Синдром философической (метафизической) интоксикации

В преморбиде обычно выражена шизоидная или психастеническая акцентуация (в понимании А.Е.Личко, 1983). Развитие синдрома постепенное, чаще в старшем подростковом возрасте.

Синдром философической (метафизической) интоксикации проявляется в погружении подростка в размышления и «разработку» философских проблем — о смысле жизни и смерти, о материи и душе, о предназначении человечества, о самосовершенствовании личности, о переустройстве общества, о пятом и шестом измерениях и т.п. Для идеаторных разработок характерны бесплодный характер занятий, вычурность содержания умственной деятельности, резонерство, невозможность осмыслить изучаемую проблему в целом. Идеи, как правило, оказываются абстрактного содержания, а вся деятельность больных полностью концентрируются на размышлениях о бессмысленности собственного и/или человеческого существования в целом. Развиваемые «философские», «этические», «социологические» теории отличаются не только доморощенной примитивностью, но и явной внутренней противоречивостью, вычурностью, порою просто нелепостью, которых сами не замечают. Например, один подросток считал, что главным средством борьбы за мир должно быть распространение вегетарианской диеты, так как от мясной пищи человек становится хищником, в нем пробуждается агрессивность. Все доводы против, вроде того, что вегетарианцем был Гитлер, голословно отвергались как не имеющие значения. «Философские» идеи нередко относят к сверхценным, однако при них отсутствует психогенный фактор, который бы послужил толчком для их развития. По содержанию они иногда приближаются к паранойяльному бреду, но отличаются от него отсутствием борьбы за претворение их в жизнь, сочетанием с общей неактивностью, вялостью.

Подросток бывает целиком поглощен «своей проблемой» — ради нее все забрасывается — учеба, работа, развлечения, домашние обязанности. Много читают, делают какие-то выписки, строчат трактаты. В беседе же обнаруживается поразительная неосведомленность в той области знаний, которая его привлекает. Прочитанное пересказывается сумбурно, основного смысла в нем не улавливают, выхватывают второстепенные детали. Творчество всегда непродуктивно.

Наряду с этим бросается в глаза замкнутость, отрешенность от окружающего, холодность к близким, безразличие к сверстникам, контактов с которыми практически не ищут и создать компанию единомышленников не стремятся. Желание воплотить свои «идеи» в жизнь высказываются, но никаких активных действий не предпринимается или выбираются явно не способные достичь цели и даже нелепые приемы. Например, письменные воззвания следовать придуманной им новой философский системе подросток расклеивает в кабинах общественных туалетов.

Е..С.Крылова [2004] рассматривает в рамках шизотипических расстройств преимущественно два варианта синдрома метафизической интоксикации. Один из них по своим проявлениям напоминает искаженный пубертатный криз, другой — характерен для непрерывного течения шизотипических расстройств.

1. При варианте по типу «собственно метафизической интоксикации» — чаще при атипичном шизофреническом пубертатном кризе — в клинической картине доминируют сверхценные построения в виде рационалистических размышлений о неизбежности смерти и бесцельности жизни в целом с формированием депрессивного мировоззрения. Происходящая перестройка взглядов и «переоценка ценностей» у этих больных находится в противоречии с их прежними личностными установками. В данном случае можно говорить о своеобразном депрессивном моноидеизме, обозначенном исследователями как «экнойя» (T. Ziehen, 1926) или «сверхценный аффект» (П.Б. Ганнушкин, 1933), когда происходит «замещение» идеи соответствующим аффектом. Тимический компонент представлен в основном апатическим и дисфорическим настроением по типу «Unlust». Идеаторный и моторный компоненты выражены незначительно. Коморбидные психопатологические проявления представлены наименее отчетливо и характеризуются в основном дисморфофобическими идеями, гебоидными проявлениями и конверсионно-диссоциативными истерическими реакциями. На высоте состояния отмечается значительный полиморфизм картины, который обусловлен появлением многочисленных транзиторных субпсихотических эпизодов, проявления которых рядом больных истолковывается в мировоззренческом плане. Суицидальное поведение в данной группе не связано с конфликтной ситуацией и не имеет психологически понятного повода, а является результатом длительных, рациональных размышлений о смысле жизни и сущности смерти. При этом способы суицидов оказываются более жестокими, чем таковые при психопатиях или аффективных расстройствах, и чаще требуют проведения реанимационных мероприятий. Аутоагрессивные поступки, в отличие от больных с динамикой психопатии, имеют другую направленность: следы от нанесенных порезов обнаруживаются не только в области предплечий, но и на кистях, голенях, нередко одновременно наносились ожоги. Отмечается высокая частота повторных суицидальных попыток. По минованию юношеского периода и выходу больных из затяжного приступа болезни сверхценные построения абстрактного содержания сохраняются, но если в юности они оказывали дезадаптирующее влияние, то в дальнейшем, напротив, они играют решающую роль в социально-трудовой адаптации, определяя выбор профессии и становясь важным реадаптационным фактором. Негативные изменения оказываются неглубокими и ограничиваются у большинства больных лишь углублением преморбидного склада, тесно переплетающимся с признаками психического ювенилизма парциального типа или легким эмоционально-волевым обеднением.

2. При варианте по типу «духовной ипохондрии» — чаще при непрерывном течении шизотипических расстройств — в основе психопатологической структуры состояния ведущее место занимают сверхценные идеи неполноты своего духовного развития с неудовлетворенностью собственным внутренним миром, в основе которых лежат явления аутопсихической деперсонализации с преимущественным вовлечением идеаторной сферы, которая, в отличие от моральной анестезии J. Falret (1886), затрагивала иерархию высших духовных ценностей. Тимический компонент в основном представлен чувством безразличия, сочетающимся с тревогой или раздражительностью (тревожно-апатические или проявления или явления «анестетической меланхолии»). Отчетливой моторной и идеаторной заторможенности не отмечается. Идеи бесперспективности, малоценности, собственной несостоятельности имеются у всех больных, тогда как идеи самообвинения оказываются нехарактерными. У всех больных выражены нарушения мышления по шизофреническому типу: в мышлении выступает витиеватость, склонность к заумным высказываниям, тенденция к резонерству. Отмечается тесное сочетание сверхценных построений с различными неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами. Определенное значение в оформлении клинической картины оказывают также и коморбидные психопатологические расстройства, включающие в себя как специфические юношеские проявления - дисморфофобические, гебоидные, так и общие с больными зрелого возраста симптомокомплексы - эпизоды обсессивно-фобических расстройств (навязчивый самоанализ, навязчивые мелодии и счет), лиссофобия ( навязчивый страх заболеть психически), суицидофобия, соматоформные расстройства чаще в виде конверсионн-диссоциативынх истерических реакций, явления соматопсихической деперсонализации и сенситивные идеи отношения. Будучи госпитализированными, больные с метафизической интоксикацией держатся особняком от других или устанавливают избирательный контакт с одним-двумя больными шизофренией или шизоидными психопатами, наделенными высоким интеллектом, держатся около них, пытаются излагать им свои теории. Суицидальные тенденции возникают в основном в ситуации, которая оказывается конфликтогенной только потому, что переживания больных не получают адекватной оценки со стороны окружающих. При этом суицидальные попытки этих больных всегда возникают неожиданно для окружающих, и способы их особенно нелепы, жестоки и требуют проведения реанимационных мероприятий или оперативных вмешательств (в случае самопорезов). Чаще встречается амбивалентное и преднамеренное суицидальное поведение. Повторные суицидальные попытки совершаются в более, чем половина, случаях. По минованию юношеского возраста суицидальное поведение отмечено почти у половины больных, при этом четверть из них — с завершенным суицидом. Сверхценные построения проявляются у них в более редуцированной форме и нередко приобретают аутистический оттенок, не достигая выраженного резонерства. У части этих больных они «реализовываются» в профессиональной деятельности, и таким образом оказывают адаптирующее влияние. У некоторых больных сохраняются стертые циклотимоподобные и неврозоподобные расстройства. Негативные изменения оказываются неглубокими и ограничиваются больше явлениями астенического дефекта (нередко с аутистически окрашенным социальным или гиперсоциальным типом приспособительного поведения). У другой части больных также сохраняется непрерывное течение, но здесь имеет место усложнение продуктивных расстройств без их выхода, однако, за рамки неврозоподобных и психопатоподобных регистров; нарастают негативные изменения, а сверхценные построения трансформируются в навязчивое самоанализирование по типу «умственной жвачки».

Дифференциальный диагноз проводится с транзиторной «философической интоксикацией», которая в подростковом возрасте может возникать чаше при шизоидной или психастенической акцентуации (в понимании А.Е.Личко, 1983). Однако в последних случаях обнаруживается продуктивность занятий в области избранной любимой проблемы. Приобретаются действительные, порою глубокие, даже исчерпывающие знания. Нередко предпринимается активный поиск единомышленников. В их среде подростки обнаруживают эмоциональную живость, хороший контакт, лидерские тенденции, умение четко формулировать мысль, интересно и увлекательно говорить о любимом предмете. В общении с единомышленниками как бы на время утрачиваются шизоидные черты. Развиваемые теории не выглядят нелепыми, обычно содержат какое-то рациональное зерно (например, подмеченные недостатки в жизни общества, которое хотят переустроить, или пробелы в какой-то распространенной доктрине). Но рассуждения всегда отличаются однобокостью, преувеличением, негибкостью, неспособностью критически оценить недочеты своих суждений, отсутствием гостеприимства к чужим мыслям.

Диагностике отнесения метафизической интоксикации к шизотипическим расстройствам помогает также нередкое наличие в этих случаях некоторой процессуальной симптоматики: специфические нарушения мышления, сенестопатии, явления деперсонализации, абстрактной навязчивости, сверхценных идей справедливости, аутизация, а также эпизоды «субпсихотических» состояний [ ониризм, взбудораженность, идеаторные нарушения, ментизм, выраженные нарушения сна, отдельные гипнагогические галлюцинации и галлюцинации воображения Дюпре (психогенно обусловленные галлюцинации, фабула которых вытекает непосредственно из наиболее аффективно значимых и длительно вынашиваемых в воображении идей), соответствующие по содержанию метафизической интоксикации].

Некоторые авторы [Крылова Е.С., 2004] подчеркивают значение в генезе метафизической интоксикации аффективных переживаний. Более того, в некоторых случаях (декомпенсация личностных расстройств, циклотимия, реккурентные депрессии) метафизические переживания оказываются связанными с характером аффекта очень тесно.

В связи с этим необходимо отличать шизотипические проявления метафизической интоксикации от аффективно обусловленных (хотя и при шизотипических расстройствах аффективные нарушения в определенной мере все же оказываются представленными). Однако при аффективно обусловленных метафизических интоксикаций чаще всего имеют место переживания типа «экзистенциального невроза». «Экзистенциальный невроз» чаще наблюдается при динамике психопатии и аффективном заболевании (очень редко — в рамках шизотипических расстройств, однако в таком случае в их структуре появляются и другие феномены этого заболевания). Состояние характеризуется доминированием сверхценных пессимистических построений абстрактного содержания с навязчивым «страхом пустоты» и тревогой по поводу «человеческого существования» (т.н. «экзистенциальная тревога»), с ощущением утраты смысла жизни и постоянно повторяющимися мыслями о собственной бесперспективности, доходящими в отдельных случаях до уровня депрессивных руминаций («пережевывания, повторения»). Тимический компонент депрессивной триады в основном представлен тревожным и реже тревожно-тоскливым аффектом с дисфорическим оттенком настроения. Достаточно выраженными являются идеи малоценности и самоуничижения. Имеет место идеаторное и моторное торможение. Суицидальное поведение обусловлено личностно значимой психотравмирующей ситуацией. Коморбидные психопатологические проявления возникают лишь на высоте состояния и представлены в основном обсессивно-фобическими расстройствами в виде суицидо- и социофобии, навязчивых сомнений и воспоминаний. В клинической картине всегда присутствовуют эмоционально значимые размышления о психотравмирующей ситуации. Суицидальное поведение отличается тем, что на передний план, даже в случае преднамеренных попыток, выступают черты демонстративности с «разыгрыванием» театральных сцен собственного самоубийства, чтобы смерть «произвела впечатление»; при серьезно продуманных попытках поведение больных, напротив, строилось таким образом, чтобы больному «не помешали», достаточно длительно планировалось, но при этом в основном выбирались способы, которые не могли бы «испортить» внешний вид в момент смерти. При психопатии в дальнейшем — повторные аффективные расстройства возникают лишь в условиях психотравмирующей ситуации, что указывает на сниженную устойчивость этих больных к действию разнообразных внешних факторов. Сверхценные построения, свойственные этим больным в юношеском возрасте, в дальнейшем приобретают меньшую эмоциональную насыщенность. При аффективном заболевании (маниакально-депрессивный психоз, циклотимия) клиническая картина характеризуется более гармоничной представленностью основных компонентов депрессивной триады, соматовегетативными признаками и правильными суточными колебаниями. Интенсивность суицидальных тенденций в данном случае наиболее отчетливо определяется тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного напряжения, а также выраженностью других проявлений депрессии (идеи малоценности и вины), формирующих депрессивное мировоззрение. Наиболее часто встречаются такие виды суицидального поведения, как амбивалентное и преднамеренное. Сверхценные абстрактные построения, доминирующие в картине юношеской метафизической депрессии, в дальнейшем редуцируются и не влияют на выбор и уровень социально-трудовой адаптации, которая целиком зависит от частоты и тяжести аффективных нарушений. У некоторых больных наблюдается стойкая редукция аффективных расстройств, а перенесенное ими в юности депрессивное состояние оказывается единственным. У большей же части пациентов аффективные расстройства возникают вновь, среди них наблюдается течение как по монополярно-депрессивному типу, так и биполярному, причем при этом аффективные расстройства часто не выходят за рамки циклотимического уровня.

Следует особо отметить высокую частоту суицидальных тенденций, свойственную этим больным, которая объясняется тем, что именно в период адолесценции, в результате недостаточной психической зрелости, у юношей степень осознания ценности собственной жизни носит формальный характер, а граница между истинным и демонстративным суицидальным поведением весьма условна. Абстрактные размышления о смерти, доминирующие в сознании больных, как правило, входят в структуру юношеской метафизической интоксикации, в связи с чем ценность жизни у них особенно резко снижается, вплоть до «пассивного согласия на смерть» (Е.М. Вроно, 1984), что и играет роль предиспозиционного фактора в генезе их суицидального поведения.

Лечение когнитивного дефицита. К настоящему времени накопилось достаточно доказательств того, что традиционные антипсихотики не оказывают положительного влияния на когнитивный дефицит у больных шизофренией (Van Hoof J. et al., 1998, Kasper S., Resinger E.,2003, Аведисова А.С., Вериго Н.Н., 2001). Хотя в ряде случаев наблюдается улучшение выполнения компонентов когнитивных тестов в процессе терапии, это может быть объяснено не столько положительным влиянием препаратов этой группы непосредственно на когнитивные функции, сколько выходом пациентов из острого психотического состояния, которое затрудняет адекватное выполнение нейропсихологических тестов.

Учитывая важность когнитивного дефицита как лимитирующего реабилитацию и социальное функционирование фактора, данные о том, что атипичные антипсихотики могут улучшать когнитивные функции, вызвали понятный интерес у клиницистов.

Пациенты, принимающие антипсихотические средства нового поколения, показывают лучшие результаты при исследовании нейрокогнитивных функций, чем пациенты, принимающие традиционные нейролептики (Jones P.B., Buckley P.F., 2006, Keefe R.S. et al., 1999). Терапия антипсихотиками второго поколения оказывает более выраженное воздействие на когнитивные нарушения по сравнению с традиционными антипсихотиками. Эти данные объясняются тем, что атипичные антипсихотики имеют принципиально другой рецепторный профиль, в том числе, модулирующий серотонинергические системы головного мозга, что может положительно воздействовать на проявления когнитивного дефицита. Однако дискуссии о том, какая группа препаратов предпочтительнее, продолжаются.

Опираясь на психофармакологические позиции, можно ожидать, что атипичные антипсихотики (особенно те, которые редко вызывают экстрапирамидные расстройства, имеют 5НТ2 антагонизм) могут быть эффективны для улучшения когнитивного функционирования при шизофрении.

Как показало исследование, проведенное М.Г.Янушко (2008), закономерности улучшения когнитивного функционирования носили схожий характер вне зависимости от номера приступа, а скорее были обусловлены фактором терапии: то есть зависели от применяемого антипсихотика.

Оказалось, что при первом типе когнитивного дефицита (нарушение функции внимания, вигильности (вигилитетом) целесообразно использование оланзапина (зипрексы) (скорее всего потому, что он более сбалансирован). При применении оланзапина (зипрексы) коррекция нарушений когнитивного спектра происходила достаточно равномерно, но несколько более отставлено по сравнению с другими антипсихотиками второго поколения. При этом необходимо отметить, что к окончанию срока исследования, показатели выполнения тестов больными, принимающими оланзапин (зипрексу), были сопоставимы с таковыми в других терапевтических группах, то есть, происходило более постепенное улучшение параметров когнитивного функционирования, что может быть частично объяснено седативными эффектами препарата в первые месяцы терапии.

При преобладании когнитивных расстройств второго типа (нарушение исполнительской функции и рабочей памяти) можно рекомендовать применение рисперидона-конста и рисперидона/рисполепта, которые продемонстрировали равную эффективность в отношении коррекции этих когнитивных нарушений и превосходили кветиапин (сероквель) и оланзапин (зипрексу) в скорости редукции нарушений исполнительской функции и вербальной ассоциативной продуктивности. Это связано, по всей вероятности, с обнаруженным преимуществом данных препаратов в динамике редукции негативных нарушений.

При преобладании нарушении третьего типа (нарушение зрительной и слухоречевой памяти) целесообразно использование кветиапина (сероквеля). Преимущество кветиапина (сероквеля) в коррекции компонентов когнитивного дефицита перед другими антипсихотиками второго поколения описывается и другими авторами (Purdon et al, 2001, #329,330). По всей вероятности, данные особенности действия кветиапина (сероквеля) связаны с его рецепторным профилем: Kapur et al. недавно установили, что высокая степень связывания с D2 рецепторами существует непродолжительное время вскоре после приема таблетки кветиапина (сероквеля), но затем препарат перестает связываться с D2 рецепторами из-за «быстрой константы диссоциации; кроме того, кветиапину (сероквелю) присущ 5НТ2 антагонизм, который некоторые авторы связывают с улучшением параметров когнитивного функционирования (S.Kasper, E.Resinger).

При этом необходим длительный прием поддерживающей терапии, поскольку для большинства нарушений когнитивных функций характерно очень постепенное, отставленное улучшение, начиная с шестого-девятого месяца терапии.

В настоящее время ведется активное изучение препаратов, способных воздействовать на патогенетические звенья когнитивного дефицита, среди них допенезил, бупроприон (Keefe et al,2007), вновь обсуждается роль галантамина (Galantamine for the Treatment of Cognitive Impairments in People with Schizophrenia. Robert W. Buchanan, M.D., Robert R. Conley, M.D., Am J Psychiatry 2008; 165:82-89) о роли которого в коррекции дефицитарных и когнитивных нарушении говорил Р.Я. Вовин. По мнению некоторых авторов (Keefe et al, 2007), если вышеуказанные разарботки окажутся эффективными, то поддерживающая терапия пациентов, страдающих шизофренией будет включать себя антипсихотический и когнитивный компонент.

Не следует также забывать об использовании при когнитивном дефиците специально организованных психотерапевтических занятий: когнитивной тренировки.