Клинические примеры. Я попытался отобрать из многих тысяч случаев несколько и описать их по возможности кратко

Я попытался отобрать из многих тысяч случаев несколько и описать их по возможности кратко. Первый такой случай — Руперт.

Руперт, мальчик пятнадцати лет, обладает хорошими умственными способностями; страдает серьезной депрессией и тяжелой анорексией на нервной почве. Он попросил провести с ним психоанализ и сейчас проходит его. В данном случае минимум социальной работы, поскольку родители сами ввели аналитика в курс дела. Аналитику необходима поддержка со стороны родителей, а также и педиатров, которые время от времени принимают участие в лечении. В этом заключена потенциальная опасность: если состояние мальчика ухудшится, родители могут потерять веру в аналитика и тогда не смогут осуществлять свою функцию, объединяя различные элементы лечения мальчика. (Лечение, осуществленное одним из моих коллег, оказалось успешным.)

По контрасту приведу пример одной из моих собственных неудач — случай Дженни.

У Дженни, девочки десяти лет, колит. На протяжении нескольких лет ей уделяли большое внимание. В течение года этот случай находился у меня под контролем, и я проводил психотерапию. Лечение шло хорошо, и поэтому родители мне верили, а я не осознавал, какие огромные осложнения лежат в основе этого случая. Если бы я знал, что больной в этой семье была мать и что болезнь девочки была в основном проявлением сильнейшей психической неуравновешенности матери, я бы наряду с психотерапией, а может, и вместо нее, занялся социальной стороной дела.

А так мое лечение было прервано возобновившимися симптомами, связанными с возвращением девочки в школу. В то время я не знал, что мать не в состоянии дать девочке выздороветь настолько, чтобы ходить в школу, хотя знал, что в возрасте дочери она сама не могла посещать школу. Мне следовало предпринять более серьезные попытки разобраться с проблемами матери, но меня сбило с толку то, что мать сама не подозревала о наличии у себя проблем, а также тот факт, что симптомы девочки самым чудесным образом с началом психотерапии исчезли. Срыв показал, что в данном случае мать представляет собой не интегрирующую, а решающую дезинтегрирующую силу. Я узнал, что одновременно с посещением моих сеансов девочку показывали многим другим врачам и вообще людям, которые считали, что способны помочь больной. И со временем я отказался от этого лечения.

Здесь в центре находилась мать, которая, сама этого не сознавая, внутренне отвергала ответственных, способных помочь медиков, не позволяя одному человеку осуществлять контроль. Девочка знала, что не в состоянии справиться с этой предвзятостью матери, постепенно адаптировалась к такой участи и сосредоточила в себе большое количество вторичной вины, проявляя это в своем безнадежно больном состоянии.

Это печальная история, и она иллюстрирует нечто такое, о чем я постоянно думаю в связи с проблемой изучения обстановки в семьях душевно больных детей. Я обнаруживаю, что развитие этой темы снова и снова приводит меня к словам интеграция и дезинтеграция.

Вначале может показаться, что просто существуют два разных процесса: психоанализ и социальная работа. Однако, если приглядеться внимательней, можно обнаружить, что психотерапия всегда сопровождается определенной социальной работой. Всегда приходится что-то делать с родителями ребенка или с неудовлетворительной домашней обстановкой. Необходимо и информировать школу. В некоторых случаях на психотерапевта оказывают влияние результаты бесед с родителями, школьными учителями и различными людьми, знающими ребенка. Выражение «социальная работа» не очень подходит ко всему этому, но в то же время все. это не психотерапия.

Иногда гадаешь, что же делает изучение обстановки таким важным. Можно взять противоположную крайность, случаи, когда обстановка совершенно неудовлетворительная. Разумеется, в таких случаях необходимость вмешательства становится очевидной. Однако я думаю, что мы не приходим к мысли о таком виде работы, пока не обнаружим, что существуют некие дезинтегрирующие силы, которые необходимо нейтрализовать каким-то интегрирующим процессом той или иной разновидности. В этом отношении выражение «социальная работа» приобретает новый смысл. Работа, вероятно, приделывается та же самая, однако здесь она противостоит чему-то динамически противоположному, чему-то такому, что я постарался проиллюстрировать случаем с Дженни, чья мать, сама того не сознавая, не позволяла дочери полностью воспользоваться помощью психотерапии. Динамика изучения обстановки способна выявить разрушительный элемент.

Проблему подобных дезинтегрирующих элементов можно видеть в приводимых ниже примерах.

Джереми, восьми лет, здоров и силен, но не может уснуть, если не держится за ухо матери. Семья благополучная. Родители очень хотят сохранить благополучие в семье и обратились к нам за решением проблемы.

В этом случае я передал все полномочия психиатру социальной службы, и именно так я использую этих специалистов: временно полностью передаю им проблему, подкрепляя их действия профессионально, не требуя от них письменных отчетов; они только должны время от времени докладывать мне, встречаются ли затруднения или дело успешно завершается.

В данном случае психиатр социальной службы смог справиться с материнским непониманием своей роли в появлении и укоренении симптома у мальчика. Здоровый мальчик оказался во власти тревоги из-за депрессии матери. Он был единственным ребенком и оказался не в состоянии освободиться от материнской потребности в нем. В настоящее время мальчик смог пойти в школу, которая ему очень нравится, хотя он по-прежнему беспокоится о матери, которой его не хватает. Однако мать справляется со своей потерей, и я думаю, что она стала ближе к мужу, чего не было со времени рождения ребенка. Таким образом, разрешается эта проблема.

Социальная работа в данном случае заключалась в понимании проблемы психиатром социальной службы, в обсуждении этой проблемы с матерью, а также в том, что случай оставался в его поле зрения на протяжении значительного периода. Родители попросили разрешить эту проблему и верили в меня, в «социального психиатра» и в клинику. Я хочу подчеркнуть, что проблема была разрешена совместно с родителями. Если бы мы потеряли их доверие, они не смогли бы содействовать силам помощи, которые были представлены психиатром социальной службы и мной — на заднем плане.

Думаю, все случаи можно разделить на три группы:

1) интегрированные изнутри;

2) дезинтегрирующие элементы;

3) характеризующиеся «срывом окружения», ставшим уже фактом.

В первой группе случаев проделанная работа подразумевает то, что делают или могут сделать родители. Во второй необходима социальная работа, чтобы развить динамику, противостоящую дезинтегрирующим силам. В третьей работник, занятый изучением окружающей обстановки, организует и реорганизует эту обстановку. Очевидно, наиболее серьезные проблемы представляет вторая группа, и мы часто терпим неудачу, потому что не имеем права радикально вмешаться.

Вот типичный случай, который можно привести в качестве иллюстрации.

Мать привела на прием Джеймса, восьми лет, потому что у него недержание мочи, потому что он не учится и не хочет учиться и потому что замыкается, избегая новых ситуаций и новых людей, уходит от реальности. Мать говорит, что у мальчика очень строгий отец и что настроение отца вызывает напряжение в семье. К тому же отец обычно принимает сторону сына против матери, когда бы та ни пыталась проявлять твердость. Когда я занялся этим случаем детально, то обнаружил, что ситуация улучшается. Отец ушел из семьи и теперь занят созданием новой семьи; мать получила возможность настойчивей связывать мальчика с реальностью; а сам мальчик стал видеть в родственниках-мужчинах как бы замену отца. Ему явно нравится, когда эти мужчины поддерживают его мать, а не его против матери. Ему эти мужчины нравятся. И он, в общем, гораздо более счастлив и спокоен; таким он давно не был. А его симптомы при этом проявляются все слабее.

В этом случае я решил не встречаться с мальчиком. Мать как будто испытала большое облегчение, когда я сумел показать ей, что теперь она держит ситуацию в руках; при этом мальчик оправляется от самых тяжелых последствий отношения отца и у него оказалось для этого достаточно здоровья. Вмешавшись, я лишил бы мать удовлетворения, на которое она имеет право благодаря своей возможности помочь сыну. С другой стороны, я все время нахожусь на втором плане и способен сразу вмешаться, если меня об этом попросят, потому что уже тщательно изучил историю случая и у меня сложилось собственное мнение относительно его динамики. Если бы я непосредственно занялся этим случаем, если бы провел интервью с мальчиком, то либо потерпел бы неудачу, либо превратился бы в некую малоудачную замену отца. В последнем случае я мог бы продолжать действовать в роли такого заменителя, пока от меня не отказались бы; иначе я причинял бы только вред.

Теперь рассмотрим случай Энтони.

Этого мальчика я впервые увидел в своей клинике, когда ему было восемь лет. Теперь он мужчина; иными словами, он где-то в мире, и я не знаю, где именно. Не знаю, успешно ли завершилась эта долгая история, которая потребовала всех ресурсов клиники. В сущности, в жизни этого мальчика не было ничего постоянного, кроме наличия моей клиники. В ходе этого долгого испытания несколько раз сменился весь персонал моей клиники, за исключением меня. На протяжении многих лет только наше отделение продолжало интегрировать окружающую мальчика обстановку; ничего другого позитивного и постоянного в его жизни не было.

Мать забрала мальчика у отца, когда сын был совсем маленьким, но вскоре начала жить собственной жизнью и в возрасте трех или четырех лет вернула мальчика отцу. Отец был очень нестабильный человек с маниакально-депрессивным характером и раздражительным отношением к окружающим. К тому времени как я занялся этим случаем, он женился вторично, у него родилась дочь, и Энтони воспитывали отец и мачеха. Мачеха во всем поддерживала отца и, казалось, все время идентифицировалась с его точкой зрения, с его парадоксальной смесью антагонизма к обществу и требований, чтобы то же самое общество давало образование мальчику, в котором явно таился ум. Коэффициент интеллекта у него оказался необычно высоким, что мы установили позже, когда подвергли его тестированию.

Возможно, главная трудность данного случая заключалась в том, чтобы не позволить раздражению, вызываемому родителями (точнее сказать, отцом мальчика), вмешаться в положительное, отношение к мальчику. Мальчик не очень располагал к себе. Помимо косоглазия, он постоянно выглядел несчастным, и казалось, в нем вообще ничего хорошего нет. Именно социальный работник, проводивший психотерапию, первым показал мне, что на самом деле мальчик хороший, когда имеешь дело с ним индивидуально и когда у него появляется возможность проявить себя. У него оказалась стойкая тяга к воровству и лжи, а однажды ко мне обратились сестры, ужаснувшиеся, увидев, как он играет со своими экскрементами. Мачеха оказалась не в состоянии держать его в одной квартире со своей дочерью; положение усугублялось тем, что родители не стали снимать большую квартиру, хотя имели для этого все возможности, так что для мальчика никогда не находилось места, а укладывать спать его в одной комнате со сводной сестрой было невозможно.

Родители непрестанно жаловались нам и всем, кому могли, на свою ситуацию. Они хотели, чтобы мальчик учился в известной школе, и чтобы его готовили к этому, однако отказывались платить за обучение. Отец не переставал винить меня за то, что я направил мальчика в школу для плохо приспособленных к жизни детей. Однако для того, чтобы не отправлять его туда, нужно было найти кого-то, кто мог бы подолгу выдерживать отталкивающие особенности его навязчивости. Пришлось сменить много школ, но клиника продолжала постоянно контактировать с ним и с теми людьми, кто о нем заботился. На протяжении всего школьного периода за обучение и содержание мальчика платил Совет Лондонского графства, в результате Энтони получил очень хорошее образование. Но даже Совету не удавалось получать помощь от всех учреждений, и из клиники приходилось писать письма, убеждая, что мальчику нельзя отказывать в помощи, потому что его отец больной и очень раздражительный человек. Со временем мачеха от отца ушла, стала совсем другим человеком и смогла проявить гораздо более объективное, чем раньше, отношение к ситуации отца и к тому невыносимому положению, в котором оказывался мальчик.

Мальчик стремился во что бы то ни стало получить стипендию в одном из двух университетов, которые считал достойными себя. Вначале он попытался поступить в Кембридж, но не поступил; потом попробовал в Оксфорд, и думаю, что ему снова не удалось поступить, но он не сообщил мне об этом. Однако чтобы сдавать экзамен на получение этих стипендий, ему в самый последний момент потребовалась помощь, потому что отец оказался не в состоянии помочь ему. В этом случае моя клиника дала мальчику 10 фунтов, что дало ему возможность сдавать экзамен. Думаю, нет никаких сомнений в том, что экзамен он не сдал и что однажды он снова появится в нашей жизни, когда устроится в какой-нибудь коммерческой фирме физиком-исследователем. Несомненно, он хорошо учился бы в университете, но что-то, шедшее от отца, заставляло его стремиться только в Оксфорд или Кембридж; а этим университетам он не подходил из-за всей своей истории и из-за остаточных симптомов, которые, вне всякого сомнения, указывали на подавленную гомосексуальность и на бессознательную связь с личностью отца и всеми его трудностями.

В этом случае потребовалась очень большая работа; имеется огромное досье и еще утяжеляющие его письма к различным представителям власти. Возможно, это пример неудачного лечения, и мальчик смог вырасти только «джентльменом-мошенником». Мы не можем этого сказать, но, во всяком случае, мы делали все возможное для его интеграции и устойчивости, иначе его ждала бы малолетняя преступность и криминальная жизнь. Из всех примеров этот лучше всего иллюстрирует важность социальной работы. Совет Лондонского графства выплатил очень крупную сумму, чтобы содержать мальчика в школе, соответствующей его умственному развитию. В задачи социальной работы не входит предоставление денег, хотя, как я говорил, мы в самый последний момент предоставили мальчику 10 фунтов из нашего специального фонда, когда отец его подвел — подвел так, как кажется невозможным для отца, даже серьезно больного.

В данном случае дезинтегрирующим фактором было раздражительное отношение отца к обществу. Не было ни одного человека, который его не раздражал бы. Обычно трудные родители меня не выводят из себя, но в данном случае я сказал отцу все, что я о нем думаю, в таких выражениях, что он написал министру здравоохранения, который через своих подчиненных связался с администрацией больницы святой Марии, которая, в свою очередь, связалась с Пэддиигтон Грин, а уж администрация нашей больницы обратилась ко мне. Я ответил на выдвинутое против меня обвинение, сказав, что действительно совершил то, в чем меня обвиняют, и в качестве приложения отправил министру досье, разрешив прочитать его. Больше я ничего об этом не слышал, а досье нам вернули.

Можно усомниться в том, стоило ли проделывать всю эту работу, но я отвечу, что мы не могли этого не делать; если к нам обращаются, мы обязаны принимать меры, удовлетворять возникающие потребности и пытаться помочь. Мы не можем просто работать в соответствии со своей оценкой возможных результатов. Во многих случаях работа прерывается силами, контроля над которыми у нас нет, и я считаю благоприятным признаком то, что этот мальчик до самого последнего времени регулярно сообщал нам о себе, а это означает, что он давал нам возможность продолжить работу, начатую много лет назад. Возможно, сам факт, что мы существовали на протяжении такого долгого времени, и явился фактором, который позволил ему стать не преступником, а физиком-исследователем.

Должен упомянуть, что на ранних этапах с этим мальчиком немного занимались психотерапией. Мы бы подвергли его самой глубокой психотерапии, если бы это было в наших силах, но в той местности, где мы работаем, поблизости нет возможностей для размещения таких детей. Этот пример иллюстрирует настоятельную необходимость того, что можно было бы назвать детской психиатрической клиникой, обладающей всем необходимым для обучения и расположенной недалеко от нашей больницы. В этом случае мы могли бы сразу предоставлять необходимое психоаналитическое лечение для детей, которых в противном случае направляют в заведения для трудных подростков. Конечно, мы могли бы лечить очень небольшое число больных, но по крайней мере набирались бы опыта. А в настоящее время, если предстоит проделать большую работу, а ребенку — предоставить новое окружение, он уходит из сферы, в которой возможна психотерапия.

Следующий пример я предлагаю для иллюстрации того факта, что существует связь между легкими формами психозов и начальными стадиями антиобщественных тенденций. В этом случае речь идет о воровстве.

Речь идет о мальчике, который учится в государственной школе. Когда мальчику исполнилось шестнадцать лет, директор школы заявил, что исключает его, потому что тот постоянно крадет. Очень печальная история: отец мальчика сам закончил эту школу, и у школы были особые причины хорошо относиться к ученику. Отец был директором другой школы. В разговоре с мальчиком я обнаружил, что он способен описать очень трудное для себя время; ему тогда было пять или шесть лет, и родители словно совсем не обращали на него внимания. Я поговорил об этом с родителями, и они подтвердили, что это правда и что в этом возрасте с мальчиком обращались не так, как следовало. Родителям потребовалось некоторое время, чтобы понять, что они не уделяют сыну достаточно внимания; они это поняли и постарались исправить, что возможно. Но как раз в это время мальчик, который был младшим ребенком в семье, стал средним, потому что у него появилась сестра.

В данном случае семья очень хорошая, и родители очень расстроились, поняв, что сами заложили основы срыва, который произошел с мальчиком в школе. Они готовы были держать его дома и уделять ему все свое внимание, поскольку двое других детей находились в школах с очень хорошей репутацией. И родители выполнили свое намерение: мальчик провел дома очень хороший год, не имея никаких обязанностей. К концу года он захотел вернуться в школу, но перед этим у него произошла сильнейшая регрессия, он стал исключительно зависим, точно малыш, но в данном случае не как младенец. Со временем он начал ходить в обычную школу (не закрытого интернатного типа), а потом решил учиться в школе, где директором был его отец. Вскоре все забыли о том, что он воровал, и действительно с того дня, как я час с ним разговаривал, он больше ничего не украл; именно в том разговоре он вспомнил о своей депрессии, когда ему было пять или шесть лет и когда ему не уделяли внимания.

В данном случае болезнь не была психоневрозом, а лечение не было психотерапией. Полагаю, это был вид патронажа, в котором пришлось иметь дело с родителями, в них удалось вселить веру в возможность помощи сыну и поддерживать с ними постоянный контакт, когда болезнь мальчика вначале усугубилась (но к воровству он не вернулся), а потом он стал выздоравливать. Работа облегчалась тем обстоятельством, что и родители, и директор школы хотели выздоровления мальчика, так что здесь не приходилось учитывать и устранять дезинтегрирующие факторы. Не было разрушительных элементов, которые могли бы превратить нашу работу в процесс сдерживания реакций.

В некоторых случаях детских психозов, особенно тяжелых, именно отклоняющееся от нормального отношение родителей является причиной возникновения и усугубления болезни. В этом случае болезни ребенка и родителей взаимодействуют, что усложняет ситуацию. Вот тогда социальная работа, изучение обстановки нацеливаются на поиски альтернативного окружения. Но как это трудно!

Date: 2015-12-12; view: 331; Нарушение авторских прав