Больного: Понамарёва Георгия Михайловича

Куратор: студент

5 курса 592а гр.

Царьков Д.С.

Проверила: д.м.н.

профессор

Кузмина Н.В.

Сургут

20003 г.

Группа крови II(А) Rh+

Непереносимости лекарственных

веществ нет.

Общие сведения (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество: Пономарёв Георгий Михайлович.

Возраст: 04.02.52г. (51год)

Пол: мужской

Образование: среднее специальное

Домашний адрес: г. Сургут ул. Мелик-Карамова 68 кв.26.

Место работы: ЗАО Видпроминвест. Художник по рекламе.

Дата поступления: 07.10.03г.

Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого легкого. Фаза распада и обсеменения. Б/к +.

Диагноз выставлен на основании:

- Жалоб на момент поступления: (07.10.03г) на боли слабой интенсивности в верхних отделах левого легкого, потливость, слабость, кашель, температура 37,2-37,4⁰ С.

- Anamnesis morbi: Считает себя больным с мая-июня месяца настоящего года, когда на фоне общего благополучия, почувствовал ухудшение состояния здоровья. Первоначально появились: общее недомогание, слабость, головокружение, снижение аппетита, повышенная потливость (преимущественно по ночам). Позднее отмечался подъём температуры тела до 38,0-39,0˚С. Ухудшение состояния связал с незначительным переохлаждением. Лечился самостоятельно, принимал ацетилсалициловую кислоту, но состояние здоровья не улучшилось. Позднее (через какое время не помнит) появился кашель, со временем ставший более частым и приступообразным, преимущественно по ночам. Позднее кашель сопровождался отделением мокроты сначала бесцветной, а затем с зеленоватым оттенком. В течении этого времени отмечается значительное снижение массы тела с 84 кг до 70кг. В конце сентябре по настоянию родственников прошёл полное обследование в СЦРКБ. После чего был направлен в Сургутский противотуберкулёзный диспансер, где был выставлен настоящий диагноз.

- Anamnesis vitae: Родился в селе Плотино Луганской области 04.02.52года. Рос и развивался согласно полу и возрасту. Окончил среднюю школу и техникум. С 1970-1972 г служил в рядах вооруженных сил. После армии работал по специальности полученной в техникуме. В 1986 году переехал на постоянное место жительства в город Сургут, где проживает, и по сей день. Проживает в благоустроенной квартире вместе с женой и 2-мя детьми. Квартира солнечная, тёплая. Питание полноценное регулярное. Погрешности в приёме тех или иных продуктов питания нет Не курит и не принимает алкоголь уже приблизительно в течение 1 года.(со слов пациента: бросил просто надоело и появилось некоторое отвращение) Курил в течении 25 лет по 0,5-1-1,5 пачки в день. Алкоголь употреблял только по праздникам. Наркотики не употребляет. Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, пневмония в 1 классе. Гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощён. Травмы и операции: киста копчика (1975г) после травмы на футболе. В настоящее время работает в ЗАО Видпроминвест, художником по рекламе (вредный производственный фактор запах краски). Условия работы неблагоприятные т.к. работает в цехе смежном с цехом по производству и сборке мебели (цех плохо освещен, запылен и плохо вентилируется), в смежном цехе работают лица преимущественно кавказкой национальности (таджики и азербайджанцы и.т.п.), где они одновременно с работой и проживают. Контакт с туберкулёзными больными отрицает. В местах лишения свободы не был.

- Status praesens:

Состояние – удовлетворительное.

Сознание – ясное.

Положение – активное.

Телосложение – нормостеническое.

Питание – умеренное.

Вес 70 кг.

Рост 167см

Голосовое дрожание ослаблено в верхних отделах правого легкого. При перкуссии над верхними отделами правого легкого – притупление звука. При аускультации – над верхними отделами правого легкого – дыхание ослаблено.

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Микроскопия мокроты

4. Посев мокроты на МБТ

5. Определение чувствительности МБТ к специфическим противотуберкулёзным препаратам

6. Рентгенологическое исследование

7. Реакция Манту с 2 ТЕ

Дополнительное обследование

8. Биохимия крови

9. УЗИ почек, печени

10. Кровь на RW

11. Кровь на ВИЧ

12. ЭКГ

13. Кал на я/г

- Лабораторных и инструментальных исследований:

1.ОАК.

Гемоглобин- 129г/л.

СОЭ -20 мм/ч.

L –7·10 г/ л..

Э-4,5.

Тромбоциты-259.

2.Общий анализ мочи.

Цвет - светло- желтый.

Прозрачная.

Удельный вес – 1020 (N)

Белок – 0,04.

Сахар – отр.

Желчные пигменты – отр.

Реакция кислая

Микроскопически:

Сахар – отрицательный

Эпителий –1-2 ед. в п/з

Лейкоциты – 3-4 в п/з.

3.Микроскопия мокроты: бак. +

4.Посев мокроты на МБТ: б/к +

5. Определение чувствительности МБТ к специфическим препаратам: устойчивость к этамбутолу, рифампицину и канамицину.

6.Проба Манту с 2 ТЕ – 14мм.- положительная

- Рентгенологического исследования:

На представленных флюорограммах в прямой передней и задней, боковой проекциях, а также томограммах (7,8 левого лёгкого):

Ø полный охват (флюорограмм), неполный охват на томограммах (снимки правого лёгкого)

Ø снимки чёткие, наличие артефактов.

Ø в верхней доле правого лёгкого локализуется участок затемнения малой и средней интенсивности, с неровными контурами, негомогенной структуры за счёт наличия полостей распада.

Ø Имеются очаги обсеменения в левом лёгком.

Ø Лёгочный фон не изменён. Лёгкие удлинены, левое – уменьшено в размерах.

Ø Имеется связь с корнем.

Корень лёгкого: слева и справа корни опущены на 1 ребро, правильной формы,

не увеличены.

Средостение: положение правильное, неправильной формы за счёт удлинения, с чёткими контурами.

Диафрагма: положение неодинаковое, куполообразной формы, с нечёткими, неровными контурами.

Биохимия крови.

Общий белок 75,0

Креатинин крови 116 мкм/л

Мочевина 3,6 ммоль/л.

Креатинин 102,0 ммоль/л

Тимоловая проба 8,0

АСТ ↑

АЛТ ↑

K – 3,9

Na – 139,0

Ca – 1,04

RW.

Микрореакция отрицательная.

ВИЧ

Отрицательный.

- Дифференциального диагноза: Дифференциальный диагноз проводился с - Хроническим абсцессом.

- Распадающимся раком.

- Инфильтративным туберкулёзом..

Ø Хронический абсцесс: клиническая картина с более острым началом (высокая температура тела 39˚С и выше, кашель с гнойной мокротой, озноб), отсутствует МБТ в мокроте, в гемограмме – выраженный лейкоцитоз, резкое увеличение СОЭ. Локализуется абсцесс в нижних отделах лёгких. Рентгенологически: вокруг полости абсцесса – широкая зона перифокального воспаления, в полости – горизонтальный уровень жидкости.

Ø Распадающийся рак: рентгенологически для раковой полости характерна широкая зона перифокальной инфильтрации, ширина стенки неравномерная, могут наблюдаться увеличенные лимфатические узлы при расположении рака в корне лёгкого, может быть сужение, обтурация или обрыв бронхов. Лабораторные данные: в мокроте обнаруживаются опухолевидные клетки, МБТ – отсутствуют.

Таким образом, наиболее схожей с клинической картиной и результатами рентгенологического обследования данного больного является картина инфильтративного туберкулеза.