VI. Акушерско-гинекологический анамнез

I. Паспортная часть

Ф.И.О. больного ___________________________________________________________________

Возраст ___________________________ 3. Семейное положение___________________________

Профессия, должность, место работы __________________________________________________

II. Жалобы при поступлении _______________________________________________________

III.Жалобы в настоящий момент ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

IV. Анамнез заболевания

· время появления первых признаков _____________________________________________

· как началось _________________________________________________________________

· как протекало ________________________________________________________________

· проводимые исследования _____________________________________________________

· лечение, его эффективность (до стационара, в стационаре) __________________________

V. Анамнез (общий)

· бытовые условия _____________________________________________________________

· условия труда, проф. вредности ________________________________________________

· вредные привычки (курение, алкоголь)___________________________________________

· перенесенные заболевания, операции (не акушерско-гинекологического профиля) ____________________________________________________________________________

· аллергические заболевания и состояния __________________________________________

· наследственность (диабет, гипертония, заболевания ССС, инсульт, онкология, пороки развития и др.) _______________________________________________________________

VI. Акушерско-гинекологический анамнез

1. Начало менструальной функции, характеристика: длительность, регулярность, интенсивность, болезненность __________________________________________________

2. Половая жизнь (с какого возраста) ______________________________________________

· регулярность ________________________________________________________________

· количество половых партнеров _________________________________________________

· случайные половые связи ______________________________________________________

· методы контрацепции _________________________________________________________

3. Число беременностей и исходы:

· аборты (медицинские, криминальные, сроки) _____________________________________

· выкидыши (самопроизвольные, медикаментозные, с выскабливанием полости матки, течение, осложнения) _________________________________________________________

· внематочные беременности (течение послеоперационного периода)__________________

· роды (срочные, преждевременные, осложнения, наличие живых детей, уровень их развития, пороки развития, генетические заболевания и др.) ____________________________________________________________________________

4. Гинекологические заболевания, операции (острые, хронические, лечение, эффективность) ______________________________________________________________

5. Функции мочевого пузыря, кишечника __________________________________________

VII. Данные объективного исследования:

1. Общее обследование:

· рост _________, вес ____________; температура ______________

· состояние кожи и слизистых (окраска, влажность, дефекты, рубцы и др.)_________________________________________________________________________

· костно-мышечная система (деформации, атрофия и др.) ____________________________

· сердечно-сосудистая система (пульс, характеристика, АД, тоны сердца, характеристика) ____________________________________________________________________________

· дыхательная система (одышка, ЧДД, характеристика) ______________________________

· желудочно-кишечный тракт (аппетит, глотание, рвота, язык, стул, живот: форма, величина, болезненность) ______________________________________________________

· эндокринная система (характер оволосения, распределение жировой клетчатки – мужской или женский тип, признаки акромегалии, видимое увеличение щитовидной железы)_____________________________________________________________________

· молочные железы (развитие, уплотнения, форма соска, деформация соска и околососковой области) _______________________________________________________

· нервная система (сон, тремор, парезы, параличи) __________________________________

2. Акушерско-гинекологический статус:

· осмотр наружных половых органов (строение, оволосение, характеристика кожных покровов и слизистых, деформации, чистота кожи и слизистых, промежность: рубцы, опухоли, целостность сфинктера прямой кишки, выделения из половых путей) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· осмотр с помощью акушерских зеркал (состояние слизистой влагалища и шейки матки, выделения, форма наружного маточного зева), взятие мазков из цервикального канала, сводов влагалища, уретры на флору, чувствительность к антибиотикам __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· бимануальное гинекологическое исследование проводит врач (состояние и характеристика матки, шейки матки, яичников, сводов, стенок таза, размеры, подвижность, болезненность)___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

VIII. Предварительный диагноз ________________________ _____________________________

IX. Дополнительные методы исследования:

· тесты функциональной диагностики _____________________________________________

· гистологическое исследование _________________________________________________

· УЗИ ________________________________________________________________________

· лапароскопическое исследование _______________________________________________

· и другие ____________________________________________________________________

X. Диагноз окончательный:

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Date: 2015-12-12; view: 629; Нарушение авторских прав