Б. Фибрилляция желудочков

1. Используют несинхронизированные разряды.

2. Подготовка к дефибрилляции — см. гл. 5, п. vi.А. Чтобы выиграть время, премедикацию не проводят.

3. Последовательность разрядов:

200 Дж, при неэффективности —

300 Дж, при неэффективности —

360 Дж.

4. Начинают основные и специализированные реанимационные мероприятия.

3. Электромеханическая диссоциация (см. рис. 5.21). Гемодинамическая неэффективность сокращений желудочков может быть обусловлена снижением сократимости миокарда (гипоксия, некоторые лекарственные средства) или механическими факторами (тампонада сердца, эмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс).

Виды нарушения свободной проходимости дых. путей:

причиной нарушения проходимости дыхательных путей на уровне глотки является западение языка в гипофарингс. На уровне гортани, трахеи и бронхов непроходимость развивается из-за попадания в дыхательные пути инородных тел, скопления патологического секрета, из-за отека или спазма различной этиологии, слизь, мокрота, рвотные массы, кровь, инородные тела. а также вследствие сдавления дыхательных путей извне (механическая травма, опухоли и т. п.).

" Тройной прием" П. Сафара. Для восстановления проходимости дыхательных путей у больного, находящегося в бессознательном состоянии, необходимо быстро и последовательно выполнить следующие манипуляции: уложить больного на спину на твердую поверхность, запрокинуть голову назад, открыть рот и выдвинуть нижнюю челюсть вперед

На догоспитальном этапе наиболее целесообразна интубация через рот под контролем зрения с помощью прямой ларингоскопии. Для этого необходимы: ларингоскоп с прямыми и изогнутыми клинками различных размеров и автономным питанием осветительной системы, распылитель местно-анестезирующих растворов (например, 2% раствора тримекаина), стерильные эндотрахеальные трубки, коннекторы для присоединения аппарата ИВЛ к эндотрахеаль-ной трубке, аспиратор с катетерами для отсасывания, любой простейший аппарат с ручным приводом для ИВЛ маской.

Для интубации больного, находящегося без сознания, укладывают на спину, под затылок подкладывают подушечку и производят разгибание в затылочно-шейном сочленении. открывают рот больного, быстро очищают ротоглотку и глотку. Можно провести пульверизационную местную анестезию полости рта и верхних дыхательных путей. Перед собственно интубацией целесообразно провести ИВЛ с помощью маски воздухом, обогащенным кислородом. Далее, I и II пальцами правой кисти раздвигают губы и челюсти больного, а левой рукой вводят ларингоскоп так, чтобы его клинок прошел по средней линии между небом и языком, отжимая язык кверху. Клинок проводят глубже, защищая правой рукой зубы больного, при этом в поле зрения появляется сначала язычок, а затем и надгортанник. При работе с изогнутым клинком его конец вводят между корнем языка и надгортанником, отдавливая корень языка кверху. При этом надгортанник смещается кпереди и открывается голосовая щель. Если применяется прямой клинок, то его концом подхватывают надгортанник и прижимают к корню языка, что обеспечивает хороший обзор входа в голосовую щель. У больных с длинной и тонкой шеей предпочтительна ларингоскопия с помощью прямого, а у больных тучных, с короткой и широкой шеей - с помощью изогнутого клинка. После того, как вход в голосовую щель стал достаточно хорошо виден, под контролем зрения правой рукой вводят эндограхеальную трубку в трахею на 3 - 4 см так, чтобы внутренний конец трубки располагался выше бифуркации трахеи (верхний край манжеты опустился за уровень голосовых складок). Затем осторожно раздувают манжету на трубке для герметизации щели между трубкой и стенкой трахеи. При отсутствии трубок с раздувной манжетой герметизации достигают с помощью тугой тампонады полости рта и глотки влажным марлевым бинтом, конец которого обязательно выводится наружу. Путем тщательной аускультации грудной клетки проверяют правильность стояния трубки в трахее и укрепляют трубку в нужном положении с помощью марлевой полоски или липкого пластыря, проводя последнюю от уха до уха через обе щеки. При правильно проведенной интубации дыхательные шумы должны четко, равномерно прослушиваться над всеми участками легких.

Коникотомия (крикотиреотомия, крикотиреостомия, интеркрикотиреотомия, ларингостомия) - метод срочного восстановления проходимости дыхательных путей при обструкции на уровне гортани и выше, когда выполнить интубацию трахеи невозможно. Операция заключается в пересечении мембраны между щитовидным и перстневидным хрящом.

Техника коникотомии. Больного укладывают на спину с поперечным валиком на уровне лопаток. Голову запрокидывают. После обычной обработки кожи гортань фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща и нащупывают промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами, где располагается конусовидная связка. Под МИА - поперечный разрез кожи в этом месте длиной около 1 см, нащупывают конусовидную связку и рассекают или перфорируют ее- вводят трахеостомическую канюлю и закрепляют ее с помощью марлевой полоски вокруг шеи. Для предупреждения проскальзывания этой трубки внутрь трахеи наружный конец трубки на расстоянии 2 см от ее края прокалывают в поперечном направлении английской булавкой и с ее помощью фиксируют марлевой полоской, обведенной вокруг шеи.

Трахеостомия

Показания к трахеостомии в условиях скорой помощи возникают исключительно редко: при размозжении лица, переломах перстневидного хряща, особо тяжелом отеке языка и гортани различного происхождения. Также при длительной ИВЛ, бульбарных нарушениях, невозможности обеспечить свободную проходимость дыхательных путей иным способом.

Противопоказания: наличие гнойно-септических процессов в области наложения трахеостом, -возраст пациентов до 1,5 лет

Техника:

· Выполняется преоксигенация пациента.

· Шея располагается по средней линии, голова разгибается. Сдувается манжета ЭТ трубки, точно определяется средняя линия шеи. Это позволит избежать неправильной установки трахеостомической трубки в близлежащие мягкие ткани.

· Перешеек щитовидной железы пересекает второе-четвертое кольцо трахеи. Верхний доступ (выше перешейка) позволяет избежать повреждения перешейка, но связан с б о льшим риском стеноза трахеи.

· Большинство врачей, выполняющих эту процедуру, вводят трубку в трахею ниже 2-3 кольца.

· Проводится инфильтрация тканей 1% растворам лидокаина (достаточно 10 мл) выполняется разрез кожи по средней линии шеи над 2-м кольцом трахеи.

· В трахею вводится полая игла, по ней проводится проводник.

· По проводнику в трахею вводятся расширители увеличивающегося диаметра до достижения размера выбранной трахеостомической трубки. В качестве альтернативы возможно введение по проводнику зажима-расширителя специальной конструкции.

· Затем проводится медленное удаление ЭТ трубки, после чего станет возможным введение по проводнику трахеостомической трубки.

· Закрепите трубку путем наложения швов на кожу и фиксации трубки этими швами.

· Раздуйте манжету, подсоедините трубку к дыхательному мешку, сделайте несколько ручных вдохов и убедитесь в симметричном движении грудной клетки при вдохе. При необходимости аспирируйте выделения из дыхательных путей.

ИВЛ

ИВЛ долж­на быть на­ча­та при гру­бых на­ру­ше­ни­ях ды­ха­ния, при­з­на­ках тяже­лой гипок­сии и гипер­кап­нии (спу­тан­ное со­з­на­ние, воз­буж­де­ние или за­торможен­ность, баг­ро­во — или блед­но­ци­а­но­тич­ный цвет кожи, та­хи­кар­дия или бра­ди­кар­дия, гипер­тен­зия, иног­да, на­о­бо­рот, гипо­тен­зия, одыш­ка свыше 40 ды­ха­тель­ных движе­ний в 1 мин, влаж­ность кож­ных по­кро­вов).