Рентгенологические особенности туберкулеза легких у ВИЧ – инфицированных и больных СПИДом

Врачи ОЛС чаще всего встречаются с ВИЧ – инфицированными больными, у которых развивается туберкулез. Чаще всего ВИЧ – инфицированные заболевают туберкулезом через 4-5 лет установления ВИЧ – инфекции. Здесь превалируют лица молодого возраста, от 20 до 29 лет, мужского пола, часто в пенитенциарных учреждениях. Основной путь заражения ВИЧ – инфекцией – парентеральное употребление наркотиков.

Согласно недавно опубликованным данным ВОЗ во всем мире насчитывается около 12 млн.человек, пораженных ВИЧ и туберкулезом, в возрасте от 15 до 49 лет.

Трудности диагностики туберкулеза у ВИЧ – инфицированных обусловлены, во – первых существенными изменениями клинических проявлений туберкулеза и, во – вторых, снижением чувствительности и специфичности обычно применяемых методов его диагностики. Поэтому нередко диагноз туберкулез устанавливают только при аутопсии. Так, активный и преимущественно генерализованный туберкулез был обнаружен лишь при вскрытии у 50,6% пациентов, умерших в центральном госпитале Кении в 1997 году.

Установлена четка корреляция клинических проявлений туберкулеза и количества СД – 4 лимфоцитов в крови ВИЧ – инфицированных. Если на ранних этапах ВИЧ – инфекции при нормальном количестве этих клеток, то есть более 500 в 1 мм³, развивается преимущественно туберкулез легких с классическими его проявлениями, то по мере резкого снижения их количества от 500 до 200 в 1 мм³ (умеренный иммунодефицит) и менее 200 в 1 мм³ (выраженный иммунодефицит), учащаются внелегочные и генерализованные поражения с нехарактерной для туберкулеза клинической картиной.

У таких больных в основном выявляют первичные формы туберкулеза, острые диссеминированные и генерализованные процессы и поражение мозговых оболочек. При этом редко встречаются процессы с фиброзом и кансериацией – фибринозно-кавернозный, цирротический и туберкулема, что связано с иммунодефицитом и утратой способности организма формировать туберкулезную гранулему со специфической клеточной трансформацией, соединительнотканные изменения и тем самым препятствовать диссеминации и генерализации туберкулеза.

У лиц, умерших от туберкулеза на поздних стадии ВИЧ – инфекции, тканевая реакция проявляется в 73 % случаев очагами казеозного некроза с очень слабо выраженными экссудативно-пролиферативными процессами, а в 27 % определяется только гнойно-некротический процесс с большим количеством микобактерии.

Однако, особую сложность представляют случаи, в которых диссеминация в легких вообще рентгенологически не регистрировалась. При этом нередко имеется нечетко выраженный на рентгенограмме туберкулез внутригрудных лимфоузлов, а в отдельных случаях и жалобы на кашель вообще отсутствуют. Многие из пациентов на протяжении нескольких месяцев до выявления туберкулеза жаловались только на периодические подъемы температуры до 39˚С и выше, резкую потливость и слабость.

Количество бактериовыделителей среди больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции составляет от 18 до 36 %, что связано с уменьшением числа случаев ТВс – в фазе распада в этот период.

Туберкулиновые пробы на поздних стадиях ВИЧ – инфекции в большинстве случаев неинформативны. Так, если у больных туберкулезом на ранних стадиях ВИЧ – инфекции они положительны в 75 % случаев, а частота их выявления значительно не отличается от таковой у больных туберкулезом без ВИЧ – инфекции, то на поздних – пробы оказываются положительными только в 6 – 7 % случаев.

У большинства больных атипическая клиническая картина или отсутствие изменений на рентгенограммах легких, абациллярность мокроты и анергия на туберкулы, а также наличие других вторичных заболеваний, поражавших легкие: саркомы Капоши, цитомегаловирусной инфекции, пневмоцистной пневмонии и др., существенно затрудняют своевременную диагностику туберкулеза.

У больных туберкулезом, у которых ВИЧ – инфекцию выявили позднее, то есть когда они уже лечились и наблюдались по группам учета туберкулеза в противотуберкулезных учреждениях, структура форм туберкулеза была типичной, однако, преобладали запущенные инфильтративно – деструктивные, хронические диссеминированные процессы, казеозная пневмония, фиброзно – кавернозный туберкулез, что объясняется часто несвоевременным обращением этих больных в медицинские учреждения (бомж, алкоголики).

У больных ВИЧ /ТВС клинически отмечается:

a. астено – вегетативный синдром в виде слабости, недомогания, головокружения, повышенной утомляемости, нарушений сна;

b. инфекционно – токсический синдром в виде повышения температуры вплоть до гектической, ознобов, проливных потов, артралгий, головных болей;

c. бронхолегочрый синдром;

d. лимфаденопатия;

e. обострение заболеваний желудочно – кишечного тракта;

f. оппортунистические инфекции: herpes zoster, кандидоз слизистых.

У таких больных рентгенолог должен обращать внимание на такие изменения легочного рисунка, как лимфангоит, а также гиперплазию внутригрудных лимфоузлов. Очень часто милиарный туберкулез дает вначале атипичную картину в виде интерстициальных изменений. Возможна нетипичная локализация процесса в средних и нижних отделах легких, в передних сегментах и прикорневой зоне.

Наиболее часто встречаемый у ВИЧ – инфецированных диссеминированный туберкулез имеет следующие особенности:

1. Процесс двусторонний;

2. С мелкими и средними очагами без тенденции к слиянию и казеозному некрозу;

3. С невысокой частотой деструкции легочной ткани (приблизительно у 33 – 47 % больных);

4. С вовлечением в патологический процесс внутригрудных лимфоузлов;

5. С преобладанием лимфогематогенной диссеминации приблизительно в 46 % (распространение очагов в средних и нижних отделах легких), в то время как гематогенная диссеминация (апикокаудальное распространение очагов) отмечается в 30 – 35.

Инфильтративная форма туберкулеза делит с диссеминированной формой 1 – 2 места по частоте у ВИЧ – инфецированных больных.

Особенности инфильтративного туберкулеза у ВИЧ – инфецированных:

1. Это может быть как типичная верхнедолевая локализация, так и в 30 % случаев средне – и нижнедолевая локализация инфильтрата;

2. Характерен односторонний процесс, двусторонние процессы при инфильтративном туберкулезе легких обусловлены очаговой диссеминацией;

3. Чаще всего это облаковидные инфильтраты, регистрирующиеся более чем в 50 % случаев, вторым по частоте встречается круглый инфильтрат приблизительно в 30 %, затем лобит приблизительно в 13 %, почти не встречается перициссурит;

4. Перифокальные изменения чаще представлены экссудативно – пневмоническими фокусами, намного реже встречаются казеозно – некротические изменения;

5. Гематогенная диссеминация встречается намного чаще, особенно у СПИД больных, чем бронхогенная диссеминация, примерно в 36 %;

6. Деструктивные изменения выявляются чаще у ВИЧ – инфецированных больных – в 50 - 60 % случаев, у больных СПИД гораздо реже – в 20 %, причем стенки полости были всегда малой интенсивности, никогда не уплотнялись в процессе лечения, при положительной динамике полностью рассасывались без рубца и фиброза;

7. Часто вовлекаются в процесс внутригрудные лимфоузлы, причем, чем ниже уровень СД4- лимфоцитов в крови, тем чаще поражаются внутригрудные лимфоузлы;

8. Экссудативный плеврит встречается редко, примерно в 8 % случаев.

Очаговая форма туберкулеза у ВИЧ – инфецированных характеризуется следующим:

1. Очень высокий процент атипичной локализации: в 47,1 % - в средних и нижних долях легких;

2. Процесс может быть как односторонним, так и двусторонним;

3. Чаще всего это мягкие очаги без четких контуров;

4. Полиморфные очаги встречаются редко приблизительно в 17,6 % случаев. Это говорит о том, что у ВИЧ – инфецированных больных туберкулез протекает на протяжении короткого времени, когда очаги пребывают в стадии экссудации, или они не уплотняются;

5. Характерно, опять – таки, поражение внутригрудных лимфоузлов, особенно бронхопульмональных, что встречается в 35%.

6. Характерно и вовлечение и вовлечение в процесс плевры с развитием экссудативного плеврита, что встречается примерно в 26,5%.

В заключение нужно отметить, что эпидемиологическая ситуация по ВИЧ / СПИД – ассоциированному туберкулезу на Украине неуклонно ухудшается. Если в 1999 году заболеваемость ВИЧ / СПИД ассоциированным туберкулезом по Украине составляла 0,22 на 10000, то в 2003 г. – 1,4 на 100000, в 2004г. – 2,4 на 100000, в 2005г – 3,3 на 100000 населения. Смертность ВИЧ – инфицированных от туберкулеза превышает аналогичный показатель среди всего населения в 34,6 раза.

Успех химиотерапии больных ВИЧ / СПИД ассоциированным туберкулезом в большой степени зависит своевременной диагностики.

Литература:

1. Валиев Р.Ш., Хаертынова И.М., Романенко О.М. Клинико – иммунологические особенности течения туберкулеза в сочетании с ВИЧ – инфекцией. / Проб. туб. – 2005г. - №10. – с. 31 – 34.

9. Бабаева И.Ю., Фролов О.П., Демихов О.В. Рентгенологические особенности диссеминированного туберкулеза легких на поздних стадиях ВИЧ – инфекции. / Проб. туб. – 2006г. - №10. – с.25.

10. Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П. Особенности выявления клинических проявлений и лечения туберкулеза у ВИЧ – инфицированных. / Пробл. туб. – 2005г. - №10. – с.20 – 27.

11. Кравченко А.В., Щелканова А.И., Ермак Т.Н. и др.Анализ больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ – инфекцией, в Московском регионе. / Пробл. туб. – 2005г. - №10. – с.34 – 37.

12. Леоненко О.М. Рентгенологические особенности туберкулеза легких у ВИЧ – инфицированных лиц и больных СПИДом.

// Укр. пульм. журн. -2005 г. - №1. – С. 16 – 19.

13. Нанн. П. Глобальный подход к борьбе с ВИЧ – ассоциированным туберкулезом. / Пробл. туб. – 2005 г. - № 10. – с. 13 -16.

14. Мельник В.П., Т.Г. Светличная. Заболеваемость и летальность больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ – инфицированием и СПИДом. / Укр. пульм. журн. – 2006 г. – 2006 г. - №2. – с.34 – 37.

15. Мельник В.М., Новожилов И.О., Приходько А.М. и др. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза до и после эпидемии: тенденции и региональные особенности. / Укр. пульм. журн. – 2006 г. - №1. – с.53 -55.

16. Фещенко Ю. И., Мельник В. М. Медицинские аспекты борьбы с туберкулезом. / Укр. пульм. журн. – 2005г. - №2. – с.5 – 8.

17. Фещенко Ю. И., Турченко Л.В., Мельник В.М. Перспективы контроля за туберкулезом в Украине. / укр. пульм. журн. – 2005г. - №3. – с. 5 -10.

18. Якубовяк В., Коробицын А., Малахов К. Рекомендации по снижению заболеваемости туберкулезом среди населения с высокой распространенностью ВИЧ – инфекции. Пособие для врачей. / Пробл. туб. – 2005г. - №4 – с. 40 – 63.

19. N. Bock., Z.B. Reichman. Туберкулез и ВИЧ / СПИД: аспекты эпидемиологии и клиники (перспективы в мире). – Seminars in respiratory and critical med. – 2004. – vol. №24, №3. – Р.337 – 344.