Рак молочної (грудноi) залози епiдемiологiя

Рак молочної залози (РМЗ) займає перше мiсце в загальнiй структурi онкологiчної захворюваностi серед жiнок України (19,3 % усiх злоякiсних новоутворень 1999 р.). Щороку в Українi дiагностується понад 15 тисяч випадкiв РМЗ, що становить 57 випадкiв на 100000 жiночого населення, i щорiчно близько 7,5 тисяч жiнок помирає вiд цiєї патологiї: смертнiсть

29/100000, що складає 19 % у загальнiй структурi смертностi й знаходиться на першому мiсцi. Протягом одного року з моменту встановлення дiагнозу помирає 15 % жiнок, а вiдносний показник 5-рiчного виживання становить всього 50 % (1999). Захворюванiсть на РМЗ рiзко зростає, починаючи з 35 рокiв. Якщо у вiковiй групi 25-29 рокiв захворюванiсть 5,4 випадків на 100 тисяч, то вже у вiцi 35-39 рокiв — 37,1, а в 60-64 роки — 142/100000. Вiдповiдно, смертнiсть у цих вiкових iнтервалах становить: 1,8; 11,0; 77,0 випадкiв, а пiк смертностi припадає на вiк 75-79 рокiв (79/100 000).
У США захворюванiсть на РМЗ становить 110/100000 — це 184 тисячi нових випадкiв у 2000 р., або 30 % усiх злоякiсних захворювань у жiнок (1-ше мiсце). За смертнiстю РМЗ знаходиться на другому мiсцi (15 %), в абсолютних цифрах це бiльше 40 тисяч померлих (21/100000). П’ятирiчне виживання становить 85 %. За прогностичними пiдрахунками, у однiєї з восьми американок протягом життя буде дiагностовано карциному молочної залози — це розцiнюється в Америцi як “епiдемiя РМЗ” серед жiнок.
Рак грудної залози у чоловiкiв виникає досить рiдко й складає 1 % усiеї злоякiсної патологiї молочної (грудної) залози (ж:ч=99: 1).

Роздiл II. Рак молочної (грудної) залози 19
Етiологiя та фактори ризику.
На сьогоднi ще невiдома причина виникнення РМЗ. Вважають, що РМЗ може бути результатом серiї генетичних i гормональних змiн в органiзмi й впливу зовнiшнього середовища, якi, поеднуючись, сприяють виникненню злоякiсного росту та його розвитку. У зв’язку з цим важливим є визначення факторiв ризику для раку молочної залози до них вiдносяться:
1. Вiк понад 40 рокiв.
2. Спадковi фактори: а) РМ3 в сiм’ї (мати, сестра, дочка); б) генетична схильнiсть (жiнки, якi успадкували домiнантнi гени ВНСА-1 i ВНСА-2 в хромосомах 17 i 13. При мутацiях в генах ВНСА-1 i ВНСА-2 ризик розвитку РМЗ становить 33- 50 % у жiнок вiком до 50 рокiв).
3. Рак в анамнезi.
4. Дисгормональна дисплазiя молочної залози з атипiею.
5. Ендогеннi ендокриннi фактори (раннє менархе, пiзня менопауза, перша вагiтнiсть пiсля ЗО рокiв, ожирiння, цукровий дiабет).
6. Екзогеннi ендокриннi фактори (естрогенна замiсна терапiя в постменопаузi, оральнi контрацептиви).
7. Операцiї на молочнiй залозi (розвиток так званого раку „оперованої молочної залози” через 20-30 рокiв пiсля секторальної резекцiї з приводу доброякiсної пухлини; вкл. —(рис. 12).
8. Фактори зовнiшнього середовиiца (мiсце народження i проживання, дiєта, алкоголь, iонiзуюче випромiнювання, травми).
Фактори, якi зменшують ризик розвитку РМЗ: вагiтнiсть до 18 рокiв, рання менопауза, хiрургiчна кастрацiя у вiцi до 37 рокiв.

С к р и н i н г
Лише виявлення РМЗ на раннiх стадiях створює умови для радикального лiкування i ймовiрностi виздоровлення. Ось чому регулярний контроль стану молочних залоз рекомендується здiйснювати усiм жiнкам. Самообстеження молочних залоз потрiбно проводити щомiсячно, починаючи з 20-лiтнього вiку. Необхiдно пам’ятати, що жiнкам фертильного вiку самообстеження слiд здiйснювати на 7-14-й день менструального циклу. Клiнiчне обстеження молочних залоз лiкарем чи медичною сестрою рекомендується виконувати раз у три роки жiнкам у вiцi вiд 20 до 40 рокiв i iцорiчно пiсля 40 рокiв.
Маммографiю (вiд лат. мамма — груди) як метод скринiнгу жiнок вiкової групи 40-49 рокiв необхiдно виконувати раз в один два роки, а жiнкам у вiцi понад 50 рокiв — щорiчно. Первинна маммографiя як основа (еталон) для подальших порiвнянь виконується в 35-40 рокiв. Як показав досвiд скандинавських країн, маммографiчний скринiнг сприяє значному эменшенню смертностi вiд раку молочної залози у жiнок вiкової групи 40-69 рокiв.

Методика самообстеження молочних залоз.

Огляд молочних залоз здiйснюють перед дзеркалом (спочатку руки на поясi, потiм — закладенi за голову). Звертають увагу на змiну розмiрiв (асиметричнiсть) i контурiв молочних залоз, колiр i тургор шкiри, появу нових складок, зморшок; змiни з боку соска i ареоли: видiлення, епiдермальнi нашарування, ерозiї, трiщини, втягнення чи вiдхилення соска. Кожний сосок легко стискають пальцями, слiдкуючи за видiленнями, якщо вони є, та їх забарвленням.
Лежачи, жiнка пальпує молочну залозу круговими, вертикальними, горизонтальними i радiарними рухами. Звертають увагу на ущiльнення в товiцi залози, наявнiсть пухлиноподiбного утвору, болючiсть; все це порiвнюють з протилежною залозою.
Обстеження пiд час приймання ванни (душу): намиленою рукою проводять декiлька разiв вiд надключичної дiлянки вниз до соска, вiдчуття порiвнюють iз протилежною залозою, далi, пiдтримуючи знизу молочну залозу однiєю рукою, iншою рукою пальпують ковзними рухами. І на закiнчення обстежують кiнчиками чотирьох пальцiв пахвову дiлянку (наявнiсть збiльшених лiмфатичних вузлiв) при пiднятiй та опущенiй руцi.
Вважається, що 80 % вперше дiагностованого раку виявляеться самими жiнками, тому самообстеження молочних залоз як метод скринiнгу не можна недооцiнювати.

Роздiл II. Рак молочної (грудної) залози.
Клiнiчне обстеження
Клiнiчне обстеження молочних залоз здiйснюється лiкарем, фельдшером, медсестрою.
Огляд: оцiнюють симетричнiсть залоз i соскiв, змiни на шкiрi, як-от локальне розширення вен, почервонiння, симптом “лимонної шкiрки”, симптом “площини”, зморшкуватiсть шкiри та її втягнення, ретракцiю соска та ареоли. Оглядають молочнi залози у вертикальному положеннi пацiента iз закладеними за голову й опущеними руками.

Пальпацiя: починають пальпацiю симетрично з надключичних i пiдключичних дiлянок обома руками одночасно, потiм ковзкими погладжувальними рухами руки перемiщують вниз до соскiв. Злегка стискують соски i при появi видiлень прикладають до них предметнi скельця й готують мазки для цитологiчного дослiдження. Запам’ятовують колiр видiлень. Продовжують пальпацiю кожної молочної залози окремо:
розмiстивши залозу на долонi однiєї руки й пiдтримуючи її знизу, пальцями iншої руки прощупують зверху всю товщу її тканин. Для обстеження регiонарних лiмфатичних вузлiв лiкар складенi пальцi однiеї своеї долонi прикладає до пахвової дiлянки (рука жiнки пiднята вгору), а iншу кладе на надплiччя. Жiнка повiльно опускас руку, а лiкар ретельно пальпує пахвову дiлянку ковзкими вертикальними рухами. При цьому пiд пальцями вiдчуваються дрiбнi еластичнi рухомi лiмфатичнi вузли (норма: до 1 см у дiаметрi). Аналогiчно все повторюють iз протилежного боку. Далi пропонують жiнцi лягти горiлиць на кушетку й продовжують пальпацiю розпластаної на груднiй клiтцi молочної залози. Ретельно, послiдовно пальпують всi дiлянки залози по колу, починаючи з периметра й закiнчуючи дiлянкою навколо ареоли. Ще раз перевiряють наявнiсть видiлень iз соскiв, пальпують пахвовi, над- i пiдключичнi дiлянки.
Пiсля закiнчення фiзикального обстеження лiкар у медичнiй документацiї (амбулаторнiй картi, iсторiї хвороби) описує його результати: вказує квадрант молочної залози, де виявлено патологiю, розмiри новоутворення, його консистенцiю, контури, поверхню, рухомiсть, фiксацiю до шкiри чи пiдлеглих тканин, болючiсть, асиметричнiсть залоз, стан соскiв i ареол, характер видiлень iз соскiв, розмiри лiмфатичних вузлiв — усi симптоми порiвнюються з протилежною залозою.
Дiагностика
Пухлина в молочнiй залозi
Рак (вузлова форма РМ3) — щiльна, горбкувата пухлина, неправильної форми, обмежено рухома, прогресуюча в ростi, не болюча в бiльшостi випадкiв. Якщо в процес втягується шкiра, з’являються симптоми “площини”, “лимонної шкiрки”, умбiлiкацiї. Гiперемiя шкiри над пухлиною — це ознаки специфiчного лiмфангiту; потовщення складок ареоли (симптом Краузе) — це локальний лiмфостаз внаслiдок ураження лiмфатичного сплетення субареолярної зони. Симптом Прибрама: при потягуваннi за сосок пухлина змiщуеться за ним. Симптом Кенiга: при натискуваннi долонею на молочну залозу пухлина вiдчувається пiд долонею i не змiщуеться; у випадку доброякiсної пухлини вона змiщуеться за межi долонi. Найчастiше раковий вузол локалiзується у верхньозовнiшньому квадрантi. При локалiзацiї пухлини пiд соском спостерiгаеться ретракцiя, деформацiя або вiдхилення соска, патологiчнi видiлення. Пухлина середнiх або великих розмiрiв деформує контур молочної залози (вкл. — рис. 4, 7, 10). У пахвових, пiд- i надключичних дiлянках можуть пальпуватися збiльшенi лiмфатичнi вузли щiльно-еластичної консистенцiї.
Фiброаденома — доброякiсна пухлина щiльно-еластичної консистенцiї, овальної (елiпсоподiбної) або округлої форми з гладкою понерхнею i чiткими контурами, вiдносно рухома, iнколи болюча при пальпацiї. Розмiри: вiд 5 мм до кiлькох сантиметрiв. Тривалий анамнез росту.
Кiста — доброякiсна пухлина округлої форми, гладка, еластична, пружна, рухома. В анамнезi: лактацiйний перiод, травми, кiстознi змiни яечникiв. Кiста має менше 1,0 % ймовiрностi переродження в рак.
Вузлова мастопатiя — доброякiсний утвiр м’яко-еластичної консистенцiї з дiлянками уiцiльнення без чiтких меж, болючий при пальпацiї. Залежно вiд фази менструального циклу змiнюється консистенцiя i чутливiсть вузла. Вузлова мастопатiя є найбiльш небезпечною в планi злоякiсного переродження.
Лiпома — доброякiсна пухлина м’якої консистенцiї, овальної форми, без чiтких контурiв, не болюча, з тривалим анамнезом росту; у випадку фiбролiпоми границi пухлини контуруються добре.
Видiлення iз соска
РМ3 проявляється видiленнями з соскiв у 3 % жiнок i в 20 % чоловiкiв. У бiльшостi ж випадкiв видiлення свiдчать про доброякiснi змiни (фiброзно-кiстозна мастопатiя, внутрiшньопротокова папiлома та iн.). Молокоподiбнi видiлення характернi для галактореї, гнiйнi — для iнфекцiйно-запального процесу, липкi й рiзнокольоровi — для внутрiшньопротокової ектазiї, кров’янистi — для внутрiшньопротокової папiломи (хвороба Мiнца; вкл. — рис. 5). Однак видiлення у жiнок, старших 50 рокiв, бiльше ймовiрнi для злоякiсного росту.
Серознi видiлення лише в 5 % випадкiв вказують на РМ3, сукровичнi — у

15 %, кров’янистi — у 20 %, а водянистi — це 50 % ймовiрностi злоякiсного процесу. У випадках наявностi злоякiсного росту часто вже при цитологiчному дослiдженнi видiлень знаходять клiтини карциноми.
Дифузнi форми РМЗ
Набряково-iнфiльтративний рак: уражена молочна залоза збiльшена в розмiрах, шкiра напружена, має характерний вигляд “лимонної шкiрки”, пальпаторно вiдмiчається дифузне набрякове ущiльнення залози, пастознiсть
Панцирний рак: характеризується пухлинною iнфiльтрацiєю шкiри i грудної стiнки. Шкiра з часом стає щiльною, пiгментованою, сама молочна залоза ущiльнюється, зменшується в розмiрах, пiдтягуеться догори, стає нерухомою й разом з iнфiльтративно-iндуративним ураженням прилеглих тканин, нiби панциром, покриває грудну стiнку. Серед дифузних форм лише панцирний рак має торпiдний перебiг.
Бешихоподiбний рак: на шкiрi молочної залози дiлянки iнтенсивної гiперемiї з нерiвними контурами, якi нагадують еритематозну стадiю бешихи.

Почервонiння зумовлено раковою iнфiльтрацiєю капiлярiв i лiмфатичних судин шкiри (карциноматозний лiмфангiт). Для цiєї форми раку характерний гострий початок, висока злоякiснiсть i швидке метастазування.
Маститоподiбний рак: молочна залоза збiльшена, щiльна, вiдмiчається гiперемiя шкiри й мiсцеве пiдвищення температури (вкл. — рис. 9). У товщi залози можуть пальпуватися дифузнi ущiльнення. Інфiльтрацiя швидко охоплює всю залозу й поширюеться на прилеглi тканини, появляються регiонарнi й вiддаленi метастази.

Iншi форми РМЗ
Карцинома Педжета клiнiчно нагадує прояви односторонньої екземи соска i ареоли;

Первинно-множинний РМЗ характеризується одночасним ураженням кiлькома пухлинами однiєї чи обох молочних залоз.

Саркоми становлять менше 1 % вiд усiх злоякiсних пухлин молочної залози (вкл. — рис. 11). Найчастiше серед м’якотканинних сарком молочної залози зустрiчаються ангiосаркоми, лiпосаркоми, фiбросаркоми i злоякiснi фiбрознi гiстiоцитоми.