Задача №14

Больная К., 44 лет, госпитализирована с жалобами на выраженную слабость, потливость, ежедневное повышение температуры тела до 38-39ºС, болезненные высыпания в ротовой полости, боли в области глазных яблок, нарушение зрения (снижение остроты, ощущение пелены перед глазами, ухудшение сумеречного зрения), боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и в крупных суставах, неустойчивый стул со склонностью к поносам (до 2-3 раз/сут.), боли и вздутие живота, потерю массы тела на 5 кг за последний месяц.

Из анамнеза известно, что с 25 лет страдает болями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которые усилились в последние 5 лет. Эпизодически принимала НПВС – без эффекта. В течение последних 4 лет – умеренная анемия (Нв 110-100 г/л), увеличение СОЭ (28-34 мм/ч). Несколько месяцев назад отметила изменение характера стула, который стал неоформленным, лентовидным, несколько раз в сутки. Последние 2 месяца усилились боли в позвоночнике. На фоне проводимого лечения НПВС и другими препаратами появились болезненные высыпания в ротовой полости, покраснение и боль в области глазных яблок с нарушением зрения, лихорадка до 39ºС с выраженной потливостью в ночное время, понос, боли в крупных суставах. Госпитализирована в клинику для уточнения диагноза.

При поступлении состояние средней тяжести: высокая лихорадка, выраженный астенический синдром, массивное афтозное поражение языка и ротоглотки, из-за чего не может принимать пищу. На коже левой голени – 2 эритематозных болезненных пятна с инфильтратом в основании. Осмотр окулиста подтвердил наличие увеита. Из-за болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника изменилась походка, больная стала прихрамывать. При пальпации живота отмечалась болезненность по ходу толстой кишки. В первые дни госпитализации развился артрит левого голеностопного сустава: отмечалась резкая болезненность в области пораженного сустава.

При обследовании - умеренная анемия (Нв - 100 г/л), увеличение СОЭ до 60 мм/ч). Рентгенография позвоночника, а также МРТ не обнаружили признаков сакроилеита и каких-либо других значимых структурных изменений позвоночника. Выполненная ректороманоскопия выявила деформацию просвета средней трети сигмовидной кишки за счет подслизистой инфильтрации стенки, гиперемию и отек слизистой, афты, кровь на стенке и налет фибрина. На поверхности слизистой местами видны щелевидные дефекты с мелкими фокусами некроза, проникающие в толщу слизистой. По данным гистологического исследования биоптата, в слизистой отмечается лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов, диффузное разрастание гранулематозной ткани и одиночные очаговые скопления макрофагов в виде гранулем. Рентгенография ЖКТ с пассажем бария выявила деформацию терминального отдела подвздошной кишки и поражение толстой кишки.

Задания:

1. Определите ведущие патологические синдромы, кишечные и внекишечные симптомы болезни? Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК).

3. Укажите основные принципы лечения данной больной.

Ответ:

1. Диагноз: Болезнь Крона, поражение толстой кишки, средней тяжести, обострение.

2. Дифференциальная диагностика ЯК и БК:

· Характер стула: ЯК – понос с кровью; БК – нормальный стул, или неустойчивый, примесь крови реже.

· Боли в животе: ЯК – сравнительно редко; БК – типичны, особенно после еды.

· Лихорадка: ЯК – сравнительно редко; БК – типична.

· Потеря веса: ЯК – умеренная; БК – значительная.

· Повреждение анальной области: ЯК – редко; БК – типично.

· Определение болезненного конгломерата при пальпации живота: ЯК – не характерно; БК – часто.

· Анемия: ЯК – выраженная; БК – умеренная.

· Лабораторные признаки воспаления: ЯК – умеренные; БК – выраженные.

Основные принципы лечения:

1. Индукция ремиссии:

- преднизолон 1мг/кг

- антибиотики (рифаксимин внутрь + фторхинолоны в/в, в/м)

Оценка через 2-4 нед.

При неэффективности: + азатиоприм 2мг/кг (или метотрексат 25мг/нед. в течение 4 мес. со снижением до 2 мг)

2. Поддержание ремиссии:

- салазопрепараты по 2 г более 12 мес.