В аорте

Успех этой операции определяется двумя важнейшими условиями:

• достаточная длина резецирован­ной почечной артерии для вшивания ее культи в аорту без натяжения и подвижность почки;

• отсутствие выраженных измене­ний стенки аорты в области форми­рования нового соустья.

Методика операции. Почечную ар­терию выделяют на всем протяжении из типичного торакофренолюмбо-томного доступа, прошивают, пере­вязывают и отсекают в области ее ус­тья. Производят резекцию артерии на необходимом протяжении (линия пересечения — под углом к продоль­ной оси сосуда). В интактном участке аорты, желательно ближе к месту пер­воначального устья, на боковой ее стенке формируют овальное окно пло­щадью больше диаметра культи вши­ваемой почечной артерии (рис. 6.28). После дополнительного продольного рассечения стенки почечной артерии последнюю вшивают в аортотоми-ческое отверстие под прямым или открытым книзу углом (обеспечение физиологически направленного кро­вотока) непрерывным обвивным швом монофиламетной нитью 5/0— 6/0. Контроль и порядок снятия за­жимов обычные.

6.7.1.4. Протезирование почечной
артерии

Данный вид реконструкции исполь­зуют при отсутствии условий для вмешательств без использования до­полнительного пластического мате­риала. В качестве сосудистого заме-

Рис. 6.28. Резекция с реим-плантацией почечной арте­рии в аорту.

нителя предпочтение отдают аутоло-гичному материалу (обычно сегмент большой подкожной вены бедра) или протезам из политетрафторэтилена. Методика операции. После экс-плорации интерренального сегмента аорты и почечной артерии произво­дят ее резекцию на необходимом

протяжении. Вначале накладывают сильно скошенный анастомоз культи артерии с трансплантатом (реверси­рованная вена или эксплантат) мо­нонитью 6/0. В интактной зоне про­изводят боковое отжатие боковой стенки аорты, где формируют оваль­ное окно, превышающее площадь

Рис. 6.29. Аутовенозное про­тезирование почечной арте­рии.

поперечного сечения трансплантата, артерии с соблюдением двух основ-

Формируют проксимальный анасто- ных условий:

моз непрерывным обвивным швом 1) отсутствие патологических из-

мононитью 5/0—6/0. Контроль и менений чревного ствола и селезе-

пуск кровотока обычные (рис. 6.29). ночной артерии;

Выполнение шунтирующих опера- 2) отсутствие значительной разни-

ций на почечных артериях вследс- цы диаметров этих сосудов и доста-

твие их гемодинамической пороч- точная их длина,

ности (конкурирующий кровоток) Методика операции. Из левосто-

следует считать вынужденной мерой, роннего торакофренолюмботомного

Техника и условия их проведения доступа выделяют дистальную треть

аналогичны протезированию почеч- почечной артерии. Вскрывают брю-

ной артерии, однако вшивание шун- шинный мешок и от места отхожде-

та в стенку почечной артерии необ- Ния левой желудочно-сальниковой

ходимо производить под максималь- артерии в центральном направлении

но острым углом и ближе к месту выделяют селезеночную артерию,

окклюзии или стеноза для предуп- Следует тщательно коагулировать (пе-

реждения образования "слепого меш- ревязывать) все отходящие от нее

ка" с обычным в таких случаях тром- ветви, избегая травматизации подже-

бообразованием. лудочной железы. После мобилиза­
ции и пересечения в области ворот

6.7.1.5. Спленореналъный анастомоз селезенки (до отхождения желудоч­
но-сальниковой артерии) селезеноч-

Эта операция хронологически яви- ную артерию низводят и ретропери-

лась первой в мире реконструкцией тонеально анастомозируют с резеци-

почечной артерии при вазореналь- рованной почечной артерией по типу

ной гипертензии. Она была выпол- конец в конец (рис. 6.30). Анастомоз

нена в 1949 г. Thompson и Smithwik. должен быть косым, шов — непре-

Данный вид реваскуляризации рывный обвивной нитью 6/0. При

почки используется при любой эти- возникновении натяжения между

ологии поражения левой почечной концами селезеночной и почечной

артерии вшивают надставку из ре­версированного сегмента большой подкожной вены бедра или синтети­ческого трансплантата. Селезенку не удаляют. Восстанавливают целост­ность брюшины. Рану послойно уши­вают с оставлением активных дрена­жей в забрюшинном пространстве и плевральной полости, выведенных через контрапертуры. Преимущество этой операции состоит в отсутствии необходимости контакта с аортой, что важно при наличии выраженного рубцового перипроцесса (повторные операции).

Аутотрансплантация почки

Показания к данному виду операции определяются наличием значительных патологических изменений брюшной аорты или поражения ветвей почеч­ной артерии первого и второго по­рядка, когда реконструкция сосудов возможна лишь вне раны под боль­шим увеличением.

При аутотрансплантации почки торакофренолюмботомный доступ дополняют продолжением разреза пе­редней брюшной стенки по парарек-тальной линии до гипогастральной об­ласти. Выделяют почечную артерию, вену и мочеточник. Почку вылущива­ют из жировой капсулы. После пере­сечения сосудов культи их прошива­ют и перевязывают. Через просвет почечной, артерии производят холо-довую перфузию почки для повыше­ния толерантности ее паренхимы к тепловой ишемии. Состав перфузата может быть различным, чаще исполь­зуют охлажденный до 4 °С раствор реополиглюкина (800—1000 мл) с до­бавлением 10 000 ЕД гепарина. Кон­тролируют прекращение окрашива­ния кровью пассивно оттекающего через культю почечной вены перфу­зата и продолжают перфузию почки еще в течение 10 мин, что является достаточным для резкого снижения метаболизма почки и повышения ус­тойчивости канальцевого аппарата к абсолютной ишемии в течение ми-

нимум 60 мин. При необходимости перфузию Холодовым раствором пов­торяют по ходу операции.

После завершения необходимой реконструкции почечной артерии или ее ветвей (обычно под сильным увеличением, ex vivo) без пересече­ния мочеточника (неполная ауто­трансплантация) и реже с его пересе­чением и последующей имплантацией в мочевой пузырь (полная аутотранс­плантация) почка перемещается в одноимунную (ортотопическая ауто­трансплантация) или противополож­ную (гетеротопическая транспланта­ция) подвздошную ямку. Почечная вена вшивается в общую или наруж­ную подвздошную вену, а почечная артерия анастомозируется либо с об­щей подвздошной артерией по типу конец в бок, либо с внутренней под­вздошной артерией по типу конец в конец. Шов мононитью 6/0, непре­рывный обвивной (рис. 6.31; 6.32).

Непременные условия для этой операции — сохранение хорошей про­ходимости брюшной аорты и интакт-ность сосудов подвздошной зоны.

Такие операции, как расширение просвета почечных артерий путем вшивания различных заплат, откры­тая чрезартериальная эндартерэкто-мия в настоящее время применяются редко из-за большого числа ослож­нений.

Date: 2015-12-12; view: 498; Нарушение авторских прав