Период новорожденности. Период новорожденности — это первые 28 дней жизни ребенка, или четыре недели

Период новорожденности — это первые 28 дней жизни ребенка, или четыре недели. Это самый ответственный период для адаптации ребенка к условиям внешней среды. Очень важно, по данным экспертов ВОЗ, сразу же после рождения осуществить процедуры, укрепляющие узы между матерью и новорожденным:

• положить ребенка на живот матери;
• дать новорожденному грудь матери в палате родильного отделения;
• обеспечить совместное пребывание матери и ребенка.

Различают ранний неонатальный период — от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни (всего 168 часов) и поздний неонатальный период — с 8-го по 28-й день жизни новорожденного.

В раннем неонатальном периоде отмечаются следующие периоды наибольшего напряжения реакций адаптации: первые 30 мин жизни — острая респираторно-гемодинамическая адаптация; период от 1 до 6 часов — синхронизации основных функциональных систем; на 3–4-е сутки внеутробной жизни — напряженная метаболическая адаптация в связи с переходом на лактотрофный тип питания и анаболический тип обмена веществ.

В поздний неонатальный период происходит дальнейшая адаптация к условиям внешней среды. Наиболее важными критериями благополучия ребенка в этот период служат динамика массы тела и роста, нервно-психическое развитие, состояние сна. Для оценки физического развития используется массо-ростовой индекс (Кетле 1) или индекс Тура — частное от деления массы тела в граммах на длину тела в сантиметрах. Величина массо-ростового индекса для здоровых новорожденных колеблется от 50 до 60.

Масса тела новорожденных в среднем у девочек составляет 3200–3350 г, у мальчиков 3400–3500 г, длина тела — 50–51 см.

Особенности роста и развития. После рождения происходит физиологическая потеря массы тела (к 3–5-му дню жизни) новорожденного на 6–8% от массы тела при рождении, а к 6–7-му дню жизни — восстановление. К концу первого месяца жизни прибавка массы в среднем составляет 600 г или 20% от массы тела при рождении. Увеличение длины тела за первый месяц жизни происходит на 3 см. Окружность головы у новорожденного — 34–36 см, окружность груди — 32–34 см; длина ноги — 36–40% длины тела. На приспособление к условиям внешней среды, на органы дыхания, кровообращения и теплопродукцию оказывают положительное влияние спонтанные движения новорожденного; в связи с этим их важно не ограничивать.

Особенности ЦНС. Масса мозга новорожденного составляет 10% общей массы тела. Крупные борозды и извилины головного мозга выражены хорошо, но имеют малую глубину. Отмечается недостаточная дифференцировка коры больших полушарий головного мозга, наличие безусловных рефлекторных реакций. Реакции на болевое раздражение носят общий генерализованный характер. У новорожденного холодовых рецепторов в 10 раз больше, чем тепловых, в связи с чем чувствительность ребенка к охлаждению выше, чем к перегреванию. Характерно преобладание пищевой доминанты.

Кора мозжечка принимает участие в обработке сенсорной информации, пространственной ориентации.

В течение 2–3 сут у новорожденного повышен уровень неопиатных пептидов — медиаторных нейроаминов (нейротензин, субстанция Р, бомбензин), участвующих в регуляции ряда гормонов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, симпатико-адреналовой системы.

У новорожденного развиты вкусовой и обонятельный анализаторы. Порог вкусового ощущения выше, чем у взрослого.

В период новорожденности отмечается интенсивное развитие слухового, зрительного анализаторов; тактильного и эмоционального контакта с матерью. Важную роль играет наличие врожденного ориентировочного рефлекса новорожденного — развитие положительных эмоциональных ориентировочных реакций со слуховых и зрительных анализаторов.

Новорожденный имеет врожденные рефлексы: поисковый — рефлекс поиска груди матери; сосательный и глотательный; хватательный. У новорожденного отмечается рефлекс опоры на ноги и автоматической ходьбы (шаговый). При нормально выраженном рефлексе ходьбы ноги не подкашиваются и не перекрещиваются. К 1–1.5 месяцам жизни ребенка этот рефлекс угасает. Рефлекторный поворот головы влево или вправо при положении ребенка на животе, руки вдоль головы. Новорожденный имеет рефлекс ползания — при прикосновении ладони к стопам ребенок делает попытку ползти.

Особенности эндокринной системы новорожденного. Выделены три последовательные фазы гормональной адаптации новорожденных:

I фаза — первые 3 часа жизни новорожденного. Она характеризуется максимально высоким уровнем материнских гормонов и гормонов плода (тироксин, трийодтиронин, тиреотропный и соматотропный гормоны).

II фаза — последующие 3 дня — происходит снижение материнских гормонов, повышение собственных гормонов новорожденного.

III фаза — с 4-го по 6-й день жизни новорожденного. Она характеризуется минимальным уровнем фетоплацентарных гормонов, сохранением уровня гипофизарных гормонов и снижением тиреоидных гормонов.

У новорожденных отмечается низкая биологическая активность надпочечников (80% коры надпочечников состоит из зародышевой зоны). К 12–14 дням жизни отмечается повышение уровня кортикостероидов.

Преобладает у новорожденного функция зобной и щитовидной желез. Наблюдается транзиторная гипофункция паращитовидных желез: ранняя (на 2–3-и сутки) и/или поздняя — на 10-й день и первые недели жизни. Транзиторная гипофункция паращитовидных желез может проявиться повышенной нервно-мышечной возбудимостью, готовностью к судорогам (тетания новорожденного). Возможен гормональный криз новорожденного, связанный с нарушением взаимоотношений между эндокринным аппаратом матери и ребенка.

Особенности иммунитета. При рождении содержание Т и В клеток в крови ребенка как у взрослого, низкий уровень естественных киллеров, IgG — материнский; IgM — следы, количество его увеличивается с первой недели; IgA в сыворотке крови низкий, синтез увеличивается с третьей недели. К моменту рождения отмечено отсутствие секреторного IgA, с конца первой недели — следы; IgE может быть увеличен при условии внутриутробной сенсибилизации.

Особенностью реакции новорожденного на первый контакт с антигеном является отсутствие клеток памяти и появление их после повторных контактов.

Неспецифические факторы защиты. У новорожденного уровень лизоцима выше, чем у матери; к 7–8-му дню снижается до уровня взрослого. В момент рождения уровень пропердина в крови низкий, в течение недели быстро нарастает и к концу 1-го месяца жизни не отличается от уровня у взрослых. Понижен уровень компонентов комплемента С3а и С5а, в связи с чем снижен хемотаксис, опсонизация и бактерицидность (понижена резистентность к вирусным и бактериальным инфекциям). Ограничена продукция интерлейкинов и гамма-интерферонов. У новорожденного поглотительная способность фагоцитов развита достаточно, однако завершенная фаза фагоцитоза не совершенна.

Отмечается первый критический период иммунитета у ребенка — это слабая резистентность к условно-патогенной грамотрицательной флоре.

Для новорожденного характерна склонность к генерализации инфекционного процесса, вследствие чего — частота септических состояний.

У новорожденных, перенесших внутриутробную инфекцию или страдающих ею, повышены уровни IgA и IgM.

Нервно-психическое развитие. В течение 1–2 часов после нормальных родов новорожденный находится в состоянии настороженности. Способен сканировать простые геометрические фигуры, среди них предпочтение более похожим на лицо человека. В течение первого месяца жизни ребенок обращает внимание главным образом на глаза людей. Преобладают процессы торможения. Большую часть времени он спит, однако на 2–3-й день отмечается предвосхищение предстоящего кормления, а на 5–7-й дни — голодное возбуждение. При ощущении голода наблюдается «роющий» рефлекс — поворот головы к соску груди матери и «роющие» движения вокруг него, обусловленные чувством голода или другими раздражителями области рта. В конце 2-й недели появляется рефлекс на положение новорожденного под грудью матери и рефлекс зрительного сосредоточения. Он выражается активным познанием взрослого, спустя 2–3 мин после сосания груди. У новорожденного к концу 2-й недели появляется слуховое сосредоточение, а зрительное к концу 1-го месяца жизни. Показателем восприятия новорожденным объекта служат движения глазных яблок, выражающиеся в слежении и фиксации взора.

К концу 4-й недели появляется «ротовое» внимание: в ответ на обращенную речь ребенок «замирает», губы слегка вытягивает вперед — как бы слушает губами. Это первый критерий оценки нормального психического развития.

В возрасте 4 нед новорожденный способен издавать слабые гортанные звуки, а к 8-й неделе ребенок издает некоторые гласные — это «гуление».

Психологами получены данные, что новорожденный ребенок (потенциально) обладает 17% логической способности взрослого, 6% оперативной памяти, он способен выделить ряд знакомых по «прошлому» звуков, отдавая предпочтение голосу матери.

Анатомо-физиологические особенности органов и систем. После рождения в связи с активизацией подкорковых структур головного мозга и повышением уровня адаптивных гормонов и симпатикотонией со стороны сердечно-сосудистой системы, отмечается тахикардия, пульс до 180–200 ударов в 1 мин. При благоприятной адаптации здоровых новорожденных в течение первого часа отмечается нормализация ритма сердца. Частота сердечных сокращений в пределах 135–140 в 1 мин. Артериальное давление систолическое 80–85 мм рт. ст., диастолическое 45 мм рт. ст.

В легких к моменту рождения доношенного ребенка количество истинных альвеол незначительно, отмечается разнообразие форм и размеров альвеол. Респираторные отделы легких представлены альвеолярными ходами и мешочками, радиус альвеолярного мешочка в 6 раз меньше, чем у взрослого. Происходят изменения системы «альвеола–капилляр».

Выброс и высокий уровень катехоламинов играет важную роль во всасывании жидкости, находящейся у плода в дыхательных путях, способствует увеличению растяжимости легких, расширению бронхиол; стимулирует синтез сурфактанта, увеличивает кровоток в жизненно важных органах — мозге, сердце; мобилизует запас энергии из депо.

Очень важно для новорожденного насыщение сурфактантом слоя, выстилающего поверхность респираторных отделов легких (в 10 раз больше у новорожденного, чем у взрослого).

Пищеварительная система у новорожденного хорошо сформирована и практически подготовлена к внеутробному существованию.

Особенности функции почек новорожденного заключаются в олигурии, выделение мочи менее, чем 15 мл/кг в сутки. Концентрация антидиуретического гормона, ренина, альдостерона в пуповинной крови в 2 раза выше, чем у матери. Это компенсаторно-приспособительная реакция на фоне больших потерь жидкости с дыханием (1 мл/кг/час) и физиологического для детей первых дней жизни голодания.

У новорожденного отмечается протеинурия вследствие повышенной проницаемости клубочков.

У здоровых новорожденных первых 3 дней жизни мочи выделяется очень мало (транзиторная олигурия) или ее совсем нет (в первые 12 ч), что обусловлено малым поступлением жидкости в организм, ее экстраренальными потерями и особенностями гемодинамики.

На первой неделе жизни (3–5-й дни) у 75% новорожденных отмечается физиологическое состояние — мочекислый инфаркт почек — отложение кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек и сосочковых канальцев. Причинами повышенного выделения мочевой кислоты в это время является катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток, в основном лейкоцитов, из нуклеиновых кислот ядер которых образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным продуктом метаболизма которых является мочевая кислота. Моча новорожденного в этот период мутноватая, красновато-коричневого цвета, оставляющая на пеленках пятна соответствующей окраски. Емкость мочевого пузыря у новорожденного 30 мл.

Экскреция натрия у новорожденных 0,2%, реабсорбция 99,8%; клубочковая фильтрация низкая.

старше 1 года 100±29 мо+мин. Для выведения осмотически активных веществ (ионы натрия, мочевины, глюкозы) требуется значительно больше воды, чем детям старшего возраста.

Почки новорожденных не способны быстро освободить организм от избытка воды, новорожденный одного дня жизни выводит за 1 час всего около 15% воды при водной нагрузке, на 2–3-й день — 20–25%, на 7-й день — 45%, на 14-й — 60% введенной жидкости.

Олигурия для новорожденного — уменьшение диуреза до 20–30% от нормы, анурия — 6–7%. У новорожденных при анурии, продолжающейся более 48 ч, необходимо исключить пороки развития органов мочевой системы: двустороннюю агенезию, поликистоз почек, обструктивную нефропатию.

У новорожденного в первые дни жизни могут быть так называемые пограничные состояния. Среди них транзиторные сдвиги кровообращения за счет плацентарной трансфузии, в этом случае 3–4 дня может наблюдаться увеличение размеров сердца. При ранней перевязке пуповины может отмечаться гипоперфузия легких и развитие дистресс-синдрома. Возможны транзиторные особенности метаболизма: распад белков и гипопротеинемия, понижение уровня глюкозы крови. Характерны транзиторные особенности гемостаза, связанные с дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Нередко наблюдается транзиторная гипофункция паращитовидных желез и связанная с ней гипокальциемия (2,2–2,25 ммоль/л). Среди новорожденных выявлены состояния преходящего гипотиреоза вследствие воздействия инфекционных и метаболических факторов. Несмотря на временный характер, это во многом снижает адаптацию новорожденных.

Показано, что концентрация специфических белков a-фетопротеина и b2-микроглобулина в крови и моче новорожденных позволяет оценить степень зрелости печени и почек плода и отражает общую гестационную и функциональную зрелость ребенка.

Гипоксия внутриутробная или в родах. В таких случаях отмечается более значительная потеря массы тела и более медленное ее восстановление; цианоз носогубного треугольника, акроцианоз; трахи- и/или брадикардия. Отмечаются минимальные неврологические нарушения: снижение или повышение мышечного тонуса; снижение или отсутствие безусловных рефлексов, повышение или угнетение двигательной активности; чаще изменены рефлексы опоры или автоматической ходьбы, рефлекс хватания, ползания. У 50% детей наблюдается дополнительная неврологическая симптоматика в виде тремора, косоглазия, нистагма, симптома Грефе. По данным ряда авторов у 45% детей неврологические изменения отмечаются на протяжении 4 мес жизни, у 10% в течение первого года жизни (гипертензионный синдром, синдромы гипервозбудимости, двигательных нарушений). Часть из них позже начинает сидеть, ходить, говорить.

Характер патологии в интранатальном периоде. В интранатальном периоде плод испытывает нарастающую гипоксию в момент схваток, большие физические нагрузки (в момент схваток давление на 1 см² поперечника позвоночника достигает 120 кг и более), повышение в крови уровня a-b-g-эндорфинов вследствие синтеза хромаффинной тканью надпочечников; выброс и высокий уровень катехоламинов, играющих важную роль во всасывании жидкости, находящейся у плода в дыхательных путях.

Возможный характер патологии интернатального периода: возникновение травм ЦНС и периферической нервной системы; нарушения пуповинного кровообращения или дыхания; возможность инфицирования новорожденного; повреждение спинального дыхательного центра (С4–С6) как причина нарушения дыхательной функции новорожденного.

Ранний неонатальный период: аномалии развития, фетопатии; наследственные заболевания; болезни, обусловленные антигенной несовместимостью матери и плода — гемолитическая болезнь новорожденного по Rh или AB0-несовместимости.

В ранний неонатальный период могут быть проявления родовой травмы, асфиксии в родах, аспирации, внутриутробного инфицирования или инфицирования в родах.

Поздний неонатальный период. В этот период могут быть гнойно-септические заболевания — пиодермии и сепсис новорожденного; вирусные и бактериальные поражения дыхательных путей и кишечника, почек.

Инфекционные агенты неонатального периода: респираторные вирусы, кокковая инфекция, возбудители кишечных инфекций, клебсиеллы, протей, хламидии, микоплазма, бледная спирохета, ВИЧ-инфекция.

В период новорожденности в настоящее время первое место по силе повреждающего воздействия на состояние здоровья занимают факторы биологического генеза, на втором месте находятся социально-средовые воздействия.

Создание условий для нормального развития новорожденного. В период новорожденности сон и бодрствование не зависят от времени суток, режимы дня и ночи начинают проявляться у ребенка к 2–3 мес жизни. Новорожденному необходимо создать спокойную обстановку, доступ свежего воздуха, гигиеническое содержание, свободное пеленание, ибо поза с согнутыми ногами является защитной, так как уменьшает поверхность теплоотдачи и обеспечивает должный уровень теплопродукции. Для нормального нервно-психического развития важна эмоциональная связь матери и ребенка во время кормления грудью. Надо побуждать интерес новорожденного к визуальным сценам; не позволять долго плакать, ибо постоянный и быстрый ответ на плач ребенка способствует установлению крепкой привязанности, так же как и ласковые интонации голоса мамы.

Следует обращать внимание на глубину сна новорожденного, его реакции на звук, активность сосания, особенности крика. Длительный «хныкающий» плач, особенно по ночам, без видимой причины, свидетельствует о высокой нервной возбудимости ребенка. Монотонный плач без эмоциональной окраски — о нарушении ЦНС.

В периоде новорожденности первое место по силе повреждающего воздействия на состояние здоровья ребенка занимают факторы биологического генеза. На втором месте находятся социально-средовые воздействия.

Закаливание новорожденного. Первые закаливающие процедуры — это тренировка терморегуляции воздухом. Достигается в первые дни после рождения оставлением ребенка голеньким 1–2 мин; с 3 нед — 4–5 мин, а также проветриванием помещения «текучим» воздухом 4–5 раз по 10–15 мин. Со второй недели жизни начинаются прогулки, первый раз 30 мин при температуре воздуха не ниже минус 10 °С, обязательно с открытым личиком ребенка. Закаливающей процедурой является умывание и подмывание новорожденного водой 28 °С, а также ежедневное купание ребенка при температуре воды 36–37 °С в течение 5 мин и обливание водой 35–36 °С. Здоровому новорожденному 2–3 нед можно начинать плавание с учетом того, что у него еще сохранился толчковый и дыхательный рефлексы, заключающиеся в интенсивной задержке дыхания, когда рот и нос новорожденного погружаются в воду; этот рефлекс выражается отталкиванием ногами.

Итак, период новорожденности — это один из важнейших периодов, от него зависят как физиологическое, так и, особенно, нервно-психическое и интеллектуальное развитие ребенка в последующие возрастные периоды.