной активности клеток. Цитотоксическая реакция - это характерный пример того, как один и тот же механизм может выполнять защитную функцию или вызвать заболевание. Иногда это зависит от того, является ли антиген компонентом бактерии или это антиген клеток собственного организма.

Антигены. Антигеном могут быть компоненты клеточной мембраны или неклеточные структуры. Как правило, речь идет о довольно сложных антигенах, имеющих многочисленные детерминанты одинаковой или разной специфичности.

Для клиники особое значение имеют четыре группы антигенов:

- клетки крови. Описан цитотоксический иммунный ответ как к эритроцитам, так к тромбоцитам и лейкоцитам;

- клетки тканей. Сенсибилизация органоспецифическими антигенами играет важную роль в патогенезе аутоиммунных заболеваний. Были обнаружены антитела к антигенам тканей почек, печени, сердца, мозга, селезенки, щитовидной железы, надпочечников, скелетной мускулатуры и т. д. Однако только в исключительных случаях это антитела к антигенам собственных тканей;

- антигены вторично фиксированные на клеточной мембране. Эта модель имеет большое значение для изучения цитотоксической реакции. Аналогичные механизмы действуют при таких заболеваниях, как лекарственная аллергия и инфекции, обусловленные иммунологическими феноменами.

- антигены в виде неклеточных структурных белков. После результатов, полученных в работах Steffen, коллаген следует считать антигеном, хотя пока отсутствуют данные, подтверждающие патогенетическое значение соответствующих антител. Антитела к миелину, напротив, могут играть важную роль при энцефаломиелите. Несмотря на патогенные эффекты в узком смысле слова, эти механизмы прямого цитотоксического действия не оказывают. Если же эффект проявляется, то его следует объяснять с помощью активации комплемента (вблизи клеток), т. е. скорее приписать его II типу аллергических реакций.

Антитела. Антитела характеризуются способностью связываться на мембранных структурах и активировать либо комплемент, либо через Fc-рецепторы К-клетки или фагоциты.

По происхождению различают:

- антитела к ксеногенным антигенам. Так, аллергические повреждения сердца, щитовидной железы, ЦНС, почек, клеточных элементов крови можно вызвать экспериментально путем ксеногенной сенсибилизации и переноса соответствующих антисывороток в организм, служащий источником антигена;

- аллоантитела. «Естественные» аллоантитела представляют собой изоантитела к антигенам групп крови. Несмотря на то что их продукции также способствует иммунизация, они отличаются от иммунных аллоантител, вырабатываемых организмом в течение всей жизни. Антитела к аллоантигенам могут появляться после многократных переливаний крови и трансплантации органов. Описаны иммунные аллоантитела к эритроцитам, лейкоцитам, тромбоцитам и антигенам гистосовместимости. В эксперименте при использовании эффекта адъювантов можно получить органоспецифические аллоантитела;

- аутоантитела. Неоднократно в литературе описаны антитела к клеткам или антигенам тканей собственного организма. Как правило, они не обладают цитотоксичным действием. Непосредственный цитотоксичный эффект наблюдают в тех случаях, когда антиген выходит из клеток и тканей и попадает в циркуляцию (например, тиреоглобулин, IgG, ДНК). Так протекает аллергическая реакция III типа.

В данной области ведутся интенсивные исследования. Вне всякого сомнения, особое значение имеют цитотоксичность антител к собственным клеткам крови, а также активность антител к сперматозоидам.

Механизмы. Цитотоксичные реакции основаны на действии трех основных механизмов: а) цитолиз, связанный с активностью комплемента; б) антителозависимый фагоцитоз; в) АЗКЦ.

Цитолиз, связанный с активностью комплемента. Реакция антиген-антитело может протекать независимо от присутствия комплемента. Как правило, сама по себе она особых последствий не вызывает. Однако удалось доказать, что и в отсутствие комплемента на поверхности клетки происходят определенные структурные изменения. Можно предположить, что параллельно с этим нарушаются физиологические функции клетки. У циркулирующих клеток такие изменения могут привести к их ускоренной элиминации. Аналогичный процесс в тканях пока остается гипотезой.

При достаточно высоком титре сывороточных антител происходит агглютинация. Если данный процесс протекает в кровотоке, то следствиями его могут быть закупорка капилляров и как результат ускоренная элиминация агглютинатов. Эта комплемент независимая агглютинация характерна также для процессов функционирования сперматозоидов.

Однако все эти изменения незначительны по сравнению с массивными реакциями в присутствии комплемента. Активация комплемента приводит к проявлению дефектов клеточной мембраны. К+ и аминокислоты, а затем белки и рибонуклеиновые кислоты выводятся из клетки. Ионы натрия и вода, напротив, устремляются в нее - клетка набухает. Цитоплазма необратимо переходит из геля в золь. Ядро становится пикнотичным. Одновременно с этим разрушаются мембраны клеточных органелл (в первую очередь, из-за нарушения энергетического обмена в клетке и связанной с этим деструкции клеточной структуры, а также, возможно, в результате попадания в клетку активированных компонентов комплемента) с внутриклеточной инактивацией ферментов. Гранулы исчезают, ядро увеличивается в размерах, а затем растворяется. В конечном счете вследствие лизиса клетка погибает. Цитолиз в значительной степени вызван осмотическими сдвигами. Он неспецифичен для активации комплемента и обнаруживается при клеточной цитотоксичности, а также при воздействии различных веществ, разрушающих клеточную мембрану. В отличие от эритроцитов и бактерий эукариотические клетки, как известно, более чувствительны к антителозависимой цитотоксичности, чем к комплемент зависимому лизису.

Не всегда действие цитотоксических антител приводит к разрушению клетки и ее гибели. Антитела в небольших концентрациях или при снижении содержания факторов комплемента могут оказывать стимулирующее действие. В клеточных культурах, к примеру, наблюдается ускорение синтеза и высвобождения лизосомных ферментов. Добавление антилимфоцитарных сывороток и анти-IgG в культуру лимфоцитов может привести к усилению бласттрансформации и пролиферации клеток.

Внутриклеточный цитолиз. Механизмы фагоцитоза опосредованы через связывание антигена с Fc-рецепторами. Внутриклеточный цитолиз имеет большое значение при инфекционном иммунитете, при элиминации поврежденных клеток, а также при аутоиммунных процессах. Рамки внутриклеточного цитолиза обусловлены прежде всего соотношением размеров между фагоцитом и клеткой-мишенью. Если несущие антиген клетки слишком велики для фагоцитоза, происходит индукция внеклеточных цитотоксических дефектов. Особое положение занимают IgE-опосредованные и осуществляемые эозинофилами эффекты по отношению к паразитам.

Антителозависимая клеточная цитотоксичность (АЗКЦ). Первые данные о наличии такого механизма были получены на клеточных культурах, когда сенсибилизированные антителами клетки разрушались лимфоцитами. Предпосылкой к этому служили иммуноглобулины класса IgG; наличие комплемента было необязательным. Происхождение этих клеток-киллеров пока не выяснено. Безусловно, такие эффекты могли бы вызываться макрофагами, которые через свои FcR фиксируются на поверхности клетки. Однако было показано, что и лимфоциты, несущие FcR, способны оказывать подобное действие. При этом В-лимфоциты, несущие поверхностные иммуноглобулины, не обладают выраженной цитотоксичностью. Суспензия выделенных из периферической крови лимфоцитов содержит 1,5-2,5% клеток с киллерной активностью (К-клетки). Большинство клеток (50-75%), помимо FcR, несут рецепторы к комплементу.

Механизм цитотоксичности пока не ясен, однако известно, что для него необходим непосредственный контакт К-клеток с клетками-мишенями. Так, АЗКЦ ингибируется агрегированным Ig, а также цитохалазином В (уменьшение клеточной подвижности). Цитолитический эффект этих лимфоцитов выражен значительно сильнее, чем у макрофагов, несущих антитела.

Между АЗКЦ и опосредованным иммунными Т-клетками цитолизом имеются определенные аналоги в плане воздействия фармакологических средств. АЗКЦ in vivo играет существенную роль, поскольку среди лимфоцитов, появляющихся в результате иммунного ответа, присутствуют как антителопродуценты, так и К-клетки. По данным морфологических исследований мононуклеарный инфильтрат является результатом Т-клеточной сенсибилизации. АЗКЦ играет важную роль в противоопухолевом иммунитете, при заболеваниях, вызываемых микроорганизмами и вирусами, а также при отторжении трансплантата и при некоторых аутоиммунных заболеваниях (например, при хронически прогрессирующем гепатите). Очевидно, она служит дополнением фагоцитоза и играет значительную роль при сниженной продукции антител или в тех случаях, когда локализация антигенной детерминанты затрудняет активацию комплемента ил» фагоцитоз. АЗКЦ также может иметь значение при защите от организмов, слишком крупных для фагоцитоза (экстрацеллюлярная цитотоксичность).

Для определения общей активности клеток-киллеров выделенные лимфоциты инкубируют с клетками-мишенями, нагруженными антителами (например, эритроцитами); цитолиз определяют путем подсчета числа клеток. Снижение активности наблюдается при аутоиммунных заболеваниях (СКВ, узелковом периартериите), что связано с выработкой циркулирующих ингибиторов (иммунные комплексы, лимфоцитарные антитела).

Методы определения цитотоксичности. Выявление антител в бактериологии или вирусологии - процесс довольно несложный. В клинической иммунологии это представляет значительную проблему. Первичная реакция (между антигеном и антителом) еще не является доказательством цитотоксичности. Поэтому следует осторожно интерпретировать положительные результаты, полученные с помощью ряда методов (тесты с мечеными антителами, метод поглощения антиглобулина). Более важны показатели активации или связывания комплемента, так как в этом случае цитотоксический эффект присутствует всегда. Для определения специфической АЗКЦ инактивированную сыворотку инкубируют сначала с клетками-мишенями, а затем добавляют суспензию лимфоцитов, выделенных из периферической крови больного.

Непосредственное изучение цитотоксичности ограничивается теми системами, в которых можно выделить или культивировать отдельные клетки (клетки крови, сперматозоиды). Гемолиз служит индикатором действия антител. Помимо непосредственного наблюдения за живыми клетками можно использовать их окраску, например трипановым синим. Результаты опытов учитывают и при исследовании биологической функции (подвижность клеток, активность ферментов, выделение Cr, расход О2).

Клиническое значение феномена цитотоксичности. Аллоиммунизация наблюдается, например, как реакция на переливание крови и при отторжении трансплантата.

Аутоиммунизация. Примеры: антитела к клеткам крови, поверхностным антигенам ткани щитовидной железы, поджелудочной железы, к антигенам базальных мембран почек и кожи и т. д.

Пассивная иммунологическая агрессия. К. Steffen использовал термин «иммунологическая агрессия» для тех реакций, когда антиген вторично связывается на поверхности клетки или органных структурах, что определяет локализацию цитотоксичной реакции. Очевидно, она имеет гораздо большее клиническое значение, чем это предполагалось ранее (например, цитотоксическая реакция при лекарственной аллергии).

Этот и другие примеры свидетельствуют о взаимосвязи этого процесса с реакциями III типа, которые также проявляются через активацию комплемента и пассивное вовлечение в реакции клеток и тканей. Гломерулонефрит после стрептококковой инфекции можно также интерпретировать как заболевание, обусловленное иммунными комплексами (III тип), при котором их локализация определяется особыми свойствами антигена.

Указанные выше механизмы позволяют объединить аллергические реакции II и III типов. Различия заключаются лишь в виде антигена, так как в первом случае это комплемент клеточной мембраны.