Влияния вредных факторов на плод

Симптоматика- Беспорядочные сокращения различных отделов матки. Схватки болезненные, спастические, неравномерные, очень частыми (6–7 за 10 мин) и длительными. Между схватками матка полностью не расслабляется. Поведение роженицы беспокойное. Может быть затруднение мочеиспускания. Раскрытие маточного зева происходит очень медленно или же вовсе не прогрессирует. Плод почти не продвигается по родовым путям. Развивается выраженная гипоксия плода. Возможно несвоевременное излитие околоплодных вод. Шейка матки становится плотной. Края маточного зева остаются толстыми, тугими и не поддаются растяжению.

Диагностика- Оценка жалоб пациентки. Оценка данных анамнеза. Пальпация. Выслушивание сердцебиений плода. Влагалищное исследование. Кардиотокография. Лечение- Успокаивающие средства. Препараты, устраняющие спазм, Обезболивающие препараты. β-адреномиметики. Эпидуральная анестезия.При неэффективном лечении, а также при наличии дополнительных осложнений целесообразно выполнить кесарево сечение без попытки проведения корригирующей терапии.

Профилактика аномалий родовой деятельности - Выявление факторов риска. Тщательное соблюдение лечебно-охранительного режима (ночной сон должен составлять 8-10 ч, дневной отдых не менее 2-3 ч. Предусматриваются длительное пребывание на свежем воздухе, рациональное питание). Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам. Обучение методам мышечного расслабления. Обучение контролю за тонусом мускулатуры. Обучением навыкам снижения повышенной возбудимости. Бережное и безболезненное ведение родов.

С этой целью Н. А. Цовьянов предложил прием, которым ножки удерживаются во влагалище до полного раскрытия зева. Уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонью, приложенной к вульве, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Задерживание ножек способствует полному раскрытию зева потому, что при этом плод как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание. Плод, продвигаясь по родовому каналу, оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и потуги. На полное раскрытие зева указывает сильное выпячивание промежности напирающими ягодицами, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние пограничного кольца на 4 — 5 поперечных пальцев выше симфиза. Под напором опускающихся ягодиц половая щель раскрывается и ножки плода, несмотря на противодействие, показываются из-под краев ладони. При наличии признаков, указывающих на полное раскрытие зева, противодействие продвижению ножек прекращают, в дальнейшем роды ведут по общим правилам, принятым для тазовых предлежании. В некоторых случаях ручное пособие по Цовьянову не предупреждает преждевременного выпадания ножек и затруднений при выведении ручек и головки.

Билет 9

1- изменения в организме женщины во время беременности

Гемодинамика: прирост объема крови - гиперволемия, увеличение выброса, увеличение ЧСС, увеличение венозного давления. При этом наблюдается увеличение массы тела, рост матки, развитие и рост плаценты, увеличение скорости метаболических процессов (на 15-20%), включение плацентарного кровообращения, увеличение кровотока (5-7 раз), увеличение массы циркулирующей крови. Повышение ОЦК связано с ростом плаценты, формированием нового круга плацентарного кровообращения. На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоны щитовидной железы. Нагрузка на сердце увеличивается из-за нарастания общей массы тела, смещения сердца в горизонтальное положение увеличение внутрибрюшного давления более высокого стояния дифрагмы. Изменения на ЭКГ: сдвиг электрической оси влево изменение сегмента ST и T ротация сердца по часовой стрелк. Изменения на ЭХГ: увеличение массы миокарда,увеличение размеров отделов сердца. Гематологические показатели: снижение гемоглобина (третий семестр), снижение гематокрита до 32-34% (повышение гематокрита говорит о гестозе)., Повышение лейкоцитов до 10-12 на 10 в девятой степени, увеличение СОЭ до 50-52 мм/час к концу беременности, увеличение нейтрофилов до 70%, изменяется вся формула красной крови, что не является патологией, увеличивается масса эритроцитов на 18%, изменяется размер и форма, объем и масса.

ПОЧКИ. Увеличивается почечный кровоток, канальцевая реабсорбция не изменяется, увеличение гломерулярной фильтрации, увеличение осмотического клиренса до 500-700 мл/мин, дополнительно ежедневно фильтруется 100 л жидкости, диурез снижается к концу беременности до 1200 мл, в начале беременности диурез возрастает до 2 л что наблюдается до 32 недели, увеличение объема фильтрации до 40% (клубочковой). ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Увеличение аппетита в первые месяцы позже становится обычным, могут быть вкусовые извращения или прихоти, что связано с гормональными изменениями (изменяется секреторная функция ЖКТ, снижается кислотность желудочного сока), изжога, тошнота, рвота. Желудок смещается к верху и кзади, снижается его тонус, затрудняется эвакуация пищи. Гипотония нижнего отдела кишечника (запоры, геморрой). Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ. Все адаптационные реакции являютя безусловными рефлексами. Растущий плод - раздражитель рецепторного аппарата матки.

Происходит: снижение возбудимости коры головного мозга, деятельность подкорки, ретикулярной формации ствола головного мозга повышается к концу беременности и к родам, что подготавливает женщину к родам. В ранние сроки беременности происходят изменения вегетативной нервной системы: склонность к ваготонии - это состояние определяет клинические симптомы: слюнотечение, тошнота, изменение вкуса и обоняния.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Развивается желтое тело, плацента. Происходят изменения в эндокринной системе самой женщины, которые направлены на нормальное развитие плода, функциональное поддержание организма женщины и подготовка к родам. Увеличение массы гипофиза засчет передней доли (в 2-3 раза) - лютеинизирующий гормон, лютеотрпоный гормон, ТТГ, АКТГ, СТГ. АКТГ - повышается активность надпочечников. Щитовидная железа в первый месяц подвергается гиперплазии и увеличивается, повышение функции; к концу беременности - снижение функции. Содержание белковосвязанного иода не изменяется

активируется рост молочных протоков, подводящих молоко от железистых клеток к соску. Такое увеличение клеточной массы молочных желез требует большего кровоснабжения. Поэтому приток крови к молочным железам увеличивается. Часто при этом вокруг грудных желез просматривается выраженная сосудистая сеть. Ареолы сосков увеличиваются в диаметре и становятся более темными. Постепенно начинается продукция предшественника молока – молозива. Это светлая густая жидкость, выделяющаяся в количестве нескольких капель при надавливании на сосок в конце беременности.

2- Послеродовой метроэндометрит — воспаление внутренней поверхности матки: базального слоя эндометрия и прилегающего к нему слоя мышечных волокон.
Симптомы л течение. Заболевание начинается на 3—4-й день после родов с повышения температуры, учащения пульса, понижения аппетита, нарушения сна, иногда появления головной боли и легкого познабливания. Размер матки больше, чем обычно на 3—4-й день послеродового периода (субинволюция), матка чувствительна при пальпации. Лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда зловонными. Метроэндометрит протекает 8—10 дней и обычно заканчивается выздоровлением; при неблагоприятном течении распространяется за пределы раны.
Лечение — применение антибиотиков.
Послеродовой метроэндометрит может быть гонорейной этиологии. Заболевание обычно проявляется на 6—8-й день послеродового периода повышением температуры, субинволюцией и болезненностью матки. Выделения гнойные или слизисто-гнойные (на 2—3-й день после родов). Диагноз уточняют путем микроскопического исследования. Необходимо организовать уход за родильницей так, чтобы исключить возможность переноса гонококка на ребенка и других родильниц. Для этого особенно тщательно следят за чистотой рук матери при кормлении ребенка; туалет родильницы производят в последнюю очередь.

3-общеравномерно суженный таз

Все размеры уменьшены на одинаковую велечину чаще всего на 1-2 см. спинарум-24,дистация кристарум 26, трохантерика 28, конъюгата экстерна 18, конъюгата диагоналис- 11, конъюгата вера- 9. Виды- инфантильный таз(крестец узок и мало изогнут, мыс стоит высоко, лобковый угол осрый.), таз мужского типа (высокая воронкообразная форма полости, острый лобковый угол), карликовый таз (крайняя степень сужения, у женщин маленького роста, но пропорционального сложения).

Мех-м родов- 1- сильное максимальное сгибание головки, 2- сагиттальный шов опускается в таз, распологается в одном из косых размеров. Большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза. Все повороты осуществляются значительно медленнее. Т.к. лобковый угол узкий, подзатылочная ямка не может подойти к симфизу и направляется в сторону промежности, ткани сильнее растягиваются- глубокий разрыв промежности.

Ведение- своевременная диагностика узкого таза. 3-я степень сужения- кесарево сечение, так же при переношенном и крупном плоде. Ведение выжидательное. Если слабость родовых сил-отдых, вводят в сон- промедол, виадрил. Признак Цангемейстера- определение наличия и степени возвышения передней пов-ти головки над симфизом. Признак Вастена-если передняя поверхность головки, после отхождения вод и фиксации головки во входе в таз, вше плоскости симфиза, значит имеется не соответствия. Если явное несоответствие- операция.Следим за сердцебиение плода., электрокардиография, фонография, профилактика асфиксии(глюкоза, кордиамин), ускорение родов(акуш щипцы)

Билет 10

1-биологическая готовность организма беременной к родам

1. шейка матки «созревает». Клинически это проявляется в ее укорочении, разрыхлении, централизации и открытии шеечного зева. Происходят эти процессы в результате расщепления коллагеновых волокон в шейке матки. 2. увеличивается чувствительность матки к окситоцину (гормону, который вызывает ее сокращения). Вместе с тем и увеличивается выработка самого окситоцина в организме. 3. нижний сегмент матки постепенно формируется, что можно зафиксировать при ультразвуковом исследовании. В некоторых случаях при доношенной беременности отсутствует биологическая готовность организма к родам. Причиной могут быть стрессы, приводящие к нарушению процесса формирования родовой доминанты, инфекционно-воспалительные заболевания половых органов, гормональные расстройства, внутриутробная патология плода и т.д. В таком случае необходима дородовая госпитализация, в процессе которой нормализуется гормональный баланс, корригируется сократительная деятельность матки, проводится профилактика внутриутробного страдания плода. Своевременная подготовка организма к родам является гарантией нормального течения родового периода и отличного состояния мамы и малыша.

2-послеродовый тромбофлебит

Послеродовый тромбофлебит - это воспаление стенки вены с последующим образованием на этом участке тромба, полностью или частично закрывающего просвет сосуда. По локализации тромбофлебиты делятся на тромбофлебиты вен матки, вен таза и вен бедра. Тромбофлебит вен матки возникает на почве эндомиометрита.
основные симптомы - Общее состояние больной ухудшается, пульс становится частым, поверхностным. Выделения кровянистые, довольно обильные. При неблагоприятных условиях процесс распространяется на вены таза. При дальнейшем прогрессировании процесса возникает тромбофлебит бедренных вен, который клинически проявляется на 2-3-й неделе после родов. Вначале наблюдаются озноб, частый пульс, высокая температура, боль в ногах, прежде всего в икроножных мышцах. Местно определяется сглаженность паховой области, уплотнение и болезненность по ходу вены, отек ноги, иногда резко выраженный. Повышенная температура держится 2-3 недели, отек - 1-2 месяца.
осложнения тромбофлебитов- При неблагоприятном течении тромбофлебит может нагнаиваться и быть основным источником септикопиемии. Опасны эмболии легочных артерий на почве тромбофлебита. лечение - Больным показан абсолютный покой с высоким положением ног (при тромбофлебите бедра). Не следует применять внутривенных вливаний. На низ живота кладется пузырь со льдом, показаны пиявки по ходу пораженной вены ноги. Антибиотики сочетают с применением спазмолитиков (промедол, папаверин). В отдельных случаях показана хирургическая операция - тромбэктомия. После перенесенного тромбофлебита рекомендуется бинтование ног эластическим бинтом или ношение эластических чулок.

3-плоский таз. В нем укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых диаметров. Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых диаметров, кривизна крестца средняя, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный диаметр входа. Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого диаметра входа и увеличением всех остальных прямых диаметров таза, крестец обычно плоский, лонная дуга широкая.

При простом плоском тазе: умеренное разгибание головки (малый и большой роднички располагаются на одном уровне); асинклитическое вставление головки (первой вставляется передняя часть или задняя часть теменной кости); среднее и низкое стояние стреловидного шва. При плоскорахитическом тазе: длительное стояние головки во входе малого таза; разгибание головки; быстрое рождение плода после прохождения головкой плоскости в таз (место наибольшего сужения). При общесужен-ном плоском тазе: разгибание головки во входе малого таза; асинклитическое вставление головки; замедленное прохождение головкой плоскостей малого таза.

Для предупреждения преждевременного или раннего излития вод беременную госпитализируют за 2 недели до родов. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности назначают родостимулирующие препараты. Окситоцин и другие сильнодействующие контрактильные средства назначают с осторожностью из-за опасности разрыва матки. В родах следят за признаками клинического несоответствия между размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5—2 ч; положительный признак Вастена). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение. Необходимо постоянно проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода.

Билет 11

1- фето-плацентарная система. Определение. Физиология. Фетоплацентарная система (лат. fetus потомство, плод + плацента). Основными компонентами фетоплацентарной системы являются кровеносные системы матери и плода и объединяющая их плацента. В состав фетоплацентарной системы входят также надпочечники матери и плода, в которых синтезируются предшественники стероидных гормонов плаценты, печень плода и печень матери, участвующие в метаболизме гормонов плаценты; почки матери, выводящие продукты метаболизма плаценты.

Важное значение имеет эндокринная функция фетоплацентарной системы. Основными гормонами этой системы являются эстрогены, прогестерон, плацентарный лактоген и a-фетопротеин. Среди них ведущая роль принадлежит стероидным гормонам — эстрогенам и прогестерону. От них зависят интенсивность кровотока в фетоплацентарной системе, рост матки, накопление в миометрин гликогена и ДТФ, необходимых для активизации анаболических процессов у плода, его роста и развития, разрыхление тканей влагалища и лобкового симфиза; гиперплазия секреторной ткани молочных желез и подготовка их к лактации; подавление сократительной активности мышц матки; определенные изменения метаболизма и иммунодепрессия, необходимые для нормального развития плода. Определяющих функцию фетоплацентарной системы, является проницаемость плаценты, обеспечивающая все виды обмена между матерью и плодом. Нарушение проницаемости плаценты является основной причиной повреждений плода при осложнениях беременности. Проницаемость плаценты зависит от строения ее ворсин, химических свойств веществ и величины перфузии плаценты.

2- Послеродовый сепсис. Возбудителями сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Может развиться в различные дни послеродового периода. Характерны тяжелое общее состояние больной, высокая температура, повторные ознобы, тахикардия, бактериемия. В дальнейшем клиническая картина определяется локализацией гнойных очагов (диффузный перитонит, пневмония и пр.). Может возникнуть острая почечная недостаточность. Диагноз ставится на основании клинических проявлений, данных анализа крови и результатов посевов крови. артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или снижено более чем на 40 мм рт. ст. от исходного уровня);
• тахикардия (частота сердечных сокращений >100 уд/мин.);
• тахипноэ (частота дыхания >25 за минуту);
• нарушение сознания (<13 баллов по шкале Глазго);
• олигурия (диурез <30 мл/ч);

Лечение - срочная госпитализация, антибиотики широкого спектра действия внутривенно, дезинтоксикационные средства, сердечно-сосудистые средства, витамины. Ведущую роль в АБТ сепсиса занимают фторхинолоны. Гентамицин, карбопенемы.

3-акушерское ручное пособие при родах в затылочном предлежании

После рождения головки пальцем проводят по шее плода до плеча: проверяют, не обвилась ли пуповина вокруг шеи; если имеется обвитие пуповины, петлю последней осторожно снимают через головку. Если переднее плечико не подошло под лоно, оказывается помощь: повернувшуюся головку захватывают между обеими ладонями — с одной стороны за подбородок, а с другой — за затылок или кладут ладони на височ-но-шейные поверхности и осторожно, слегка вращают головку затылком в сторону позиции, одновременно бережно оттягивая её книзу, подводя переднее плечико под лонное сочленение. Далее обхватывают головку левой рукой так, что ладонь её ложится на нижнюю щечку и приподнимают головку, а правой рукой, подобно тому, как это делали при выведении головки, осторожно сдвигают промежность с заднего плечика. Когда оба плечика вышли, осторожно обхватывают младенца за туловище в области подмышечных впадин и, приподнимая кверху, извлекают полностью из родовых путей. Принцип «защиты промежности» при переднем виде затылочного предлежания заключается в том, чтобы не допустить преждевременного разгибания головки; только после того, когда выйдет затылок и подзатылочная ямка упрётся в лунную дугу, медленно выпускают головку над промежностью - это важное условие для сохранения целости промежности и рождения головки наименьшим размером — малым косым.

Билет 12

влияния вредных факторов на плод.

Вредные факторы можно объединить в следующие группы:
1. Профессиональные вредности, среди которых особенно вредными являются работы с радиоактивными веществами, рентгеном, химическими веществами, контакт с инфекционными больными, штаммами микроорганизмов, любые чрезмерные нагрузки.
2. Инфекции. Все инфекционные заболевания опасны, особенно в период эмбриогенеза. Например, краснуха, цитомегалия вызывают уродства плода.
3. Вредные экологические факторы. Это может быть загрязнение окружающей среды вследствие проживания женщины в промышленной зоне, в местностях с сильным радиационным или химическим загрязнением. Все беременные женщины должны быть эвакуированы из зон экологических бедствий. Некоторые местности отличаются недостаточным содержанием в воде необходимых минеральных веществ (йода, кальция), с повышенным содержанием солей и др.
4. Кислородная недостаточность может быть вследствие экологических нарушений, условий промышленного города, производства, злоупотребления вредными привычками, недостатком питания, нахождением в плохо проветриваемых помещениях.
5. Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркотики). Их влияние, особенно наркотиков и алкоголя, совершенно недопустимо во время беременности, так как приводит к гипоксии и уродствам плода.
6. Недостаточное питание. Для борьбы с этой проблемой необходимо информировать женщину о правильном питании и важности его, некоторым женщинам необходима социальная поддержка. Во время беременности вредным является также и чрезмерное и несбалансированное питание.
7. Соматические заболевания.
8. Осложнения беременности (гестозы, анемия, невынашивание и др.).
9. Прием лекарственных препаратов. Категорически недопустим прием лекарственных средств во время беременности без назначения врача-акушера. Особенно нежелателен прием лекарственных средств в I триместре беременности.
10. Стрессовые ситуации.

Критические периоды- 1-период нидации(1-2 нед гистации) Отсутствие защитных св-в яйцеклетки, морулы и бластоцисты., 2- органогенез (3-8 нед) возможны пороки развития и гибель эмбриона, 3- плодовый период- последний месяц беременности – быстрый рост массы плода, прекращение прироста массы плаценты.

2 -Причиной разрывов матки могут быть пространственные несоответствия между предлежащей частью плода и тазом. Механическими препятствиями к родоразрешению естественным путем являются узкий таз, поперечное положение плода, разгибательные и асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод, опухоли, ущемившиеся в малом тазу, рубцовые сужения мягких тканей родового канала, неправильное положение матки после антефиксирующих операций. По степени повреждения различают полный (сквозной) разрыв матки, захватывающий все слои маточной стенки и проникающий в брюшную полость, и неполный, не проникающий в брюшную полость. При неполных разрывах обычно разрываются слизистая и мышечная -оболочки матки, а брюшинный покров остается ненарушенным. Такой разрыв проникает в подбрюшиниое пространство, чаще в параметральное, где образуется гематома.

Теория Бандля (механическая теория): разрыв происходит вследствие клинически узкого таза, разгибательных вставлений головки плода, асинклитического вставления, гидроцефа-лии плода.

Теория Вербова (гистиопатическая теория): согласно этой теории здоровая матка с нормальной стенкой разорваться не может, разрыв матки происходит вследствие рубцовых и воспалительных изменений в стенке матки после кесарева сечения (несостоятельный рубец), эндометритов, множественных абортов и выскабливаний матки, после тяжелых родов, при инфантилизме матки, при фибромиоме матки.

Течение родов в последовом периоде. После рождения плода начинается третий период родов. Роженица утомлена. Кожные покровы нормальной окраски, пульс выравнивается, артериальное давление нормальное.

Дно матки стоит на уровне пупка. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. При схватке матка становится плотной. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки несколько изменяются, она приобретает форму песочных часов, так как в нижнем отделе ее находится отделившееся детское место. При появлении потуги послед рождается. Кровопотеря с последом не превышает 150-250 мл (0,5% массы тела роженицы). После рождения последа матка становится плотной, округлой, располагается посередине, дно ее находится между пупком и лоном.

По срокам послеродовый период подразделяется на ранний и поздний послеродовый период. Ранний послеродовый период. – это первые 24 часа после родов, из них первые 2 часа родильница находится в родильном отделении. (2 часа необходимо для окончательного формирования красного тромба в сосудах плацентарной площадки, его ретракции и адгезии к стенке сосудов) Ведение: осмотр родовых путей, шейки матки в зеркалах. Мониторинг состояния родильницы: общее состояние, цвет кожных покровов, слизистых, Puls, АД, состояние матки, характер выделений из родовых путей. Массаж матки через переднюю брюшную стенку для удаления накопившихся в ней сгустков крови, Поздний послеродовый период: с окончания первых 24 часов после родов до 6 (США)-8 недель.

Прикладывание новорожденного к груди в течение первого часа после рождения положительно влияет на становление лактации и сокращение матки за счет рефлекторного раздражение сосков молочной железы и повышенного выделения пролактина и окситоцина.

К 10 суткам внутр зев практически закрыт, эпителизация внутр поверхности матки заканчиваетсяк 9-10 дню,выделяются в матке секрет-лохи, уменьш объем влагалища, к концу 2 нед маточные трубы исходный вид имеют. Первые 2-3 дня после родов- молозиво, богаче грудного молока белками, жирами и мин в-вами, грудное молоко –белки альбумины, углеводы- в-лактаза, облад бафидогенным св-вам

Ведение- Особое внимание обращают на характер выделений из половых путей и изменения высоты стояния дна матки. При оценке лохии необходимо определять их цвет, характер и количество. Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Дно матки сразу после родов располагается на 4 см ниже пупка, на следующий день дно матки несколько приподнимается и располагается на уровне пупка вследствие восстановления тонуса мышц тазового дна. На 4-й день после родов дно матки определяется обычно на половине расстояния между пупком и лоном. На 8—9-й день дно матки еще можно пальпировать на уровне лона или на 2 см выше его. В среднем за каждые сутки дно матки опускается на 2 см. К 10-му дню нормального послеродового периода дно матки над лоном уже не определяется. В родильном зале сразу после рождения ребенка, еще до обработки пуповины его следует положить на живот матери и приложить к груди. После обработки пуповинного остатка здорового ребенка прикладывают к груди. Через некоторое время после этого мягкой марлевой салфеткой, смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, кожу ребенка очищают от первородной смазки, слизи и крови.

Билет 13

1- методы исследования беременных Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др.

Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно. Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение. Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода. Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть.

В конце первого триместра делают расчет риска развития аномалий плода на основании УЗИ и значений показателей β-ХГЧ (единица хорионического гонадотропина человека) и PAPP-A (плазменный белок А). В третьем триместре, при сроке беременности в 16-18 недель проводятся биохимические исследования с целью определения риска развития синдрома Дауна и Эдвардса и дефектов нервной трубки. При этом контролируются уровень β-ХГЧ, неконъюгированного эстриола и a-фетопротеина (АФП). Этот метод называют тройным биохимическим скринингом во втором триместре беременности.

2- Матки разрыв в родах (ruptura uteri), гистерорексис - нарушение целости стенки матки, являющееся тяжёлым осложнением беременности и родов. В зависимости от клинической картины различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв. Для угрожающего матки разрыве в родах характерно перерастяжение нижнего сегмента матки. Матка вытягивается в длину, дно её смещается в одну из сторон, контракционное (ретракционное) кольцо находится на уровне пупка или выше, матка принимает форму песочных часов. Круглые связки напряжены и болезненны.

Из-за болезненности в области нижнего сегмента плод не пальпируется. Родовая деятельность бурная, матка почти не расслабляется. Роженица возбуждена, просит о помощи. Такая картина угрожающего разрыва соответствует механизму разрыва матки, описанному Бандлем, и носит название бандлевского. При патологических изменениях маточной стенки клиническая картина угрожающего разрыва чрезвычайно вариабельна - от чётко выраженной до почти полного отсутствия каких-либо проявлений.

Начавшийся матки разрыв в родах характеризуется наиболее выраженной (с учётом вариабельности) клинической картиной угрожающего разрыва с появлением дополнительных симптомов, зависящих от нарушения целости маточной стенки.

Характерно прогрессивное ухудшение сердцебиения плода (замедление или ускорение), его приглушённость, повышение двигательной активности плода, отхождение мекония (при головном предлежании). При наличии рубца на матке после кесарева сечения клинические проявления нередко весьма скудны, поэтому такие разрывы часто наз. бессимптомными.

В момент разрыва роженица ощущает сильную боль. Вслед за этим прекращается родовая деятельность, роженица становится спокойной, апатичной. Появляется бледность кожных покровов, нарастает частота пульса, уменьшается его наполнение. Беспокоит тошнота, рвота, икота, холодный пот. При пальпации — болезненность по всему животу. Щёткина-Блюмберга симптом положительный. Нарастает метеоризм. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Плод погибает. В брюшной полости определяется свободная жидкость (кровь). В неясных случаях помогают ручное обследование матки и ультразвуковое исследование. Поздние симптомы наступившего матки разрыва (через сутки и позднее) характеризуются признаками развивающегося перитонита (бледность кожных покровов, лихорадка, вздутие живота, сухой обложенный язык, частый пульс, рвота, икота и др.). Диагностика неполного матки разрыва в родах более трудна, чем при разрывах, проникающих в брюшную полость. Характерным признаком может быть нарастающая рядом с маткой забрюшинная гематома. Лечение угрожающего разрыва матки состоит в немедленном бережном родоразрешении в состоянии глубокого наркоза. Лечение совершившегося матки разрыва заключается в немедленном чревосечении без предварительного родоразрешения. В одних случаях можно ограничиться ушиванием разрыва, в других — надвлагалищной ампутацией матки, в третьих - экстирпацией матки, иногда с дополнительным дренированием брюшной полости. Профилактика матки разрывов основана на хорошей организации родовспоможения как в женских консультациях, так и в акушерских стационарах.

3- переднеголовное предлежание -выявить переднеголовное предлежание плода возможно при влагалищном исследовании: одновременно прощупываются большой и малый роднички, причем они располагаются на одном уровне или большой родничок несколько ниже, а малый несколько выше. Расположение сагиттального шва во входе в малый таз обычно в поперечном, а иногда слегка косом размере. Вид (передний, задний), как обычно, определяется по отношению спинки плода к передней брюшной стенке. Первый момент – незначительное разгибание головки вместо обычного сгибания при затылочном предлежании. 2м – отмечается внутренний поворот головки по мере ее опускания в полость таза, причем кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок – к копчику. 3м – сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми показываются из половой щели область большого родничка и соединение участки теменных костей. Фиксация головки областью надпереносья происходит у нижнего края лобковой дуги после выхода из-под лобковой дуги лба и лобных бугров, и дальше происходит сгибание – над промежностью рождаются теменные бугры. 4м – головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождаются лицо и подбородок. 5м – внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходят так же, как и при затылочном предлежании. Проводная точка при переднеголовном предлежании – большой родничок.

Диагност: 1) при переднеголовном предлежании прощупываются большой и малый роднички; 2) точками фиксации при прорезывании головки являются надпереносье и затылочный бугор, тогда как при заднем виде затылочного предлежания – передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки; 3) прорезывание головки при переднеголовном предлежании осуществляется окружностью, соответствующей прямому размеру 4) родовая опухоль при переднеголовном предлежании располагается в области большого родничка (башенная головка), при заднем виде затылочного предлежания – на затылке.

Следует отметить, что течение родов при переднеголовном предлежании затягивается, что влечет за собой увеличение риска гипоксических нарушений у плода и травматизации родовых путей матери. Ведение родов при данного рода предлежании возможно через естественные родовые пути при отсутствии других патологий (тяжелой гипоксии плода, клинически узкого таза, экстрагенитальной патологии матери и т. д.). При возникновении признаков гипоксии плода при таких родах целесообразно использовать наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода.

Билет 14

1- диагностика ранних сроков беременности

изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и т.д.), тошнота, рвота по утрам; изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и т.д.);, изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и т.д., пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков. Достоверные-  прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате отрицательных эмоций и воздействия метеорологических факторов. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности; появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы; синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки; изменение величины, формы и консистенции матки. Увеличение размеров матки. Увеличение размеров матки уже можно обнаружить при бимануальном влагалищном исследовании на 4-5-й неделе беременности; сначала она увеличивается в передне-заднем направлении и становится шарообразной, а позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение матки: 1 лунный месяц - с куриное яйцо; 2 лунных месяца - с гусиное яйцо (женский кулак); 3 лунных месяца - матка становится шаровидной и равна мужскому кулаку или головке новорожденного, а дно матки находится на уровне верхнего края лона. Симптом Горвица-Гегара. Характерен для ранних сроков беременности: при двуручном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка без сопротивления за счет мягкой консистенции беременной матки. Признак Снегирева. Легкая изменяемость консистенции матки - во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения беременная матка уплотняется и сокращается в размере, а после прекращения раздражения вновь приобретает мягкую консистенцию. Признак Пискачека. В ранние сроки беременности часто определяется ассимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание исчезает. Признак Губарева и Гауса. Состоит в легкой подвижности шейки матки в ранние сроки, что обусловлено значительным размягчением перешейка. Признак Гентера. В ранние сроки возникает перегиб матки кпереди, обусловленный размягчением перешейка, а также гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии, которое определяется не всегда. Диагностика беременности на раннем сроке по анализу ХГЧ. В организме женщины при беременности начинает вырабатываться гормон хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), определяемый в крови женщины уже на 7-8 день после зачатия (по анализу крови). Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить беременность примерно на 5-6 день задержки месячных, а при применении трансвагинального датчика (вводимого во влагалище) – на 1-3 дня раньше. В матке определяется плодное яйцо диаметром 4-6 мм. Через 3-4 дня задержки менструации измерьте температуру в прямой кишке (прямо утром, только проснувшись, не вставая с постели). Если температура поднимется выше 37 градусов на фоне совершенного здоровья, есть все основания считать себя беременной.

2-Токсико-септические заболевания новорожденных Синдром, описанный в зарубежной литературе под названием эпидемического поноса новорожденных. Этиология и патогенез Кишечная палочка, различные представители группы салмонелл и другие факультативно-патогенные бактерии, приобретающие патогенные свойства в связи с массивностью поступления их в первые дни жизни ребенка. Предрасполагает искусственное вскармливание с момента рождения. Симптомы После неясных предвестников — общей вялости, плохого сосания груди, срыгиваний — заболевание развивается бурно: вес ребенка резко снижается, быстро выявляется тяжелый эксикоз, кожа становится бледной с серовато-цианотичным оттенком; дети перестают брать грудь. Стул учащается и принимает яркую оранжевую, почти охряную окраску. Рвоты. В тяжелых случаях к явлениям токсемии присоединяются септические явления: температура ремиттирующего характера, лейкоцитоз с нейтрофилсзом и сдвигом влево, альбуминурия, небольшое количество лейкоцитов в моче, иногда эритроциты и цилиндры.
Течение и предсказание Заболевание протекает бурно и, если не проводится достаточно энергичное лечение, приблизительно в 33% заканчивается летально. Период выздоровления протекает очень медленно. Осложнения Некротические изменения пищевода. Воспаление легких. Профилактика Соблюдение строгого гигиенического режима в отделении новорожденных. Правильное вскармливание. Избегать необоснованного докармливания или искусственного вскармливания с первых дней жизни ребенка. Изолировать заболевших детей. Закрыть отделение для новорожденных в целях производства дезинфекции. Лечение Тщательный уход. Вскармливание небольшими количествами сырого женского молока. Вливание под кожу раствора глюкозы. Стрептомицин. Синтомицин. Левомицетин. Сульфаниламидные препараты. Сердечные. Гемотерапия. Лечение осложнений — пневмонии, отита.(Профилактика гонобленнореи наиболее эффективна в случаях, когда производится по методу Матвеева-Креде, т.е. при закапывании в каждый глаз новорожденного по 1-2 капли 1 % раствора азотнокислого серебра.)

3- Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6-1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого диаметра входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений битуберозного размера у большинства обследованных, уплощением крестцовой кривизны (более чем в 1/3 случаев). Вход в малый таз имеет округлую или продольноовальную форму. Этот таз напоминает мужской и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении. В зависимости от степени уменьшения прямого размера широкой части полости малого таза возрастает частота осложнений: низкое поперечное стояние сагиттального шва, косое асинклитическое вставление, затруднение продвижения головки в широкой части полости малого таза, вторичная слабость родовой деятельности. Затрудненное продвижение головки при родостимуляции может привести к чрезмерному ее сдавливанию и повреждению головного мозга у плода (нарушение мозгового кровообращения, внутричерепные кровоизлияния, в последующем - детский церебральный паралич).

Особенностями биомеханизма родов является задержка головки плода в широкой части полости малого таза сагиттальным швом в поперечном или косом размере. В остальном - биомеханизм родов не нарушен.

Билет 15

1- длительность отпуска после родов

В соответствии со ст. 255 ТК РФ, женщинам по их заявлению и на основании выданного в установленном порядке листка нетрудоспособности предоставляется отпуск по беременности и родам продолжительностью 70 (в случае многоплодной беременности – 84) календарных дней до родов и 70 (в случае осложненных родов – 86, при рождении двух или более детей – 110) календарных дней после родов с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном законом размере. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности для отпуска по беременности и родам выдается с 28 недель беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпусков по беременности и родам составляет 180 дней. В случае осложненных родов женщинам, в т.ч. иногородним, листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календарных дней лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпусков составляет 156 календарных дней. При родах, наступивших до 30 недель беременности, и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение первых 7 дней после родов – на 86 календарных дней.

2- Гипоксия плода (ГП) - патологическое состояние, развивающееся под влиянием кислородной недостаточности во время беременности и в родах.

В патогенезе ГП и асфиксии новорожденного (АН) основным является фетоплацентарная недостаточность при акушерской и экстрагенитальной патологии. Нарушения структуры плаценты и процессов микроциркуляции в ней при поздних гестозах беременных, воздействие лекарственных препаратов и других вредных факторов приводят к хроническому кислородному голоданию плода, сопровождающемуся снижением напряжения кислорода в крови, гиперкапнией, декомпенсированным ацидозом, нарушением водно-электролитного обмена, снижением содержания кортикостероидов. Это, в свою очередь, вызывает нарушение функции центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, регуляции гомеостаза, повышение проницаемости сосудов, снижение иммунологической реактивности организма плода. Гипоксические состояния плода связаны с изменениями в сложной системе мать-плацента-плод. Это свидетельствует о том, что исход беременности для плода и во многом для матери зависит от состояния компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса и рациональной коррекции выявленных нарушений.

Основные проявления гипоксии плода: нарушение ЧСС (вначале тахи-, затем брадикардия), ухудшение звучности сердечных тонов (в начале небольшое усиление, затем нарастающая глухость тонов); появление аритмии, снижение интенсивности движения плода, отхождение мекония, изменение показателей КОС околоплодных вод и крови плода.

Кардиотокография (КТГ) и допплерометрия являются наиболее точными и информативными методами оценки состояния плода. В родах основным критерием гипоксии плода является нарушение его сердечной деятельности, поэтому в родах широко используется кардиомониторное наблюдение за состоянием плода. Одним из признаков гипоксии плода является окрашивание околоплодных вод меконием (первородный стул) - воды становятся зелеными. Данный признак имеет значение только при головном предлежании плода.

Проба с функциональной нагрузкой (диагностика хронической гипоксии плода). Беременная в течение 3-4 мин поднимается и спускается по 2-м ступенькам. До и после нагрузки регистрируют сердечную деятельность плода. При нормально протекающей беременности ЧСС остается в физиологических границах 116-160 уд. в мин. При гипоксии плода либо отмечают монотонность ритма ЧСС, либо тахи- или брадикардию.

Лечение основного заболевания матери (патологии беременности или экстрагенитальной патологии).- Соблюдение постельного режима (предпочтительнее на левом боку для исключения синдрома нижней полой вены - т.н. "поза крокодила").- Оксигенотерапия.- Внутривенное введение глюкозы (500 мл - 10% раствор)+10ЕД инсулина + кокарбоксилазы 100 мг + аскорбиновая кислота (10 мл - 5%). Инфузии проводят 5-8 дней.- Внутривенное введение препаратов, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение: эуфиллин (10 мл-2,4%), сигетин (2 мл-1%), АТФ (2 мл-1%) или курантил (2 мл-0,5%). Реополиклюкин 200 мл внутривенно капельно.- Применение токолитиков (особенно при недоношенной беременности и повышенной возбудимости матки): MgSO₄ (10 мл - 25% в 5% растворе глюкозы 100 мл внутривенно капельно) или алупент (0,5 мг) в 5% растворе глюкозы в течении 2-6 дней с последующим использованием таблеток и в/м введении. Схема лечения острой гипоксии плода - Положение на левом боку.- Продолжительная ингаляция чистого увлажненного О₂ через герметично укрепленную маску.- Внутривенное введение 100 мл 10% раствора глюкозы + 4 ЕД инсулина + 50 мг кокарбоксилазы и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.- 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в/в медленно + 2 мл 1% сигетина + АТФ (2 мл - 1%).- Внутривенное капельное введение гидрокарбоната Na (60-80 мл - 5%).- Внутривенное введение 10 мл 10% раствора глюконата Са.- При внезапно развившейся брадикардии плода - введение роженице 0,3% мл в/в или 0,7 мл п/к 0,1% раствора атропина сульфата. Если доступна предлежащая часть - атропин сульфат вводят подкожно плоду (0,1 мл -0,1%).

3- Причины возникновения лобного предлежания: анатомически и клинически узкий таз; снижение тонуса матки и брюшного пресса; боковое отклонение матки; малые размеры плода; укорочение пуповины. Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — определяется угол между спинкой плода и затылком, можно высказать лишь предположение о лобном предлежании. Однако достоверный диагноз может быть поставлен лишь при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу, ни рот, ни подбородок не определяются. Механизм родов при головном предлежании состоит из следующих моментов. Головка во входе в таз разгибается и в первый момент обычно располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Опускаясь в полость таза, головка поворачивается (второй момент механизма родов) личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне. При врезывании в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени (рис. 199). Далее образуются две точки фиксации.
Вначале головка фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается и над промежностью рождается затылок (третий момент механизма родов), затем образуется вторая точка фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание и из-под лобковой дуги рождаются нижняя часть лица и подбородок (четвертый момент механизма родов).
Внутренний поворот плечиков (пятый момент механизма родов) и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Проводной точкой при лобном предлежании является лоб, при прорезывании головки образуются две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью которая проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры. Головная опухоль образуется на лбу. Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовая фистула, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма). Ввиду опасности указанных осложнений большинство акушеров считают показанным родоразрешение путем кесарева сечения.

Билет 16

1-наружное акуш исследование - 1 - определяем части плода, располагающиеся в дне матки. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и, надавливая вниз, определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности.

2 - определяем спинку и мелкие части плода и судим о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. При продольном положении с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших меняющих свое положение выступов. Также этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость (сокращение в ответ на раздражение), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся - на задней.

3 - служит для определения предлежащей части плода. Правую руку кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы первый палец находился справа, четыре остальных - слева от нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемная мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется.

2-Асфиксия новорожденных – это состояние, при котором в течение первой минуты после рождения при наличии сердечной деятельности дыхание не появляется или выражено в отдельных нерегулярных дыхательных движениях. Причины -недостаток кислорода и избыток углекислоты или только недостаток кислорода в организме матери (при острой кровопотере, шоке, сердечно-сосудистых заболеваниях, интоксикациях, заболеваниях органов кровообращения и системы крови);затруднения циркуляции крови в сосудах пуповины и нарушения маточно-плацентарного кровообращения (при патологии пуповины и плаценты, токсикозах беременности, перенашивании беременности, нарушениях родовой деятельности и так далее);заболевания плода и нарушение функции его центральной нервной системы (например, при пороках развития и родовых травмах с поражением ЦНС, тяжелых формах врожденных пороков сердца и другом); полная или частичная непроходимость дыхательных путей при рождении.

По тяжести течения различают 3 степени асфиксии. I степень («синяя асфиксия») характеризуется выраженным цианозом кожи, небольшим замедлением сердцебиения и редким поверхностным дыханием. При II степени кожные покровы новорожденного резко синюшны, сердцебиение замедлено, дыхание почти полностью отсутствует. При III степени асфиксии («белой» или «бледной» асфиксии) новорожденный не дышит, кожные покровы его бледные, слизистые оболочки синюшные, сердцебиение очень замедлено, часто неритмично, мышцы полностью расслаблены (руки и ноги висят как плети).

При асфиксии новорожденных применяются реанимационные мероприятия: освобождение дыхательных путей от различных препятствий и поддержание их свободной проходимости - отсасывается содержимое полости рта катетером и другие мероприятия для удаления слизи из дыхательных путей; обеспечение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – в трахею вводится специальная трубка, через которую в легкие ребенка поступает дыхательная смесь; восстановление и поддержание сердечной деятельности и нормального кровообращения - проводится наружный массаж сердца, вводятся лекарственные препараты, стимулирующие работу сердечной мышцы.

Большое значение имеет уход за детьми, перенесшими асфиксию. Детей, перенесших легкую асфиксию, помещают в кислородную палатку, средней тяжести и тяжелую - в кувез (специальный аппарат для выхаживания новорожденных детей). Первое кормление при легкой асфиксии и асфиксии средней тяжести проводят сцеженным молоком не раньше, чем через 12 часов. Детей, родившихся в тяжелой асфиксии, начинают кормить через зонд на вторые сутки.

3-Лицевое предлежание Механизм родов Первый момент – разгибание головки во входе в таз. Лицевая линия (линия от лобного шва до подбородка, проходящая по спинке носа) стоит во входе в поперечном или слегка косом размере. Второй момент – внутренний поворот головки в полости таза. Третий момент – поворот подбородка кпереди, головка при этом располагается на тазовом дне. Четвертый момент – прорезывание головки из половой щели, первым из нее показывается отечный рот с синюшными толстыми губами. Под лобком фиксируется область подъязычной кости, и при сильном растяжении промежности над ней прорезываются лоб, темя и затылок, в результате головка совершает сгибание. При этом окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру – от макушки темени до подъязычной кости. Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, соответствующие такому же течению, что и при затылочном предлежании. После рождения у ребенка отмечается очень выраженная отечность щеки, носа, губ, иногда кровоподтеки, в первые дни новорожденный лежит с разогнутой головой.

Диагностировать такое вставление головки возможно на основании данных наружного и вагинального обследования, а также аускультации. При наружном обследовании можно определить над входом в малый таз с одной стороны выступающий подбородок, а с другой – ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушивается со стороны груди, а не спины. Наиболее убедительным в этой ситуации является влагалищное исследование, при котором определяются подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов.

Проводной точкой при лицевом предлежании плода является подбородок. Если подбородок обращен кпереди – это передний вид лицевого предлежания, если подбородок обращен кзади – это так называемый задний вид лицевого предлежания.

Билет 17

1-строение костного таза, размеры большого и малого таза, плоскости таза. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика. Т азовая (безымянная) кость (os coxae, os innominatum) до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лонной и седалищной. После окостенения хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя безымянную кость. В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза. I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см. Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см. Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Для того чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой – с правым.

II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см. Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см. Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).

III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный. Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см. Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см. Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных.

Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади – с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.

Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°. Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.

2-перенашивание беременности. Главными этиологическими факторами истинного перенашивания беременности являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные расстройства, электролитный дисбаланс, повышение активности некоторых ферментов (например, лактатдегидрогеназы), уменьшение продукции окситоцина, нарушение обменных процессов в миометрии и плаценте. Истинному перенашиванию беременности способствуют расстройства менструального цикла, воспалительные, дистрофические изменения в матке, аномалии и пороки развития плода, наследственные и иммунные факторы, нарушение секреции биологически активных веществ (простагландинов, серотонина и др.). Диагноз ставят на основании данных анамнеза, акушерского обследования с использованием электрокардиографического, ультразвукового методов исследования и амниоскопии. При истинном перенашивании беременности на ЭКГ плода отмечается монотонность ритма, большая длительность и высокий вольтаж комплекса QRS, измененная реакция на функциональные пробы или ее отсутствие. При ультразвуковом исследовании у женщин с истинным перенашиванием беременности обнаруживают уменьшение толщины плаценты, относительное маловодие, крупные размеры плода, более четкие контуры и утолщение костей его черепа, прекращение увеличения бипариетального размера головки плода после 40 недель беременности. При амниоскопии выявляют малое количество мутных опалесцирующих или окрашенных меконием околоплодных вод, небольшое количество или отсутствие хлопьев первородной смазки в них.

В связи с тем, что при истинном перенашивании беременности нередко возникают поздние токсикозы беременных, гипоксия и антенатальная гибель плода, женщин при сроке беременности более 41 недели следует госпитализировать. В стационаре уточняют характер переношенной беременности (истинное перенашивание, пролонгирование беременности). При истинном перенашивании беременности необходима активная тактика ведения родов. Родовая деятельность при истинном перенашивании беременности может возникнуть спонтанно, но чаще требуется родовозбуждение. В родах регулярно проводят профилактику гипоксии плода; роженице вводят сигетин, 5% раствор гидрокарбоната натрия, галаскорбин, кокарбоксилазу, дают вдыхать кислород. У пожилых первородящих, при тазовом предлежании плода, больших размерах плода и узком тазе, отягощенном акушерском анамнезе, а также при появлении признаков гипоксии плода нередко прибегают к кесареву сечению. При пролонгированной беременности и хорошем состоянии плода роды обычно наступают спонтанно, ведение их такое же как и родов, наступивших в срок. Осмотр новорожденного при переношенной беременности проводят совместно акушер и педиатр для более объективной оценки состояния ребенка и подтверждения или исключения истинного перенашивания беременности.

Профилактика истинного перенашивания беременности включает предупреждение и своевременное устранение нарушений функции нервной и эндокринной систем; выделение беременных, склонных к перенашиванию беременности (позднее наступление менархе, нарушения менструального цикла, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, перенашивание беременности в анамнезе), в группу риска и тщательное наблюдение заними в женской консультации, своевременную госпитализацию.

3- Причины послеродовых трав<