I. О нарушении мышления у больных с афазией

О НАРУШЕНИИ И ВОССТАНОВЛЕНИИ МЫШЛЕНИЯ У ВОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ

Для диагностики и реабилитации больных с афазией существенное значение имеют представления о связи или вероятности сочетания той или иной формы речевых рас­стройств с нарушениями других психических функций: раз­личных видов гнозиса и праксиса, памяти, внимания и др. За последние десятилетия в значительной степени изучена нейропсихологическая и нейрофизиологическая структура дефектов разных психических функций при локальных по­ражениях мозга [22, 23, 30, 18, 10, 38, 27, 5, б].

I. О нарушении мышления у больных с афазией

При исследовании взаимосвязи нарушений высших психических функций одной из наиболее сложных является проблема мышления при афазии, дискутируемая на протя­жении всей истории афазиологии. Все афазиологии наблюда­ли изменения в интеллектуальной сфере у больных с афази­ей, однако мнения о происхождении и механизмах этих яв­лений различны. Одни исследователи усматривали сниже­ние уровня абстракции во всех формах интеллектуальной деятельности, в том числе и в речи [46, 43, 44], другие отме­чали неоднородность интеллектуальных дефектов и их не­обязательность для всех больных с афазией [49]. Были вы­сказаны предположения о связи дефектов мышления с агностико-апраксическими расстройствами [42, 50, 44]. В ра­ботах отечественных афазиологов [14, 1, 9] наиболее широ­ко представлена точка зрения, состоящая в том, что при всех формах афазии нарушается «речевое мышление», рас­страивается система значений и связей слов. М.С. Лебедин­ский, подчеркивая огромную роль речи в развитии важ­нейших сфер человеческой психики, считал неизбежным страдание всей психики в целом у больных с афазией, но страдание своеобразное, не дементного типа [20]. По его мнению, при афазии наступает «снижение дифференцированности речевых значений», в связи с этим «речь афазика становится второстепенной функцией, целиком подчинен­ной чувственно-наглядной сфере» [с. 63]. «Изменение семан­тики речи, патология значения слова в едином узле связы­вает изменения речи и специфические перестройки мыш­ления у афазиков» [с. 50]. И.Д. Сапир пришел к заключению о нарушении у больных с моторной афазией способности оперировать понятиями, однако подчеркивал, что способ­ность к категориальному мышлению «расстроена отнюдь не диффузно», как это происходило бы при утрате понятий из-за расстройства «первичной» способности категориально мыслить [29]. «Там, где категориальное мышление (и пове­дение) афазика имеет в своем распоряжении сохранившие­ся понятия — оно совершается вполне удовлетворительно. Но там, где в его распоряжении оказываются лишь обломки когда-то приобретенных понятий или их колеблющиеся сле­ды — там категориальные операции терпят фиаско, причем начинаются соскальзывания в непосредственную нагляд­ность» [с. 108].

Э.С. Вейн на примере сенсорной афазии показала, что из-за речевых расстройств, в частности из-за непостоянства звукового восприятия, нарушается не только понимание ре­чи, но и дискурсивные мыслительные операции [3]. Кроме того, в экспериментальном исследовании возможности классифицировать синонимы Э.С. Бейн установила, что на­рушения в оперировании понятиями связаны с сужением многоплановости словесных значений [2]. Была обнаружена и специфическая разнонаправленность этого сужения: при моторной афазии — тенденция к сохранности конкретного предметного уровня, при сенсорной афазии — абстрактного уровня в отрыве от предметной отнесенности. Данные о на­рушении смысловой структуры слова при различных фор­мах афазии имеются также в работах А.Р. Лурия [21], В.М. Когана [14], Т.В. Рябовой (Ахутиной) [28], Н.Г. Калиты [12].

Для изучения специфики нарушения мышления при

афазии существенное значение имеют также работы, в ко­торых исследуются при различной локализации очага пора­жения нейропсихологические и нейрофизиологические ме­ханизмы расстройств целого ряда интеллектуальных про­цессов.

Основоположник системного нейропсихологического подхода к изучению нарушений высших психических функций А.Р. Лурия [22] обратил внимание на связь нару­шений интеллектуальных процессов с особенностями каж­дого из выделенных им афазических синдромов. Опираясь на собственные клинические наблюдения, а также на экс­периментальные работы Э.С. Бейн [4], В.М. Когана [14], A. Ombredane [47], А. Р. Лурия полагал, что для большинства больных с височной (сенсорной) афазией операции класси­фикации предметов, установления родо-видовых отноше­ний, а также оперирование пространственными признака­ми оказываются доступными [22]. Однако, вследствие на­рушения звукового и смыслового строя речи, эти больные испытывают затруднения всякий раз, когда они должны перейти к «систематическим последовательным операциям этими отношениями, требующим постоянного опосредую­щего участия речевых связей» [с. 119]. Поясняя эти положе­ния, А. Р. Лурия уточнял, что ошибочной была бы интерпре­тация этих фактов как подтверждения независимости мышления от речи. «Нарушения речи, возникающие при поражении височной области, не разрушают речь полно­стью, они нарушают только звуковую структуру речи, а сле­довательно и те процессы, которые требуют постоянной опоры на дифференцированную систему слов с их четкой предметной отнесенностью. Уже это заставляет думать, что в результате поражения височной системы речь страдает не полностью, и некоторые виды операций понятиями могут оставаться относительно сохранными» [с. 120].

Согласно А.Р. Лурия, при теменно-височно-затылочных поражениях и синдроме семантической афазии «нарушение интеллектуальных процессов носит очень специальный ха­рактер и сохраняет внутреннюю связь с тем распадом сложных форм ориентировки в пространстве и с наруше­ниями пространственных (симультанных) синтезов, которые

составляют сущность данного синдрома» [с. 162]. Это свое­образие симптомов позволяет автору отвергнуть попытки рассматривать нарушения высших корковых функций при теменно-височно-затылочных поражениях как проявление «общих интеллектуальных дефектов».

При поражении премоторных систем мозга, с точки зрения А.Р. Лурия, основной дефект— распад плавных ки­нетических схем движения, трудности переключения, инертность возникших стереотипов — отражается и на про­текании интеллектуальных операций. «У больных данной группы нарушается не столько содержание мыслительного акта... сколько динамика мыслительного процесса» [с. 207]. Именно это является причиной трудностей понимания тек­ста, содержания задач и других сложных смысловых сюже­тов. От больных с поражением теменно-затылочных систем этих больных отличает, по А.Р. Лурия, «относительная со­хранность пространственного синтеза и доступность логико-грамматических операций» [с. 209]. В работе М.О. Шуаре и Е.Д. Хомской также обращается внимание на необходи­мость различения содержательных и динамических нару­шений интеллектуальной деятельности [41].

Нейропсихологический анализ нарушений структуры деятельности при решении арифметических задач у больных с поражением головного мозга разной локализации осуществлен в работах Л.С. Цветковой [38, 39]. Автор полагает, что при по­ражении различных отделов головного мозга оказываются трудными разные операции в структуре решения задач; было показано, в частности, что для больных с теменно-затылочными поражениями главным источником нарушения интеллектуальной деятельности в процессе решения задач становится нарушение анализа логико-грамматических кон­струкций, а также — затруднения в арифметических опера­циях. В совместном исследовании А.Р. Лурия и Л.С. Цветкова, анализируя теменно-затылочные поражения, пришли к за­ключению о том, что «повреждение отделов мозговой коры, обеспечивающих процессы синтеза последовательных элемен­тов в симультанные схемы, не может не нарушать процес­сов мышления, протекающих при ближайшем участии та­ких "внутренних схем"» [24, с. 35].

Наряду с работами, изучающими нейропсихологияеские аспекты нарушений высших психических функций, при­стального внимания заслуживают данные патофизиологиче­ских исследований высшей нервной деятельности у больных с локальными поражениями головного мозга, вскрывающие особенности нарушений отдельных функциональных систем при различной локализации очага поражения. К таким ра­ботам относятся экспериментальные работы Е.П. Кок [15-18]. Автор пришла к заключению, что различные по лока­лизации поражения головного мозга приводят к парциаль­ным системным расстройствам, при этом было установлено, что специфика нарушения процессов отвлечения и обобще­ния связана с избирательным поражением той или иной функциональной системы, воспринимающей отдельные признаки предмета: цвет, либо форму, либо пространствен­ные отношения и т.п. Дефектная система, по Е.П. Кок, ока­зывается способной к примитивным формам деятельности (дифференцированию, обобщению по конкретным призна­кам), но не способной к более высоким формам, например отвлечению абстрактного признака. При таком избиратель­ном нарушении какой-либо системы высшие интегративные процессы в других, не затронутых мозговым поражением системах, остаются сохранными. Тем самым данные Е.П. Кок опровергают представления об общем снижении уровня психической деятельности при поражении любых мозговых систем.

В работах В.М. Смирнова на примере литеральной алек­сии («алексии без агнозии») было показано, что при мозговой патологии возможна диссоциация между первосигнальным и второсигнальным уровнем восприятия, т.е. системой про­странственного анализа и синтеза и системой восприятия букв-символов, в то время как в норме эти системы тесно взаимосвязаны [30]. Возможность избирательного наруше­ния этих систем связана с тем, что их разграничение, как предполагал В.М. Смирнов, проходит не на анатомическом, а на функциональном уровне, поэтому на клиническую кар­тину описанных нарушений влияет как локализация пора­жения, так и тонус мозговой коры.

Сравнительное экспериментальное исследование высшей нервной деятельности у больных с разными формами афазии позволило Н.Н. Трауготт с соавторами прийти к за­ключению о модальностно-специфических особенностях на­рушения выработки условных рефлексов и дифференцировок на раздражители, адресованные слуховому, зрительному и двигательному анализаторам, у больных с афазией при различной локализации поражения [31, 32]. Так, при сен­сорной афазии обнаружены дефекты слухового анализа и синтеза при сохранности зрительного и проприоцептивного; при моторной афазии — дефект двигательного анализатора при сохранности слухового и зрительного анализа и синтеза. В то же время при семантической афазии были обнаружены затруднения в дифференцировке комплексов раздражите­лей, независимо от того, к какому анализатору адресовались сигналы, составляющие эти комплексы. Эти данные, по мнению авторов, свидетельствуют о том, что нарушение анализа и синтеза при поражении теменных отделов мозга и синдроме семантической афазии не сводится к затрудне­нию в анализе пространственных взаимоотношений, хотя включение в условия эксперимента необходимости учета непосредственно пространственных соотношений, безус­ловно, еще больше затрудняет больных с теменными пора­жениями.

Приводя далеко не полный обзор литературы, мы стара­лись подчеркнуть сложность и многогранность проблемы мышления при афазии. Очевидно, что в истории развития афазиологии различными авторами были затронуты изби­рательно многие из важнейших аспектов этой проблемы. Однако в целом проблема не получила общепризнанного решения. А. Р. Лурия подчеркивал, что исследование мыш­ления при патологических состояниях мозга является одной из самых сложных проблем клинической психологии. Вскрытая в ряде его работ специфика нарушения интеллек­туальных процессов, зависящая от локализации поражения, не является, по признанию самого автора, исчерпывающей [22].

Анализ современных достижений ряда смежных для афазиологии наук, таких как психология, нейропсихология, физиология высшей нервной деятельности, показал целесо образность проведения комплексного единообразного экс­периментального исследования мышления у больных с раз­ными синдромами афазии, что и было нами предпринято в восьмидесятые годы. Целью исследования было выявление нарушений мыслительного процесса у больных с разными синдромами афазии, их квалификация, установление зави­симости этих нарушений от топики очага поражения, тяже­сти афазии и/или расстройств других психических функ­ций [33].

Было обследовано 74 больных с разными синдромами афазии сосудистого генеза: 36 — с моторной, 19 — с сен­сорной и 19 — с семантической афазией. Возраст боль­ных — от 31 до 71 года (в среднем 55,7); 76% больных имели высшее и среднее образование, 16 — неполное среднее.

Для изучения мышления использовались «вербальные» и «невербальные» методики, не требующие речевых ответов. Выбор методик определялся их доступностью для клиниче­ского обследования больных с органическими поражениями головного мозга. «Невербальные» методики включали 5 суб­тестов из набора Д. Векслера [48]: «Расстановка знаков», «Недостающие детали», «Кубики Кооса», «Установление по­следовательности событий», «Складывание фигур», а также пробу «Классификация предметов» [11]. В трех «вербальных» методиках «Выбор противоположных значений», «Выбор ро­довых и видовых значений» и «Выбор фраз к пословицам» материал был представлен в виде слов и фраз, но выполне­ние заданий предполагало не устный ответ, а выбор из на­писанных слов и фраз (готовых решений). И только в одном задании («Ассоциативный эксперимент») испытуемые долж­ны были ответить на предъявленное слово словом с проти­воположным значением. Изучались возможности выделения наглядных и понятийных признаков у предметов и ситуа­ций, возможности сопоставления и обобщения на основе этих признаков, установления логической взаимосвязи сравниваемых объектов.

Критерием оценки во всех экспериментах служило ко­личество правильных решений, независимо от затраченного времени. При оценке результатов выполнения субтестов Векслера было получено две количественные оценки, одна из которых, как и в других экспериментах, отражала коли­чество правильных решений без ограничения времени, а другая представляла собой шкальную оценку, выведенную с учетом ограничения времени.

Введение количественных оценок степени выраженно­сти нейропсихологического синдрома [33, 36], а также ко­личественных показателей при оценке результатов выпол­нения экспериментальных методик позволяло: 1) установить степень выраженности нарушений мышления при выполне­нии различных экспериментальных заданий у больных с одинаковыми и разными синдромами афазии; 2) опре­делить статистически достоверно наличие или отсутствие связи результатов выполнения тестов с разной тяжестью афазического синдрома или отдельных симптомов, входя­щих в синдром.

Полученные данные показали, что при всех синдромах афазии снижена скорость мыслительного процесса и име­ются нарушения мыслительных операций в виде дефектов анализа и синтеза наглядных признаков предметов и ситуа­ций, а также в виде расстройств оперирования понятиями и трудностей установления логических связей и отношений в наглядных и воображаемых ситуациях.

Эти нарушения мышления не являются признаками де-менции. Для всех больных с афазией характерны адекват­ное поведение, целенаправленность при выполнении экспе­риментальных заданий, критическое отношение к собст­венным, прежде всего речевым, трудностям. Больных отли­чает сохранность преморбидной системы социальных отно­шений и потребностей, которая, по мнению М.С. Лебе­динского и В.Н. Мясищева, характеризует один из важней­ших аспектов личности [20].

Было установлено, что тяжесть нарушения мышления теснейшим образом связана с выраженностью системных речевых нарушений при всех формах афазии, а наличие симптомов апрактогнозии еще более затрудняет мыслитель­ные операции. Экспериментально подтвержденная связь нарушений мышления с расстройствами речевой системы, а также — систем оптико-пространственных функций, полу­чает объяснение в свете теоретической концепции трехком понентной структуры мыслительного процесса Л.М. Веккера. Согласно этой концепции основными структурными компонентами мыслительного акта являются «символы», «пространственные структуры» и «операции» с ними. В по­нятие «пространственные структуры» автор включает не только значение собственно пространственных отношений элементов, адекватных структурам материальных объектов (образов), но и значение своеобразного «контекста», симуль­танной схемы для самих операций [7]. Мышление как про­цесс представляет собой непрерывное обратимое (коорди­нированное) взаимодействие «образного» (пространственно-предметного) и «символического» (речевого) компонентов [8]. Деструкцию процесса мышления, как показали результаты больных с разными синдромами афазии, вызывает патоло­гическое нарушение каждого из этих компонентов мышле­ния.

Полученные данные позволили увидеть, что при разных синдромах афазии нарушаются преимущественно разные компоненты мыслительного процесса. При обеих формах моторной и «чистой» сенсорной афазии в связи с расстрой­ствами речевой системы нарушаются вербальные компо­ненты мышления. Это обнаруживается в ослаблении вер­бальных ассоциаций, нарушении возможности актуализа­ции конкретных предметных и абстрактных родовых и ви­довых значений слов, в сужении многозначности слова, в ослаблении регулирующей роли речи.

При теменных поражениях и синдроме семантической афазии вместе с расстройствами речевой системы страдает и предметная (чувственно-наглядная) основа мышления, а кроме того, существенно нарушенным оказывается взаимо­действие вербальных и образных компонентов мыслитель­ных операций. Это проявляется в трудностях оживления соответствующих слову образных ассоциаций, в нарушени­ях способности детального анализа реальных и представ­ляемых предметов и ситуаций. Нарушаются операции срав­нения, установления как собственно пространственных, так и логических (пространственно-временных, причинно-следственных) связей любых сопоставляемых объектов: де­талей предметов, понятий, фрагментов ситуаций. Исключительные трудности для этой группы больных представляет абстрагирование от конкретных образов и обобщение на основе понятийных признаков.

У больных с сенсорной афазией, сочетающейся с сим­птомами неполноценности системы оптико-пространствен­ных функций, показатели почти во всех экспериментах ока­зались хуже, чем у больных с другими формами афазии. У них в основе выявленных нарушений лежит, вероятно, на­рушение сложной координации вербального и образного компонентов в структуре мыслительной деятельности.