Мероприятия, недопустимые при коматозных состояниях

При любом коматозном состоянии вне зависимости от глубины церебральной недостаточности применение средств, угнетающих ЦНС (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов) чревато усугублением тяжести состояния; исключение составляют комы, с судорожным синдромом, при котором показан диазепам.

Кома служит противопоказанием к применению средств со стимулирующим действием (психостимуляторов, дыхательных аналептиков); исключение составляет дыхательный аналептик бемегрид, который как специфический антидот показан при отравлении барбитуратами.

Ноотропные препараты (пирацетам) противопоказаны при нарушениях сознания глубже поверхностного сопора.

На догоспитальном этапе непозволительно проведение исулинотерапии.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ

В КОМАТОЗНОМ СОСТОЯНИИ

Нарушения дыхания Восстановление проходимости дыхательных путей.

ИВЛ через маску или интубационную трубку

(после премедикации атропином).

Ингаляция кислорода.

Нарушения гемодинамики

Снижение АД до уровня, превышающего привычный на

15-20 мм рт. ст. (магния сульфат, дибазол или эуфиллин.

Повышение АД до приемлемого уровня глюкокортикодами,

инфузионной терапией или прессорными аминами.

Восстановление адекватного ритма сердца.

Подозрение на травму Иммобилизация шейного отдела позвоночника.

Диагностика и борьба Болюсное введение 20-40 мл 40% р-ра глюкозы с предва-

с гипогликемией рительным обязательным введением 100 мг тиамина.

Интоксикации Промывание желудка через зонд с введением сорбента.

Обмывание кожи и слизистых водой.

Подозрение на интоксикацию В/в или эндотрахеальное введение 0,4-0,8 мг налоксона.

наркотиками, точечные зрачки,

ЧДД < 10 в 1 мин.

Подозрение на интоксикацию Болюсное введение 0,2 мг флумазенила с возможным

бензодиазепинами дополнительным введением 0,1 мг до общей дозы 1 мг.

Борьба с внутричерепной Инфузия маннитола (при отсутствии противопоказаний)

гипертензией и отеком мозга 2 г/кг за 10-20 мин с последующим введением 40 мг

фуро семида.

- Введение 8 мг дексаметазона.

Ограничение введения гипотонических и изотонических

растворов.

ИВЛ в режиме гипервентиляции (как терапия отчаяния).

Нейропротекция и повышение При превалировании очаговой симптоматики над обще-

уровня бодрствования мозговой - пирацетам 6-12 г в/в..

При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы- глицин 1г

с/л или за щеку, мексидол 200-300 мг в/в.

При любом уровне нарушения сознания - семакс 3 мг интраназально.

Симптоматическая терапия Нормализация температуры тела (согревание без грелок

или физическая и фармакологическая гипотермия). Купирование судорог (диазепам).

Купирование рвоты (церукал, реглан).

Во всех случаях

Регистрация ЭКГ.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Кома служит абсолютным показанием к госпитализации, отказ от которой возможен лишь при диагностике агонального состояния.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ.

Наиболее типичные ошибки при оказании догоспитальной помощи больным, находящимся в коматозном состоянии, обусловлены:

1) несоответствием материального обеспечения бригад “скорой помощи” современным требованиям и

2) недостаточным знакомством персонала “скорой помощи” с этими требованиями.

Самые частые ошибки на догоспитальном этапе вообще и при комах в частности связаны с коррекцией артериальной гипертензии. Как правило она проводится внутримышечным(!) введением сульфата магния, реже - дибазола, который всегда комбинируется с не показанным в этих случаях папаверином; используются опасные клофелин и пентамин, причем нередко в комбинации с другими гипотензивными препаратами, что нередко приводит к избыточному снижению АД.

Наиболее применяемый раствор для инфузионной терапии - изотонический раствор натрия хлорида, реже - 5% раствор глюкозы, что идет в ущерб коллоидным растворам.

Крайне редко осуществляется диагностическое введение 40% раствора глюкозы, обязательное при оказании помощи коматозным больным; при этом ни в одном случае назначению концентрированной глюкозы не предшествовало введение тиамина.

В связи с отсутствием возможности на догоспитальном этапе не проводится определение гликемии и кетонурии; не применяются отсутствующие в укладке флумазенил и мексидол. Лишь в единичных случаях устанавливается катетер в периферическую вену, что не позволяет всерьез относится к проводимой “инфузионной терапии”. Перед интубацией тра­хеи не проводится премедикация атропином. Крайне редко выполнялась кислородотерапия.

Дозы ряда препаратов лимитируются их количеством и у налоксона редко превышали 0,4 мг, а у пирацетама – 2 г. Причем последний вводился у больных с наиболее выраженной общемозговой симптоматикой, то есть тогда, когда он противопоказан. При терапии отека мозга слишком активно используется фуросемид и практически никогда - осмотические диуретики. Достаточно часто в целях терапии и профилактики отека мозга применяются глюкокортикоиды, однако преимущество отдается преднизолону, а не препарату выбора – дексаметазону.

Нередко используются лекарственные препараты, противопоказанные при коматозных состояниях: средства, стимулирующие ЦНС (дыхательные аналептики кордиамин и сулфокамфокаин, а также психостимулятор кофеин, причем нередко совместно), подавляющие активность ЦНС (реланиум, фентанил с дроперидолом и димедрол).

Существенной ошибкой следует считать недостаточно тщательно проводимое обследование больных: невозможно провести полноценную дифференциальную диагностику, оценить тяжесть состояния, прогноз и определить тактику лечения без информации о частоте дыханий, ЧСС или АД. Очень часто не регистрируется ЭКГ. Грубой ошибкой является отказ от госпитализации коматозных больных, что наблюдается слишком часто.

Если лечение начинается до прибытия бригады “скорой помощи”, то чаще всего используются не показанные средства: дыхательные аналептики и психостимуляторы (сульфокамфокаин, кордиамин, кофеин), клофелин, дроперидол и сердечные гликозиды.