Программа медицинской реабилитации при XНЗJI. Заболевания органов дыхания и настоящее время занимают четвертое место в структуре основных причин смертности населения

Заболевания органов дыхания и настоящее время занимают четвертое место в структуре основных причин смертности населения, а их вклад в снижение трудоспособно­сти и ннвалидизацию населения еще более значителен. Нет достаточных оснований рас­считывать на улучшение ситуации в ближайшей перспективе, поскольку темны загрязне­ния воздуха и применения химических продуктов на производстве, в сельском хозяйстве и быту пока значительно опережают возможности оздоровления.

Положение усугубляется тем, что под влиянием внешних и внутренних факторов изменился характер течения воспалительных заболеваний и возросло число лиц с повы­шенной бронхиальной реактивностью. Для воспалительных заболеваний бронхолегочной системы стали характерными наклонность к затяжному течению и хронизации, раннее присоединение аллергических осложнений. Применение антибактериальной терапии даже при обоснованности ее применения (этиологическая распознанное определение чувстви­тельности флоры, соблюдение достаточных лоз и сроков, раннее начало и др.) чаще всего уже не обеспечивает полного излечения с полным восстановлением функциональных воз­можностей дыхательной системы, что создает предпосылки для увеличения числа боль­ных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (XH3JI).

Помимо внешних факторов, связанных с загрязнением окружающей среды, все большую роль приобретают механизмы функциональной неполноценности соединитель­ной ткани, факторов гуморальной и клеточной зашиты, психо-неврологические аспекты и аллергизация больных к антибактериальным препаратам. Наконец, существенное значе­ние имеет позднее распознавание хронизации инфекции, поскольку на ранних этапах кли­нические и функциональные нарушения еще неярко выражены.

Особое место в структуре заболеваний органов дыхания стала занимать бронхи­альная астма (БА). БА либо этиологически, либо по своему течению в большинстве случа­ев тесно связана с инфекционным и воспалительным процессом в дыхательных путях. По сути дела, независимо от ведущего патогенетического варианта, с течением времени уси­ливается инфекционная зависимость БА, что в значительной степени определяет характер течения заболевания и его прогноз. Медикаментозная терапия БА в основном решает только задачу купирования приступов удушья, второе же направление, связанное с их предупреждением, изменением характера и степени тяжести заболевания, поддается ле­карственной коррекции в значительно меньшей степени.

Патологический процесс при наиболее распространенных заболеваниях - хрони­ческом бронхите (ХБ) и БА - практически малообратимый, что определяет некоторые осо­бенности реабилитационных мероприятий. Важной особенностью является невозмож­ность, за редким исключением, достичь полного выздоровления, что, однако, не исключа­ет возможности достижения стойкой ремиссии с восстановлением или повышением функ­циональных показателей, нормализацией имуннологической реактивности, уменьшением до минимума функционального ущерба, повышением показателей общей и профессио­нальной работоспособности и восстановлением социального статуса пациента. Таким обра­зом, может быть достигнута основная цель реабилитации, связанная с возвращением па­циента к обычным общественно полезным отношениям или к максимально достижимому личному статусу в каждом конкретном случае.

Общими задачами реабилитации в пульмонологической практике являются дос­тижение регрессии обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких, восста­новление и улучшение функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, пси­хологического статуса и трудоспособности. Реализация задач реабилитации отличается в зависимости от нозологической формы, особенностей и характера течения заболевания, индивидуальных особенностей пациента, формы и степени поражения дыхательной сис­темы.

Санаторный этап реабилитации важно начинать непосредственно после стацио­нарного. Санаторный этап реабилитации имеет три основные формы: традиционный курорт, реабилитационный стационар санаторного типа, санаторий-профилакторий. При на­правлении больного на курорт необходимо учитывать не только общие показания и про­тивопоказания, но и ряд других обстоятельств. В частности, важно принимать во внима­ние снижение возможности адаптации у больных XH3JI. Надо учитывать, что при направ­лении больного в контрастную климатическую зону или в период, когда отмечается суще­ственная разница метеорологических факторов в месте постоянного проживания и на ку­рорте, больному по крайней мере дважды придется адаптироваться к изменяющимся ус­ловиям внешней среды, что может нивелировать даже положительный эффект пребыва­ния на курорте. Исследования последних лет показывают, что предпочтение должно отда­ваться местным санаториям или загородным больницам.

У больных с атопической сенсибилизацией и повышенной реактивностью брон­хов, кроме того, надо учитывать не только сезон направления в санаторий, но и вероят­ность контакта с аллергенами (злаковые, амброзия, цветы, цветущие деревья) или с раз­дражающими веществами (терпены хвойного леса и др.), а также реакцию на влажность воздуха.

Санаторный этап реабилитации у больных XHЗЛ должен быть по возможности максимально длительным. В случае эффективности санаторного этапа целесообразно его повторение через 8-12 мес.

Поликлинический этап реабилитации предусматривает периодический контроль функционального состояния, корректировку двигательного режима больных, противорецидивное лечение.

Лечебные мероприятия, проводимые в помещении амбулатории, должны быть компактны по времени и немногочисленны, с тем чтобы уменьшить вероятность контакта с инфици­рованными больными, повысить экономическую эффективность реабилитации и умень­шить нагрузку на персонал и больных. Основной упор должен быть сделан на инструктаж больных для проведения ими на дому процедур лечебной гимнастики, дыхательных и фи­зических упражнений.

По показаниям назначаются методы аппаратной физиотерапии, пунктурной тера­пии, водолечение, массаж. Длительность поликлинического этапа реабилитации зависит от нозологической формы, характера течения заболевания и эффективности терапии.

Домашняя реабилитация в том или ином объеме должна проводиться всем боль­ным ХНЗЛ, поскольку эти заболевания, как правило, носят прогредиентный характер и требуют практически постоянного проведения восстановительных мероприятий, и, по су­ти дела, прогноз зависит от их эффективности и темпов развития патологического процес­са.

Особое место занимает домашняя реабилитация инвалидов, зачастую лишенных возможности пользоваться лечебной аппаратурой. В этом отношении важное место зани­мают вопросы организации быта инвалидов, создания в семье благоприятной психологи­ческой обстановки, ликвидации неблагоприятных факторов (пыль, сквозняки, бытовая химия и др.), гимнастические мероприятия. Дыхательную гимнастику и ЛФК назначают с учетом сниженных функциональных возможностей кардиореспираторной системы. При составлении программы на каждом этапе реабилитации целесообразно учитывать один из основополагающих принципов восстановительной терапии - комплексность. Есть необходимость в общем виде остановиться на некоторых особенностях, применяемых в пульмонологии видов терапии.

Касаясь медикаментозной терапии, следует подчеркнуть, что хотя отказ от ле­карств и является важной и желанной целью, но следует учитывать, что при некоторых заболеваниях необоснованно сниженная, неадекватная медикаментозная терапия может привести не только к сужению возможностей применения других реабилитационных ме­роприятий, но и к усилению симптомов заболеваний. С другой стороны, необоснованно обширное или длительное применение лекарств у реалибилитируемых чревато возникновением осложнений (стероидная зависимость, аллергизация, снижение чувствительности флоры, усугубление адренергического дисбаланса, эффект «рикошета» и др.).

Физическая реабилитация при заболеваниях органов дыхания в широком смысле включает в себя различные виды физических тренировок, систему дыхательных упражне­ний, элементы йоги, звуковую и дренажную гимнастику, постуральный дренаж. Как показали исследования последних лет, проведенные у нас в стране и за рубежом, тра­диционно применяемые методы физических тренировок с низкой интенсивностью нагру­зок в пределах 40% фактической аэробной способности недостаточно эффективны и, как правило, не обеспечивают тренирующего действия.

Это послужило основанием для все более широкого включения в реабилитацион­ный комплекс интенсифицированных физических упражнений циклического характера в пределах 60-75 % аэробной способности.

Физические тренировки осуществляют, применяя гимнастические формы ЛФК, дозированную ходьбу и бег, терренкур, плавание, тренировки на велоэргометре, дозиро­ванную ходьбу на лыжах, катание на коньках и на финских санях, круговую тренировку.

Дыхательные упражнения в комплексе лечебной гимнастики оказывают не только тренирующее действие, но и позволяют решать ряд других задач, связанных с улучшени­ем дренажной функции бронхов, ликвидацией бронхоспазма, усилением газообмена сня­тием работы, равномерной вентиляцией легких, увеличением их растяжимости, предот­вращением раннего экспираторного закрытия дыхательных путей и формированием пра­вильного стереотипа дыхания. Важным принципом применения дыхательных упражнений напряжения с дыхательных мышц и регуляцией их содружественной является достижение эффекта новизны за счет комбинации различных упражнений и введения новых упражне­ний.

К статическим дыхательным упражнениям относят применение различных типов дыхания (верхнегрудное, нижнегрудное, диафрагматьное и полное), выполняемых в раз­личных положениях, и дыхательные упражнения, изменяющие различные фазы дыхатель­ного цикла. Кроме того, к статическим дыхательным упражнениям относят звуковые уп­ражнения. Динамические дыхательные упражнения связаны с сочетанием дыхания с фи­зическими упражнениями для не дыхательных мышц.

Комплекс упражнений, включающих дыхательные, создающие навыки полного дыхания мышц, прямо или косвенно участвующие в акте дыхания, в сочетании с гимна­стическими упражнениями общеукрепляющего характера получил название респиратор­ной гимнастики. Респираторная гимнастика различается в зависимости от нозологической формы и локализации патологического процесса.

Лечебное плавание проводится в бассейнах открытого или закрытого типа с во­дой, подогреваемой до 26 - 28°С. или в открытых водоемах. Занятия в бассейне позволяют сочетать проведение физических тренировок с гимнастиче­скими упражнениями и выходом под воду, создающим положительное давление в конце выхода.

Ходьбу на лыжах, катание на коньках и на финских санях проводят под контро­лем инструктора-методиста при температуре воздуха не ниже -20°С и скорости ветра не более 3 м/с.

Физические тренировки на тренажерах (гребное устройство) пока не получили широкого распространения, хотя по характеру выполняемых движений и их сочетанию с дыхательным актом они наряду с плаванием и ходьбой на лыжах могут быть отнесены к наиболее приемлемым для больных с заболеваниями органов дыхания. Принципы дозиро­вания тренировок на гребных устройствах аналогичны таковых для велотренировок.

Методику круговой тренировки рекомендуют для больных с не обструктивными заболеваниями легких. Упражнения, отобранные из спортивной гимнастики, циклическо­го характера, представляют собой технически несложные движения, повторяемые многократно, что позволяет создать целостную тренировочную программу. Упражнения обес­печивают последовательное воздействие на основные мышечные группы.

К специфическим видам тренировки аппарата внешнего дыхания можно отне­сти звуковую гимнастику. Она состоит в применении специальных упражнений, связан­ных с произнесением звуков н их сочетаний в определенной последовательности и опре­деленным способом с обязательным первоначальным выполнением двух упражнений: «закрытого стона» - ммм и «очистительного выдоха» - пфф. Звуковая гимнастика способ­ствует формированию правильного чередования фаз вдоха, выдоха и дыхательной паузы; за счет вибрации расслабляет спазмированные бронхи, способствует лучшей эвакуации мокроты; за счет создания небольшого положительного давления на выходе увеличивает равномерность альвеолярной вентиляции и препятствует раннему экспираторному закры­тию дыхательных путей. Звуковую гимнастику применяют главным образом при обструктивных заболеваниях легких.

К достоинствам звуковой гимнастики можно отнести возможность практически постоянного применения в амбулаторных условиях после предварительного обучения больных.

Кроме звуковой гимнастики применяют специальные приспособления - мундшту­ки для пассивизации выхода н небуляторы (небулайзеры), а также дыхание под воду через тонкую трубку и надувание резиновых шаров или пляжных мячей.

К оригинальным методам дыхательной гимнастики относят методику волевой ли­квидации глубокого дыхания Бутейко.

Применяемые для реабилитации пульмонологических больных элементы йо­ги включают асаны- физические упражнения, в которых используются различные стати­ческие положения тела и пранайама - специальные дыхательные упражнения, которые сочетаются в определенной последовательности. Наиболее часто употребляемые асаны: «лотос», «нолулотос», «кобра», «саранча», «лук», «складной нож», «полуберезка», «плуг», «березка» и др. Дыхательный акт в пранайаме состоит из четырех частей: вдоха, паузы после вдоха с задержкой воздуха в легких, выдоха и паузы на выдохе. При первоначаль­ном освоении праиайамы соотношение фаз должно быть 1: 2: 1: 1. При осуществлении пранайамы обеспечивается глубокое дыхание, улучшается равномерность вентиляции и газообмен.

При нагнонтельных заболеваниях легких (абсцессы, бронхоэктатическая болезнь) для стимуляции более полного отхождения мокроты применяют постуральный дренаж, при котором телу больного придают особые положения, где зона поражения оказывается выше бифуркации трахеи. В этом случае под действием гравитации мокрота перемещает­ся в зону бифуркации трахеи, где наиболее высока чувствительность кашлевого рефлекса. Постуральный дренаж сочетают с муколитическими препаратами, поколачиванием груд­ной клетки или вибромассажем и специальными дыхательными упражнениями, стимули­рующими отхождение мокроты (дренажная гимнастика).

При реабилитации больных с заболеванием органов дыхания широко применяет­ся лечебный массаж, позволяющий снимать ощущение утомления вспомогательной дыха­тельной мускулатуры, улучшать крово и лимфообращение, повышать общую работоспо­собность, стимулировать отхождение мокроты и устранять спазм дыхательной мускулату­ры.

Применяются различные методики массажа: классическая методика (массаж мыши спины и грудной клетки в основном по ходу лимфатических сосудов), точечный массаж (пальцевое надавливание в определенных точках на поверхности тела) и самомас­саж. когда больной самостоятельно использует доступные приемы классического и точеч­ного массажа.

В зависимости от особенностей патологического процесса в бронхолегочной сис­теме методику классического массажа видоизменяют, поскольку показано, что различные приемы классического массажа оказывают разнос действие на функцию внешнего дыхания больных и состояние бронхиального дерева. При преобладании продуктивного про­цесса с рестриктивными нарушениями вентиляции должны преобладать приемы растира­ния-растяжения, а у больных с нарушениями вентиляции преимущественно по обструктивному типу - приемы поглаживания и разминания. При преобладании деструктивного воспалительного процесса при массаже следует увеличить число приемов типа (рубление. Поколачиваиие, лабильная вибрация).

Положительным можно считать то обстоятельство, что криомассаж, который не требует сложного оснащения и технически прост в исполнении, позволяет достигать мно­гообразных эффектов даже у тех лиц, которым проведение классического или интенсив­ного массажа по тем или иным причинам не показано.

Обучение пульмонологических больных приемам самомассажа чрезвычайно ак­туально, поскольку это позволяет добиться большей повторяемости воздействий и оказы­вает определенный психотерапевтический эффект. Особое значение самомассаж имеет при домашней и амбулаторной реабилитации. Желательно, чтобы обучение производи­лось на стационарном или санаторном этапе реабилитации с тем, чтобы добиться техниче­ски правильного выполнения приемов.

Точечный массаж применяют главным образом при наличии у больного обрати­мой бронхиальной обструкции (астматический бронхит, бронхиальная астма, бронхоспастические синдромы). Наиболее эффективны приёмы точечного массажа на ранних этапах развития бронхоспазма или как вспомогательное средство купирования приступа. В межприступном периоде массаж биологически активных точек производят один раз в день с превентивной целью.

Постоянный электрический ток применяют, главным образом, для стимуляции обменных процессов в патологическом очаге, усиления крово- и лимфообращения, а так­же для введения лекарственных препаратов методом электрофореза. Импульсные токи применяют для стимуляции дыхательных мышц, усиления обменно­трофических процессов, снижения тонуса гладкой мускулатуры бронхов, улучшения отхождения мокроты.

Электросон применяют для уменьшения психогенных влияний на аппарат внеш­него дыхания и улучшения работы дыхательного центра. Чрезкожная электростимуляция диафрагмальной мышцы способствует коррекции нару­шений легочной вентиляции, гемодинамики, газообмена и применяется при дыхательной недостаточности I - III степени.

Ультрафиолетовые облучения целесообразны, главным образом, как способ неспецифического снижения реактивности организма. В последние годы круг показателей для УФО при бронхолегочных заболеваниях значительно сузился вследствие обнаружен­ного эффекта угнетения клеточного иммунитета.

Назначение тепловых процедур с применением различного рода теплоносителей (парафин, озокерит, грязи, глина, песок) применяют как способ снижения реактивности бронхов, усиления кровообращения в легких, стимуляции отхождения мокроты и для про­тивовоспалительного действия. При этом учитывают химический состав грязей, оказы­вающих резорбтивное действие. К тепловым процедурам относят также облучение види­мым светом и инфракрасными лучами. Лазерное облучение применяют главным образом для стимуляции биологически активных точек.

Большое значение для пульмонологических больных имеет ионизация воздуха. Показано, что преобладание легких отрицательно заряженных ионов вызывает не только улучшение общего самочувствия, но и оказывает положительное влияние на мукоцилиар­ный транспорт, реактивность бронхов, иммунологические процессы и функцию внешнего дыхания (равномерность легочной вентиляции; соотношение вентиляции - кровоток, про­ходимость дыхательных путей и др.).

В связи с этим необходимо добиваться максимально длительного пребывания больных в условиях высокого коэффициента униполярности не только в лечебных учреждениях, но и в быту. В связи с этим больным не следует длительно находиться в душных, запыленных и загазованных помещениях, проживать или работать на высоких этажах зда­ний. в помещениях, оборудованных кондиционерами. Использование устройств, очи­щающих воздух в помещении, без инструментального контроля эффективности необосно­ванно.

Ультразвуковые колебания применяют для улучшения кровообращения в легких, стимуляции отхождения мокроты, профилактики спаечных процессов в плевральной по­лости, склерозирования ткани легких, а также рефлекторного воздействия на аппарат внешнего дыхания. Назначение процедур ультрафонофореза целесообразно в тех случаях, когда есть необходимость сочетания указанных свойств ультразвука и особенностей влияния лекарственных средств. При этом, естественно, учитываются особенности пове­дения лекарственных веществ, в звуковом поле.

В пульмонологической практике широко используют электромагнитные поля (ЭМП) высокой частоты (СВЧ. УВЧ). При этом ЭМП применяют двояко: для непосредст­венного воздействия на патологический очаг или грудную клетку в целом и для воздейст­вия на патологический процесс через регуляцию работы эндокринных желез и системы иммунитета.

В пульмонологической практике для стимуляции репаративных процессов, нор­мализации крово и лимфообращения, местного метаболизма применя­ют магнитотерапию. Применение магнитофоров не получило широкого распространения ввиду их невысокой эффективности. В то же время показана достаточно высокая эффек­тивность применения переменного магнитного поля при затяжных пневмониях и бронхи­тах. К несомненным преимуществам магнитотерапии следует отнести возможность ее применения ослабленным больным и больным с выраженной сопутствующей сердечно­сосудистой патологией.

Аэрозольная терапия занимает особое место в реабилитации больных с заболева­ниями органов дыхания.

Непосредственно к аэрозольной терапии примыкает лечение в соляных (хлоридных натриевых, сильвинитовых) и карстовых пещерах или в искусственных камерах, ими­тирующих соляные пещеры по аэрозольному составу, степени отрицательной ионизации воздуха и микроклимату. Показано, что отрицательно заряженные соляные аэрозоли в этих камерах стимулируют мукоцилиарный транспорт, оказывают регулирующий эффект в отношении нейроэндокринной н иммунной систем. При этом отмечаются особая чистота воздушной среды в камерах, стабильность температуры н влажности, что в значительной мере способствует снижению реактивности

ирритантных бронхиальных рецепторов. Более широкий спектр солевого состава сильвинитовых камер (т.е. по сути солей древнего Пермского моря), приближающийся по составу к естественным биологическим жидко­стям, и наличие в допустимых пределах радиоактивного изотопа калия, обеспечивающего более высокую ионизацию воздуха и бактерицидный эффект за счет a-излучения, опреде­ляют их более высокую эффективность по сравнению с галакамерами и карстовыми пе­щерами, тем более что в последнем случае реализация лечебного эффекта ограничивается весьма высокой влажностью, создающей ощущение духоты.

Эффект а-излучения реализуется также при применении воздушно-радоновых ванн, причем более эффективных, чем пребывание в подземных радоновых эманаторнях, в частности при бронхиальной астме. Показано, что главным фактором являются именно а- частицы дочерних продуктов распада радона, оседающих на коже и слизистой дыхатель­ных путей и оказывающих не только рефлекторное действие, главным образом на легоч­ную гемодинамику, но и изменяющих тиксотропные свойства мокроты и поверхностную активность альвеолярного сурфактанта.

В последние годы стала получать распространение интервальная гнпоксическая тренировка, когда при помощи аппаратов-гипоксикаторов больные с периодичностью дышат атмосферным воздухом со сниженным до 16 - 18% содержанием кислорода. При этом наблюдается выраженный седативный, бронхоспазмолитический эффект, позволяю­щий почти в 3 раза сократить прием медикаментов. Вероятно, реализация лечебного эф­фекта основана на перестройке легочной и системной гемодинамики, вентнляционно - перфузионных соотношений, изменении проницаемости мембран альвеолоцитов и со­стоянии альвеолярного сурфактанта, а также снижении реактивности бронхиальных ре­цепторов.

Среди методов бальнеотерапии при заболеваниях органов дыхания применяют радоновые (искусственно приготовленные или естественные), скипидарные, хлоридные натриевые и углекислые ванны. Применение всех видов ванн связано с воздействием гид­ростатического давления, облетающего экскурсию легких, вызывающего перестройку гемодинамики. Особенности влияния ванн на организм больного зависят от их химиче­ского состава. Так радон н продукты его распада улучшают бронхиальную проходимость, увеличивают жизненную емкость легких, поглощение кислорода, обладают противовос­палительным и десенсибилизирующим действием.

Скипидарные ванны оказывают раздражающее действие на кожные покровы, улучшают периферическую микроциркуляцию, снижают активность воспалительных процессов в бронхолегочной системе. Проникающий через кожу и дыхательные пути ски­пидар вызывает рефлекторные изменения в регуляции работы дыхания, усиливает дре­нажную функцию бронхов.

Помимо рефлекторного действия углекислого газа, связанного с накоплением газа на коже, при проведении углекислых ванн происходит всасывание газа из воды и вдыха­ние его, что оказывает регулирующее влияние на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Углекислый газ оказывает влияние на связь гемоглобина с кислородом, способ­ствуя высвобождению последнего, урежает и углубляет дыхание, усиливает перфузию в легких и альвеоло - капиллярную диффузию.

Применение «сухих» углекислых ванн позволяет, с одной стороны, избежать влияния гидростатического давления, что даст возможность расширения показаний, а с другой стороны, позволяет в значительной степени снизить реактивность бронхов. Дейст­вие хлоридных натриевых ванн связано главным образом с перестройкой легочной гемо­динамики.

Относительно реже в современных условиях стали использовать ручные ванны, души, обливания по Клейпу с целью закаливания.

В реабилитации пульмонологических больных широко используют методы реф­лексотерапии, особенно при наличии бронхоспастического синдрома. Пунктуротерапия способна оказывать благоприятное влияние на вегетативную регуляцию ФВД, иммуноло­гические и эндокринные механизмы патологического процесса, психическое состояние больных. При бронхолегочных заболеваниях применяют практически все виды рефлексо­терапии (акупунктуру, электро-, лазеропунктуру, аурикулотерапию и др.).

Мануальную терапию в пульмонологии используют главным образом для ликви­дации болевого синдрома при поражении грудного отдела позвоночника, приводящего к ограничению подвижности грудной клетки.

Применение психотерапии при бронхолегочных заболеваниях хотя прямо и не направлено на патологический процесс, но занимает важное место в реабилитации боль­ных, поскольку позволяет реализовать возможности воздействия на невротический ком­понент соматического заболевания, психологический компонент комплекса этиологиче­ских факторов и на личность больного с целью изменения его реакции на болезнь, кор­рекции масштаба переживания болезни, улучшения ее функционирования в новых усло­виях соматического заболевания.