Обоснование клинического диагноза. Диагноз: выставлен на основании:

Диагноз: выставлен на основании:

1) Жалоб больного: при поступлении: на незначительный кашель по утрам с выделением умеренного количества мокроты серозно-слизистого характера, похудание, общую слабость. Жалобы на момент курации: на похудание, общую слабость.

2) Эпидемиологического анамнеза: контакт с больными туберкулезом отрицает. К декретированному контингенту не относится. Относится к группе риска как безработный. Последнее флюорографическое обследование - 22.07.1999 г.

3) Анамнеза развития заболевания: болен с декабря 1999 г., когда впервые появились жалобы на незначительный кашель по утрам с выделением умеренного количества мокроты серозно-слизистого характера, похудание, общую слабость. По данному поводу за медицинской помощью не обращался. Самостоятельного лечения не проводил. 19.09.2000 г. был госпитализирован в ЦРБ г. Ковылкино с травмой левого коленного сустава; при проведении флюорографического обследования стационарного больного обнаружена патология в области проекции верхней доли левого легкого. С диагнозом: Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого? направлен в РПТД. По заключению травматолога ЦРБ г. Ковылкино, данных за повреждение костей и/или мягких тканей в области левого коленного сустава нет. На флюорограмме органов грудной полости от 20.09.2000 г. - в Sax левого легкого определяется фокусная тень с четкими контурами на фоне усиленного легочного рисунка. Госпитализирован в РПТД для проведения обследования и лечения.

4) Анамнеза жизни больного: материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, ангина, травма левого коленного сустава. Вредные привычки: курение. Оперативные вмешательства: аппендэктомия (1995 г.).

5) Данных объективного обследования: состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Масса тела 72 кг. Рост - 186 см. Телосложение правильное нормостеническое. Питание пониженное. Внешне больной соответствует возрасту.

Система органов дыхания: частота дыхания 18 в минуту, ритм пра­вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная муску­латура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках. Перкуторный звук ясный легочный. При топографической перкуссии определяется:

Аускультативно дыхание везикулярное, незначительно равномерно ослаблено над левым легким, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

6) Результатов лабораторно-инструментальных исследований:

► Общий анализ крови (от 28.09.2000):

Гемоглобин (Hb) - 138 г/л;

СОЭ - 15 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*10¹² /л;

Лейкоциты - 5,3*10⁹ /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*10⁹ /л.

Заключение: умеренное повышение СОЭ.

► Обзорная рентгенограмма грудной клетки (от 28.09.2000):

В Sax левого легкого определяется единичная округлая тень до 1 см в диаметре средней интенсивности с четкими контурами на фоне усиленного легочного рисунка. Корни легких не изменены. Диафрагма ровная, синусы свободны. Срединная тень не изменена.

Заключение: очаговый туберкулез Sax левого легкого, фаза инфильтрации.

► Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (от 06.10.2000): 9 мм.

Заключение: нормергическая реакция.

► Анализ промывных вод бронхов на БК и атипичные клетки (от 02.10.2000 г):

Ø методом люминисцентной микроскопии БК не обнаружены;

Ø атипичные клетки не обнаружены;

Ø при посеве БК не обнаружены.

Date: 2016-02-19; view: 2099; Нарушение авторских прав