Диагностическое значение пальпации желудка. Методика. Симптомы

Пальпация большой кривизны желудка. Контур большой кривизны желудка представляет собой кривую линию, обращенную выпуклостью книзу. До начала пальпации большой кривизны желудка необходимо определить ее границу одним из трех методов: 1) методом перкуторной пальпации; 2) методом аускульто-перкуссии; 3) методом аускульто-аффрикции (см. выше).

После этого врач придает правой (пальпирующей) руке положение, необходимое для пальпации. Он кладет ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к подложечной области, средний палец должен лежать на передней срединной линии, линия кончиков пальцев - на границе предварительно найденной большой кривизны желудка. Во время вдоха смещают кисть вверх по направлению к подложечной области так, чтобы перед кончиками пальцев образовалась кожная складка. Затем больному предлагают сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночником. Окончив погружение, скользят кончиками пальцев по позвоночнику вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки. В момент соскальзывания следует определить следующие характеристики большой кривизны желудка: толщину, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность.

Пальпация пилорического отдела желудка. Привратник расположен в r. мesogastrium, непосредственно справа от срединной линии, на 3‑4 см выше уровня пупка. Направление его косое слева снизу вверх и вправо. Его проекция на брюшной стенке совпадает с биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка.

Врач придает правой (пальпирующей) руке исходное положение для пальпации и кладет ее на живот так, чтобы пальцы были направлены к левой реберной дуге, линия кончиков пальцев совпала с ожидаемой проекцией привратника над правой прямой мышцей живота. После этого во время вдоха смещают руку в направлении левой реберной дуги так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке вправо и вниз. При этом должно быть ощущение перекатывания через валик. Пальпация привратника может сопровождаться звуком, напоминающим мышиный писк, возникновение которого обусловлено выдавливанием из привратника жидкого содержимого и пузырьков воздуха. В момент пальпации следует определить характеристики привратника: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность.

Привратник лучше пальпируется в периоде сокращения: гладкий безболезненный цилиндр диаметром до 2 см, ограниченно подвижный. В период расслабления привратник пальпируется очень редко и имеет вид мягкого цилиндра с нечеткими контурами. Следует учитывать, что у здорового человека сокращение привратника длится 30-50 секунд, а расслабление – 15-30.

Исследование желудочного сока тонким зондом. Оценка часового напряжения секреции и кислотообразующей функции желудка. Общая кислотная продукция и дебит-час соляной кислоты. РН-метрия.

Показания: хронический гастрит, язва желудка и 12-перстной кишки, заболевания ЖКТ, при которых необходимо знать состояние желудочной секреции.

Противопоказания: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, рак желудка, аневризма аорты, рак пищевода, сужения пищевода различной этиологии, варикозное расширение вен пищевода, кровотечения из желудка и 12-перстной кишки с давностью до 3-х недель, острые заболевания органов дыхания.

Исследование проводят утром, натощак, после 14-часового голодания. Конец тонкого зонда помещают на корень языка и предлагают пациенту сделать несколько глотательных движений. Введение зонда до первой метки (50-55 см) соответствует его нахождению в области дна желудка, а продвижение до второй метки (70-75 см) соответствует области привратника. Более точно рассчитать глубину введения зонда можно, если из показателя роста пациента (в см) вычесть 100 см. Сразу после введения зонда извлекается 1-я порция - содержимое желудка натощак. В норме его количество до 50 мл. Далее, в течение 1 часа, проводится аспирация секрета (базальная секреция) каждые 15 минут (всего 4 порции). Объем базальной секреции от 50 до 100 мл. Затем осуществляется активная стимуляция – вводится «пробный завтрак». Впервые он был предложен Эвальдом и Боасом. В настоящее время применяют энтеральные и парентеральные пробные завтраки. К энтеральным относятся:

1) уха по М.А. Горшкову (рыбный отвар);

2) белый хлеб по М.П. Кончаловскому и И.П. Розенкову;

3) мясной бульон по С.С. Зимницкому;

4) капустный сок по Н.И. Лепорскому;

5) 7% отвар капусты по К.П. Петрову и С М. Рыссу;

6) кофеиновый завтрак по Качу и Кальку (0,2 г кофеина на 300 мл воды);

К парентеральным стимуляторам относятся:

1) гистаминовый тест по Ламблену и Кею (субмаксимальная стимуляция 0,01 мг гистамина на 1 кг веса больного);

2) гистаминовый тест Кея (максимальная стимуляция 0,04 мг гистамина на 1 кг веса);

3) пентагастриновый тест (наиболее физиологичен).

Введение гистамина противопоказано при органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аллергических заболеваниях, высоком артериальном давлении, феохромоцитоме.

После введения энтерального пробного завтрака (300 мл) через 25 минут отсасывают все содержимое желудка. Его количество в норме должно быть не более 85 мл. (По методике Н.И.Лепорского после введения энтерального пробного завтрака через 10 минут отсасывают 10 мл, а потом еще через 15 минут – все содержимое желудка.) Потом еще получают 4 порции с интервалами в 15 минут. Всего за исследование получается 10 порций. Каждую порцию собирают в отдельный сосуд и отмечают ее количество. Суммируя объем четырех последних порций, получают часовое напряжение секреции. Величина его составляет 50-110 мл. Однако, если используется парэнтеральный стимулятор, то после его введения получают 4 порции с 15-минутным интервалом. Всего за исследование получается 9 порций.

Лабораторное исследование желудочного сока состоит из следующих этапов: 1) осмотр и изучение физических свойств; 2) химическое исследование.

При осмотре порций желудочного сока отмечают их количество, консистенцию, цвет, запах, наличие примесей. В норме желудочный сок бесцветен. Желтый (зеленый) цвет бывает при забросе в желудок содержимого 12-перстной кишки (дуодено-гастральный рефлюкс). Примесь крови придает красный или коричнево-черный цвет. При появлении алой крови при зондировании исследование необходимо прекратить.

В норме по консистенции желудочный сок жидкий. При появлении в нем слизи он становится вязким, тягучим. Большое количество слизи свидетельствует о гастрите. Но, если слизь плавает на поверхности сока, то она из дыхательных путей, а не из желудка. Если в соке обнаруживаются остатки пищи – это говорит о нарушении эвакуации (бывает при раке пилорического отдела желудка).

Химическое исследование

В каждой порции определяют показатели свободной соляной кислоты и общей кислотности. Для этого берут 5 мл желудочного сока, добавляют фенолфталеиндля определения общей кислотностии диметиламидоазобензол– для определения свободной соляной кислоты.

В норме натощак (1-я порция) общая кислотность до 40 т.е., свободная HCl до 20 т.е. Базальная секреция: общая кислотность 40-60 т.е., свободная HCl – 20-40 т.е. При стимуляции по Н.И. Лепорскому (эти показатели применимы для всех энтеральных стимуляторов) общая кислотность 40-60 т.е., свободная HCl – 20-40 т.е. При субмаксимальной стимуляции гистамином - общая кислотность 80-100 т.е., свободная HCl – 60-85 т.е.

Показатели кислотности не дают полной характеристики кислотообразующей функции желудка. Поэтому необходимо рассчитывать показатель продукции соляной кислоты за один час – это называют дебит-часом соляной кислоты. Для расчета дебит-часа необходимо объем сока в мл в каждой из четырех порций соответствующей фазы секреции умножить на показатель содержания общей кислотности в данной порции (в титрационных единицах). Потом необходимо найти сумму этих 4-х цифр и результат разделить на 1000. Результат выражают в ммолях в час (мэкв). Норма для базальной секреции 1,5-5,5 ммоль в час, при стимуляции по Лепорскому - 1,5-6 ммоль в час, при субмаксимальной стимуляции гистамином 8-14 ммоль в час.

Также анализируют наличие в желудочном соке молочной кислоты. Она в больших количествах появляется в желудочном соке при отсутствии соляной кислоты (ахлоргидрия), либо при раке желудка.

Микроскопическое исследование желудочного сока помогает в диагностике опухолей желудка.

В настоящее время более современным методом оценки кислотообразующей функции желудка считается рН-метрический метод. Для этого исследования применяют специальный рН-метрический зонд, который вводят в желудок или, при необходимости, в пищевод. Исследование можно проводить на протяжении 24 часов.

Таблица 19.