Выписной эпикриз

Больной Соболев Д.А. возраст 24 года.
Находился на стационарном лечении во.-ом отоларингологическом отделении ГКБ № 4 с 14.10.2014 г. по 24.10.2014 г.
Клинический диагноз: Основной Правосторонний хронический туботимпальный гнойный средний отит. Обострение.. Осложнение:нет Сопутствующи е: нет

Жалобы: на обильное слизисто-гнойной отделяемое из правого уха, умеренную боль в правом ухе, повышение температуры тела до 37,5 Со, снижением слуха на правом ухе..

Анамнез заболевания:. Считает себя больным с детства, примерно с 3 лет, когда впервые перенес правосторонний острый гнойный отит среднего уха. В течение последующих 7 лет наблюдались повторные, периодические возникновения правостороннего острого гнойного отита среднего уха.

В 11 лет был диагностирован правосторонний хронический гнойный мезотимпанит. С периодическими обострениями в течении 13 лет.

Последнее обострение возникло 3 года назад. Был госпитализирован в ГКБ 4.

Настоящее ухудшение состояния возникло после перенесенного ОРВИ от 02.10.14 до 07.10.14. 08.10.14 почувствовал боль в правом ухе, тогда же возникло слизисто-гнойное отделяемое из правого уха. Обратился в поликлинику по месту жительства. Было назначено лечение данцил по 10 капель в пораженное ухо 2 раза в сутки, супракс по 200 мг 2 раза в сутки

Состояние при поступлении: Состояние средней тжести, стабильное, сознание ясное, положение активное. Пульс 86уд/мин, ритмичный, повышенного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Кожа розовая, влажная. Тургор тканей в норме. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания равномерно. Исследование ЛОР органов:

Левое ухо:

Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка ушной раковины и козелка – безболезненна. Наружный слуховой проход – узкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком, стянута. Короткий отросток и рукоятка молоточка, передние и задние складки хорошо различимы. Световой конус также хорошо виден. Изменений при отоскопии не отмечается. Перфорации барабанной перепонки не обнаружено. Полипы и грануляции отсутствуют. Проходимость слуховой трубы не нарушена.

Правое ухо:

Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка ушной раковины и козелка – безболезненна. Наружный слуховой проход – широкий, содержит умеренное количество слзисто - гнойного отделяемого. После туалета наружного слухового прохода обнажается барабанная перепонка гиперемирована, световой конус отсутствует. Перфорации барабанной перепонки в ее ненатянутой части, округлой формы, дефект тотальный, локализуется в среднем отделе, по типу некраевой перфорации. Умеренное количество слизисто-гнойного отделяемого. Обнажается стенка промонториума с утолщённой слизистой оболочкой, полипами и грануляциями. Проходимость слуховой трубы нарушена. При зондировании аттика стенки гладкие,.

Остальные ЛОР органы без особенностей.

Результаты клинико-диагностического обследования:

Общий анализ крови от от 26.09. Гемоглобин 109 g\L 01.10.14 Эритроциты 3.110e12\L гемоглобин 97 g\L гематокрит28.4% 07.10.14 эритроциты 3.110e12\L гемоглобин 98 g\L гематокрит 29%

Общий анализ мочи от 26.09.14 отн.плотн. 1010,0 г\л рН 5,5 01.10.14 отн.плотн. 1012,0 г\л рН 6 07.10.14 отн.плотн. 1010,0 г\л рН 5

Б/Х анализ крови от 26.09.14 обш. белок 86.09 г\л креатинин 91 мкмоль\л мочевина 5.9 мкмоль\л холестерин 5.1 ммоль\л натрий 133 АЛТ 17.2 АСТ 32.5 01.10.14 обш. белок 70.3 г\л креатинин 110.7 мкмоль\л мочевина 8.3 мкмоль\л холестерин 4.88 ммоль\л триглицериды 1.4 ммоль\л ЛПВП 1.5 ммоль\л ЛПНП 2.73 ммоль\л Индекс атерогенности 2.25 натрий 132.4 сыв.железо 16.5 мкмоль\л от 07.10.14 обш. белок 70.1 г\л креатинин 100.3 мкмоль\л мочевина 7.7 мкмоль\л холестерин 4.28 ммоль\л триглицериды 2 ммоль\л ЛПВП 1.27 ммоль\л ЛПНП 2.11 ммоль\л Индекс атерогенности 2.37 натрий 134.3

Коагулограмма от 26.09.14 АЧТВ 27 Протромбин по Квику 12.4 МНО 1.15 фибриноген 4.169 фибриноген С 3.303 тромбиновое время 33.2 от 01.10.14 АЧТВ 26.9 Протромбин по Квику 10.5 МНО 0.972 фибриноген 3.618 тромбиновое время 32.1 от 07.10.14 АЧТВ 26.7 Протромбин по Квику 11.2 МНО 1.037 фибриноген 3.957 тромбиновое время 26.7

Кардиомаркеры 26.09.14 тропонин Т< 50 МВ-КФК 3.74

Данные ЭКГ:

от 26.09.14 Перед каждый комплексом QRS есть зубец P, ЧСС 100. РQ длительность 0,12сек. Высокий зубец R в I стандартном отведении, глубокий зубец S в III стандартном отведении. Индекс Соколова-Лайона = 37мм Корнельское произведение = 2840мм*мс Корнельский вольтажный индекс = 21мм R(V4)<R(V5)>R(V6). Отрицательный T и патологический зубец Q в V1-V3 Заключение Ритм синусовый. Тахикардия Отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка. Рубец в передней перегородочной области электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка. Рубец в передней перегородочной области.

Лечение:

Немедикаментозное:

1)УФО

2)продувание слуховой трубы по Политцеру

Медикаментозное

Местное:

1) Rp.: Sol. Furacilini - 10 ml

D.S. промывание барабанной полости

2) Rp. OTOFA 2,6% - 10 ml

D.S. по 5 капель 3 раза/сут

3) Rp.Gut. prednisoloni 0,025 г- 5 ml

D.S. по 4 капели 3 раза/сут

4) Rp. Naphthyzini 0,1% - 10 ml

D.S. По 3 капли в обе половины носа 3 раза в день

Общее:

1) Rp: Sol. Ortopheni 2,5%-3 мл

D.t.d № 10 S в/м по 1 амп., 2 раза в день в течении 5 дней

2) Rp: Tab. Augmentini 0.25 № 30

D.S внутрь по 1 таб 3 раза в день

Рекомендации:

Наблюдение у отоларинголога по месту жительства.

Выписан с улучшением.