Министерство здравоохранения Российской Федерации

ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ С КУРСОМ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ

Заведующий кафедрой:

д. м. н., профессор С. П. Генайло

Преподаватель:

к. м. н., асс. Н. В. Андропова

История болезни

Больной Бабаниной Екатерины Васильевны, 31 год.

Основное заболевание: Шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения. Парафренный синдром.

Сопутствующие заболевания: нет.

Куратор: студент 505 группы

лечебного факультета Кожанов А. Г.

Владивосток, 2005 г.

I. Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество больного: Бабанина Екатерина Васильевна.

2. Возраст: 31 год (23.02.1974).

3. Национальность: русская.

4. Семейное положение: не замужем.

5. Место работы: не работает.

6. Место жительства: г. Владивосток, ул. Кирова, д. 11, кв. 67.

7. Дата поступления в клинику: 21 ноября 2004 г.

Активно жалоб не предъявляет.

II. История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

Первый эпизод болезни зафиксирован в январе 2000 г., в ходе которого больная нанесла телесные повреждения матери. По решению суда проходила принудительное лечение в ГКПБ с 8 февраля по 26 июня 2000 г. С тех пор практически постоянно находится в ГКПБ в связи с невозможностью достижения ремиссии и выраженными явлениями социальной дезадаптации. На фоне стационарного лечения достигается кратковременное нестойкое улучшение состояния, однако через несколько дней после выписки больная поступает вновь. Находится в группе активного диспансерного наблюдения как лицо, совершившее антисоциальный поступок. Критическое отношение больной к своему заболеванию и помещению её в психиатрическую больницу отсутствует. С 2000 года присвоена II группа инвалидности.

III. История жизни больной (anamnesis vitae).

Бабанина Екатерина Васильевна родилась 23 февраля 1974 г. в г. Владивостоке. Наследственность по психическим заболеваниям со стороны матери не отягощена, характер её спокойный, отца не знает. Вредных привычек нет. Бытовые и материальные условия семьи нормальные. Психических, неврологических и соматических заболеваний в роду не было. Родилась первым ребёнком в семье, беременность матери и роды протекали без осложнений. В раннем детстве в развитии не отставала от сверстников, воспитывалась в условиях организованных детских коллективов. Заболевания, перенесённые в дошкольном периоде, установить не удалось. В школу пошла в 7 лет, окончила 11 классов. Особенными способностями не выделялась. После окончания средней школы поступила в ВГМУ, где проучилась 4 года относительно успешно. Ранений, травм и интоксикаций в послешкольный период не было. Венерических заболеваний, туберкулёза, парентеральных гепатитов и ВИЧ-инфекции не было.

IV. Объективное исследование больного (status praesens).

Телосложение правильное. Питание больной нормальное. Кожные покровы и слизистые оболочки обычного цвета. Гиперпигментации и депигментации не обнаружено. Рельеф сохранён. Тургор не изменён. Эластичность в норме. Влажность кожи нормальная. Акроцианоз отсутствует. Рубцы, ксантомы, телеангиоэктазии отсутствуют. Наружные повреждения кожных покровов не выявлены.

Лимфатическая система: При осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Переднешейные, заднешейные, подчелюстные, подбородочные, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: Развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации и движении. При исследовании костей черепа, таза, конечностей и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено. При пальпации безболезненны. Хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Активные и пассивные движения в полном объёме. Суставы безболезненны. Патологических изгибов и искривлений позвоночника не обнаружено.

Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное, тип дыхания смешанный с преобладанием грудного, ритм дыхания правильный, глубина средняя. Границы лёгких по всем топографическим линиям, а также экскурсия нижнего края соответствуют норме. Основные дыхательные шумы в норме, побочных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, средней высоты. Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют возрастной норме. При аускультации: ЧСС = 72 удара в минуту, ритм правильный, тоны ясные, не изменены, шумовые явления отсутствуют.

Органы пищеварения и брюшной полости: слизистые оболочки рта и зева, миндалины, язык не изменены. При поверхностной и глубокой пальпации областей передней брюшной стенки болезненности, грубых дефектов, грыжевых выпячиваний, новообразований не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не пальпируются, области пальпации безболезненны. При перкуссии: верхняя граница печени определяется в VI межреберье, нижняя – под рёберной дугой справа. Размеры печени по Курлову 10´9´7. Стул регулярный (1 раз в сутки), оформленный.

Органы мочевыделения: Мочеиспускание безболезненное, свободное, до 4 раз в сутки. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный.

Нервная система: Сознание ясное, интеллект нормальный, память хорошая, сон поверхностный, нарушений речи не отмечено, в пространстве и времени ориентируется. Походка нормальная. Реакция зрачков на свет, ахиллов, глоточный, коленный рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы не обнаружены. Дермографизм розовый. Зрение, слух, обоняние и вкус не изменены.

V. Неврологическое состояние.

Головные боли, рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского отсутствуют.

Черепные нервы.

I пара (n. olfactorii) – обоняние сохранено.

II пара (n. opticus) – острота зрения, цветоощущение, поля зрения, глазное дно не изменены.

III, IV, VI пары (n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens) – глазные щели равномерны, движение глазных яблок не нарушено. Косоглазие, диплопия, офтальмоплегия отсутствуют. Отмечается ослабление конвергенции. Зрачки округлой формы, равномерные. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная, на конвергенцию и аккомодацию) сохранена. Экзофтальм, энофтальм отсутствуют.

V пара (n. trigeminis) – болезненность тригеминальных точек при давлении отсутствует. Чувствительность на лице и языке сохранена. Движения нижней челюсти, напряжение нижней челюсти в пределах нормы. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены. Рефлекс нижней челюсти сохранен. Боли и парестезии отсутствуют.

VII пара (n. facialis) – лицо в покое симметрично. Возможность наморщивания лба, нахмуривания бровей, зажмуривания глаз, оскаливания зубов, надувания щёк сохранена. Свист возможен.

VIII пара (n. acusticus) – острота слуха не нарушена. Сочетанный нистагм отсутствует.

IX, X пары (n. glossopharyngens, n.vagus) – глотание не затруднено. Фонация не изменена. При раздражении мягкого нёба рефлекс сохранён.

XI пара (n. accessorius) – тонус и трофика грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц сохранены. Объем поворотов головы в стороны, пожимание плечами не изменено.

XII пара (n. hypoglossus) – движение языка соответствует норме. Отклонение его при высовывании, атрофия мышц языка, фибриллярные подергивания отсутствуют.

Вкус не изменен; слёзо- и слюноотделение соответствует норме.

Двигательная сфера.

Парезов и параличей нет. Атрофия мышц отсутствует. Фасцикулярные подёргивания отсутствуют. Пассивные движения соответствуют норме. Координация движений сохранена. Походка и речь не изменены.

Чувствительность.

Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, болевых точек отсутствуют. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена на всех областях тела. Двумерно-пространственное чувство, стереогноз сохранены.

Рефлексы.

Сухожильные и периостальные рефлексы: сгибательно-локтевые, разгибательно-локтевые, карпорадиальные, коленные, ахилловы сохранены. Анизорефлексия отсутствует. Клонус коленных чашечек и стоп отсутствует.

Кожные рефлексы: брюшные (верхние, средние, нижние), подошвенные сохранены.

Патологические рефлексы: Бабинского, Гордона, Шефера, Бехтерева, Россолимо, Жуковского, Жуковского-Корнилова отсутствуют.

Защитные рефлексы (спинального автоматизма) сохранены.

Рефлексы орального автоматизма (назо-лабиальный, сосательный, хоботковый), хватательный отсутствуют.

Вегетативная сфера.

Повышенного потоотделения не обнаружено, проба Ашнера положительная, дермографизм розовый.

Характер сна.

Со слов больной, спит 15 минут в сутки, без сновидений.

VI. Психический статус.

1. Эмоционально-волевая сфера. Больная внешне опрятна, волосы чистые, причёсаны, одета соответственно общественным нормам. Нахождением в психиатрической больнице не тяготится. Мимика обеднена. Выражение лица нормальное. Жестикулирует мало. На обращённую речь реагирует сразу. Продуктивному контакту не доступна. На вопросы отвечает не по существу, многоречиво. Речь нормальная, темп речи повышен, говорит внятно. На окружающее реагирует. Внимание устойчивое, с трудом переключается с одной темы на другую. Больная безразлична к своему состоянию.

2. Ясность сознания. Больная ориентирована во времени и пространстве. Больным человеком себя не считает.

3. Ощущения, восприятие. Изменений не выявлено.

4. Мышление. Больная высказывает бредовые идеи следующего содержания: родилась на Сириусе, живёт в Греции, куда её каждую ночь в мешке на верёвках переносят медвежата; является дочерью калифа, имеет сына, который проживает в Древней Японии на улице Кирова, утверждает, что отца и мать зовут одинаково; имеет множество «талантов», чем выгодно отличается от остальных людей; является ученицей «лектора Леонтьева», лично знакома с Пугачёвой, которая регулярно посещает больную в бочке; съедает до 30 паровозов еды в сутки, обладает 8 золотыми жилами; убеждена, что её часы украдены «арабкой Наташкой Лузяниной», которая действовала согласно законам своей страны.

5. Интеллект, память. Больная называет текущую дату, но не может сказать, сколько находится в больнице и что ела на завтрак. Имени врача не помнит. Арифметические задачи решает быстро. Переносного смысла пословиц и поговорок не понимает. Знает названия других стран.

VII. План обследования.

Обязательные общие исследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. Кровь на ЭДС (RW).

5. Флюорография грудной клетки.

VIII. Результаты обследования.

1. Клинический анализ крови:

Hb – 122 г/л

СОЭ – 9 мм/ч

ЦП – 0,85

Эритроциты – 4,3´10¹² /л

Лейкоциты – 5,2´10⁹ /л

Базофилы – 0 %

Эозинофилы – 1 %

Юные – 0 %

Палочкоядерные – 1 %

Сегментоядерные – 58 %

Лимфоциты – 38 %

Моноциты – 2 %

Тромбоциты – 390´10⁹ /л

2. Общий анализ мочи:

Удельный вес – 1016 г/л.

Цвет – соломенно-желтый, прозрачная

Белок – следы

Сахар, кетоновые тела не обнаружены

Микроскопия осадка:

Эпителий плоский – 3-5 в поле зрения

Лейкоциты – 2 в поле зрения

Эритроциты – 1 в поле зрения

Цилиндры – нет

3. Кал на яйца гельминтов – яйца гельминтов не обнаружены

4. Результат ЭДС (RW) отрицательный

5. Флюорография грудной клетки:

Патологических изменений органов грудной полости не обнаружено.

IX. Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения. Парафренный синдром.

У больной имеется парафренный синдром (больная высказывает бредовые идеи следующего содержания: родилась на Сириусе, живёт в Греции, куда её каждую ночь в мешке на верёвках переносят медвежата; является дочерью калифа, имеет сына, который проживает в Древней Японии на улице Кирова, утверждает, что отца и мать зовут одинаково; имеет множество «талантов», чем выгодно отличается от остальных людей; является ученицей «лектора Леонтьева», лично знакома с Пугачёвой, которая регулярно посещает больную в бочке; съедает до 30 паровозов еды в сутки, обладает 8 золотыми жилами; убеждена, что её часы украдены «арабкой Наташкой Лузяниной», которая действовала согласно законам своей страны.), эмоциональная сглаженность (нахождением в психиатрической больнице не тяготится, мимика обеднена, жестикулирует мало), паралогичность мышления (продуктивному контакту не доступна, на вопросы отвечает не по существу, многоречиво, высказывает бредовые идеи), амбивалентность (высказывает противоречащие друг другу утверждения, в частности, о своём местонахождении). Это позволяет выставить диагноз шизофрения. Параноидная форма выставляется на основании преобладания в симптоматике парафренного синдрома. Непрерывный тип течения – на основе длительного многолетнего прогредиентного течения при отсутствии ремиссий.

X. Дифференциальный диагноз.

XI. Лечение.

1. Режим палатный.

2. Диета № 15 по Певзнеру (основной вариант стандартной диеты).

3. Общее медикаментозное лечение: