Введение. В процессе приспособления новорожденных к внеутробной жизни определяющая роль принадлежит эндокринной системе

В процессе приспособления новорожденных к внеутробной жизни определяющая роль принадлежит эндокринной системе. Надпочечники вносят существенный вклад в обеспечение адаптации всех важнейших функциональных систем организма ребенка неонатального возраста. Они продуцируют целый ряд гормональных субстанций, играющих значительную роль в осуществлении защитно-приспособительных реакций организма, реакций напряжения при стрессорных воздействиях, в том числе участвуют в механизмах адаптации новорожденных детей к внеутробной жизни. В связи с этим особенно важное значение имеет адекватная оценка состояния надпочечников у детей раннего возраста. К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе имеется небольшое число работ, посвященных проблемам визуализации надпочечников у новорожденных детей [1, 2]. К тому же результаты измерений, приведенные авторами этих публикаций, существенно отличаются друг от друга, что связано с применением различных способов измерения, уровнем используемой аппаратуры и контингентом обследуемых пациентов.

В настоящее время ультразвуковое исследование является оптимальным диагностическим методом в практике неонатолога, учитывая его безвредность, высокую информативность, неинвазивность, доступность и простоту выполнения [3]. Следует отметить, что применяемые ранее рентгенографические методы исследования надпочечников сейчас используются весьма ограниченно в связи с необходимостью специальной подготовки ребенка, вредным воздействием излучения и низкой информативностью. Таким образом, эхография является методом выбора уже на первом этапе применения среди визуализирующих инструментальных методов диагностики (КТ, МРТ) [4, 5]. Цель проведенной работы заключалась в определении анатомических и эхографических параметров надпочечников, в том числе визуализации органного кровотока у здоровых новорожденных и детей, имеющих осложненное течение раннего неонатального периода.

Надпочечники расположены ретроперитонеально, у новорожденных детей их топография асимметрична – правый находится ниже левого, который иногда оказывается смещенным с верхнего полюса почки к ее воротам по латеральной или медиальной поверхности [2]. Правый надпочечник чаще имеет форму треугольника, а левый напоминает полумесяц. Снаружи надпочечник окружен фиброзной капсулой из плотной волокнистой соединительной ткани, от которой в толщу железы отходят соединительнотканные перегородки. Строма надпочечника состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, поддерживающей эпителиальные клетки и содержащей огромное количество кровеносных капилляров с фенестрированным эндотелием, паренхима – из совокупности эпителиальных клеток, имеющих различное строение на разном расстоянии от капсулы надпочечника.

Кровоснабжение коры надпочечника осуществляется из трех источников: верхней надпочечниковой артерии (ветвь нижней диафрагмальной артерии), средней надпочечниковой артерии, отходящей непосредственно от брюшной части аорты, нижней надпочечниковой артерии (ветвь почечной артерии). Отток венозной крови осуществляется через центральную надпочечниковую вену. Центральная вена правого надпочечника (длиной около 1 см) впадает в нижнюю полую вену, а вена левого надпочечника, которая несколько длиннее правой (2–4 см), впадает в почечную вену. Преимущественно из левого надпочечника выходят многочисленные мелкие вены, которые впадают в притоки воротной вены.

Надпочечники человека имеют уникальную структуру, представляющую собой две объединенных вместе железы, которые состоят из коркового и мозгового слоев. В ходе эмбриогенеза происходит сближение супрареналовой закладки (производное нейроэктодермы), которая формирует мозговое вещество, и интерреналовой закладки (производное мезодермы), из которой развивается корковое вещество надпочечника. Корковый слой закладывается на 4–5-й неделях внутриутробного развития в виде утолщения целомического эпителия, на 6–7-й неделях он теряет связь с выстилкой целома и формирует закладку в виде компактного скопления клеток – интерреналовый орган.

С конца 7-й недели в коре формируются две зоны – наружная (дефинитивная кора) и внутренняя (фетальная кора). С 6-й по 20-ю неделю масса надпочечника увеличивается в 170 раз, главным образом за счет нарастания фетальной коры, составляющей около 87% массы органа. В дальнейшем рост надпочечника идет за счет постоянной коры: с 22-й по 34-ю неделю ее толщина увеличивается на 160%, в то время как толщина фетальной коры не меняется. В течение первых месяцев постнатального развития происходят гибель и резорбция клеток зародышевой коры, за счет чего к концу второй недели масса надпочечника уменьшается более чем в 2 раза, а к концу первого года жизни толщина фетальной коры составляет лишь 16–20% от исходного уровня [6].

Мозговое вещество развивается из парааортальных симпатобластов, дифференцирующихся в хромаффинобласты. Эти клетки начиная с 6–7 недель активно врастают вглубь формирующейся коры надпочечника по направлению к центру органа, где образуют скопления различных размеров («мозговые шары»). Клетки «мозговых шаров» под влиянием повышенного уровня глюкокортикоидов, вырабатываемых в коре, дифференцируются в хромаффинные клетки. С 8 недель их секреторные гранулы содержат только норадреналин (Н-клетки); с 16 недель происходит трансформация части норадреноцитов в адреноциты (А-клетки), в дальнейшем число последних нарастает. В течение первых лет постнатальной жизни завершаются процессы цитологической дифференцировки железистых клеток. Несмотря на то что железы объединены, их гистологическое и функциональное развитие различно [6].

Высокая функциональная значимость надпочечников определяется продукцией целого ряда гормональных субстанций, обладающих большим разнообразием биологических свойств и широким спектром действия на обменные процессы, регулирующих жизненно важные функции и играющих значительную роль в осуществлении защитно-приспособительных реакций организма. Продукция гормона кортизола, являющегося важнейшим адаптивным стероидом, регулируется гипофизом с помощью адренокортикотропного гормона (АКТГ), но и активность гипофиза зависит от количества кортизола в крови – по механизму обратной отрицательной связи увеличение концентрации кортизола в крови снижает продукцию АКТГ передней долей гипофиза, что, в свою очередь, ведет к уменьшению синтеза кортизола надпочечниками. Важная роль в регуляции образования и секреции АКТГ принадлежит центральной нервной системе.

В регуляции этого типа принимает участие ряд нейромедиаторов, в том числе норадреналин, ацетилхолин и серотонин. Скорее всего, именно нейромедиаторы опосредуют стрессорную реакцию со стороны АКТГ, который стимулирует продукцию глюкокортикоидов, необходимых для адаптации к стрессам при различных воздействиях на организм. При длительных и особо угрожающих жизни стрессогенных воздействиях в механизме обратной связи, прерывающей секрецию кортикостероидов (КС), могут возникать сбои, когда взаимодействие между нервными и химическими механизмами разлаживается. Обнаружено, что при этом КС связываются с особым белком крови – транскортином (ТР). Соединение «КС + ТР» задерживается гематоэнцефалическим барьером, поэтому в мозг перестает поступать информация об избытке КС в крови и секреция АКТГ не прерывается.

Когда обратная отрицательная связь, ограничивающая рост уровня КС, не срабатывает, начинается стадия истощения. Избыточное накопление гормонов коры надпочечников в жидких средах организма ведет к расстройству его функций, которое распространяется постепенно на нервную и эндокринную систему, захватывая сердце, сосуды, легкие, органы пищеварения. Предполагается, что характер патологического синдрома связан с тем, какие звенья адренергической системы оказываются несостоятельными и не выдерживают сильного напряжения и какая форма нарушений при этом возникает: возбуждение, истощение, образование промежуточных продуктов метаболизма [6, 7, 8]. Таким образом, гипоталамо-гипофизарно-адреналовая система участвует в осуществлении механизмов адаптации новорожденных детей к внеутробной жизни, что определяет важность и необходимость исследования надпочечников у детей в перинатальном периоде.