Синдром Мюнхгаузена

Умение слушать является определяющим первым шагом на пути установления контакта с пациентом и постановки правильного диагноза, но, как выяснилось, слушать необходимо не только ушами. Нужно уметь понимать невысказанное, читать по лицу, улавливать мимолетные изменения, происходящие с человеком во время беседы, следить за тем, как он сжимает руки, наблюдать язык его тела. Внимание всегда вознаграждается, особенно если пациент намеренно хочет что-то скрыть от вас. Причинами такого поведения могут быть пристрастие к наркотикам, алкоголизм, а иногда люди придумывают себе болезни, чтобы им посочувствовали. Самыми тяжелыми и скрытными являются пациенты с нарушениями психики. Они сводят все усилия врача к нулю. Чтобы правильно разгадать смысл их жалоб, требуются специальные анализы и весь накопленный врачебный опыт.

Эти пациенты являются убедительным доказательством того, насколько плохо медики разбираются в состоянии человека. После многолетней практики они обычно полагают, что умеют понимать самое эксцентричное и необычное поведение людей, однако такая уверенность меркнет при столкновении с пациентами с синдромом Мюнхгаузена. Этот синдром назван так по имени немецкого солдата удачи, героя серии рассказов-небылиц, написанных в XVIII веке Р.Э.Распэ. Люди, страдающие этим синдромам, в течение долгого времени симулируют наличие у них какого-нибудь серьезного заболевания. Их поведение кажется вполне естественным, хотя симптомы и признаки заболевания вызваны намеренно. Многие годы эти люди живут в атмосфере обмана. Иногда к ним относятся наркоманы, ищущие временного облегчения, иногда — истерические натуры, социопаты или люди, попавшие в сложную жизненную ситуацию, из которой они не видят другого выхода, кроме как притвориться больным.

Врачи так же доверчивы, как и все люди, поэтому они часто попадаются на уловки подобных пациентов. Судя по тому, как страдающие синдромом Мюнхгаузена успешно вводят в заблуждение врачей, можно предположить, что медицинские работники весьма восприимчивы к актерскому искусству. Возможно, это объясняется врачебной этикой, которая не допускает недоверия к страждущему. Выявить обманщика довольно трудно, но порой врачи не могут распознать синдром Мюнхгаузена из-за того, что проявляют недостаточно пытливости, слишком поверхностно относятся к пациенту или обладают неглубокими знаниями. Поведение таких пациентов зачастую довольно гротескно и труднообъяснимо. Столкнувшись с синдромом Мюнхгаузена, врачи долго испытывают чувство вины и недоумения, страдают оттого, что порой не в силах объяснить ход человеческих мыслей.

Первый раз я столкнулся с синдромом Мюнхгаузена еще будучи интерном. Моей пациенткой была молодая женщина 20 лет, которая только что родила третьего ребенка. Ее муж работал в торговом флоте и в тот момент находился в плавании, а мать занималась старшими детьми, поэтому мне не у кого было узнать об обстановке в семье пациентки. Женщину положили в больницу по поводу послеродовой горячки. Мы предположили, что у нее возникло воспалительное поражение матки, но не смогли обнаружить никаких подтверждающих признаков. Как мы ни старались, причины повышения температуры у нее оставались невыясненными.

Пациентка выглядела как подросток — худенькая, бледная и глаза постоянно на мокром месте. Она отличалась добрым нравом и вскоре стала любимицей врачей и всего персонала больницы. Ежедневно в полдень температура у нее поднималась до 39°С, и никакие исследования не могли объяснить это явление.

Наконец было высказано предположение, что повышение температуры вызывается искусственно, возможно, пациентка что-то делает с термометром. Однако никто не мог поверить, что эта милая женщина обманывает нас. Но на всякий случай мы отодвинули ее кровать от радиатора, назначили ректальное измерение температуры и приказали медсестре не отходить от пациентки во время процедуры. Но в полдень температура по-прежнему повышалась.

Мы ничего не понимали. Чаще всего в аналогичных ситуациях врачи записывают в истории болезни ничего не значащий диагноз, чтобы сохранить свое доброе имя. И мы назвали этот случай ЛНЭ — лихорадка неизвестной этиологии.

Раз в месяц мы сообщали о сложных случаях доктору Л., очень опытному врачу. Он внимательно выслушал нас и очень удивился, что мы в течение целого месяца не смогли разобраться в ситуации. Доктор Л. пришел к пациентке, задал ей несколько вопросов и вдруг, состроив страшную гримасу, грозно произнес:

— Немедленно расскажите врачам, как вы поднимаете температуру!

Пациентка задрожала и натянула одеяло до самого носа, глядя на нас испуганными зелеными глазами. Содрогаясь от рыданий, она взмолилась:

— Только, пожалуйста, не выписывайте меня. Я не хочу домой. Я убью и детей и себя.

Горе женщины было таким искренним, что на нее тяжело было смотреть, и мы вышли из палаты. В коридоре я спросил доктора Л., как он узнал, что пациентка сама поднимала температуру. Он объяснил, что такая высокая температура никогда не наблюдается в отсутствие других признаков инфекционного заболевания, а именно: учащенного сердцебиения, повышенного количества белых кровяных телец в крови и общего недомогания. У этой женщины подобных проявлений не было. Более того, температура держалась уже больше месяца, а у нее по-прежнему был отменный аппетит и она не теряла в весе. То есть, как заключил доктор Л., это была симулянтка. По его мнению, единственным способом, которым она могла поднять температуру в присутствии медсестры, было массирование кончика термометра при помощи ректального сфинктера. Это показалось мне невероятным, но спустя некоторое время женщина призналась, что поднимала температуру именно так. Ее перевели в психиатрическое отделение, и вскоре она пошла на поправку.

Второго пациента звали Сэм. Этот 27-летний мужчина страдал тяжелым тромбофлебитом, следствием которого были незаживающие язвы на ногах. Часть тромботических сгустков попала в легкие, создав опасную для жизни ситуацию. Я встретился с ним, будучи практикантом в больнице Монтефиор в Нью-Йорке. Сэм был молод, обходителен, располагал к себе и так мучился, что я испытывал к нему сильное сострадание. Его левая нога выглядела так, словно он наступил на противопехотную мину. А после недельного курса антибиотиков и примочек даже здоровые на вид участки кожи покрылись язвами. Стоило им немного зарубцеваться, как ткани конечности таинственным образом воспалялись снова, истекая зловонным гноем, В эти периоды у Сэма резко поднималась температура, ухудшался анализ крови и начинались приступы сильного озноба. Он громко кричал от боли и успокаивался только тогда, когда ему вводили большие дозы морфия, к которому он уже привык. Так продолжалось несколько месяцев.

В свободное время я разговаривал с Сэмом, старался подбодрить его, и вскоре мы стали друзьями. Примерно в середине февраля дела у него пошли на поправку, нога впервые выглядела абсолютно здоровой. Мы поздравляли друг друга и даже планировали устроить небольшой праздник по поводу выписки Сэма, назначенной на следующий день. В ту ночь я не дежурил в больнице, а когда утром пришел на работу, Сэму снова стало хуже. Он лежал, накрытый несколькими одеялами, дрожал от сильного озноба и укоризненно смотрел на меня, словно я был предателем. Нога воспалилась еще сильнее, чем обычно.

Неожиданно одна из медсестер вызвала меня из палаты. В коридоре она сказала, что, прежде чем я займусь этим пациентом, она хочет сообщить мне нечто важное. Медсестра еле сдерживала гнев.

— Делая обход прошлой ночью, я не застала Сэма в палате. В уборной его тоже не оказалось. Я заметила, что занавеска на входной двери отдернута, но когда открыла дверь и взглянула на улицу, то в темноте ничего не увидела. Шел снег. Я выключила в коридоре свет и в этот момент заметила во дворе тень какого-то человека в белом. Я накинула пальто и выбежала на улицу. Подойдя поближе, я услышала стоны и узнала Сэма, который что-то делал в снегу. Он стонал так, словно его пытают, и не слышал, как я подошла совсем близко. Это было самое ужасное зрелище в моей жизни. Сэм бил по ноге большой доской с длинными, острыми зазубринами. Я закричала, а он бросил доску и побежал назад в палату.

— Просто не верится, — пробормотал я.

— Пойдемте со мной, — ответила медсестра.

На тропинке, идущей от больничного корпуса, были видны пятна крови, а неподалеку валялась доска, чуть присыпанная снегом. В тот же день Сэма перевели в психиатрическое отделение.

Спустя много лет я столкнулся с третьим пациентом с синдромом Мюнхгаузена. Это произошло в Бостоне, в больнице Питера Бента. Мужчину в возрасте чуть больше 40 лет, бывшего торгового моряка, руки которого покрывали сплошные наколки, доставили в отделение скорой помощи с жалобой на невыносимую боль в груди. Он сильно потел, но не производил впечатления очень больного человека. Кровяное давление, частота сердцебиений и анализ крови были в норме. Через некоторое время он попросил ввести ему морфий, чтобы снять боль. Никто не увидел в этом ничего подозрительного, так как, судя по электрокардиограмме, он находился в предынфарктном состоянии.

Когда я вошел в палату, мужчина лежал на кровати с закрытыми глазами и стонал невзирая на то, что ему уже ввели наркотик. Увидев меня, он сел, и мы поговорили с ним, о морских рассказах Джека Лондона, которые его очень интересовали. Примерно через десять минут я почувствовал, что происходит нечто странное. Этот пациент вовсе не страдал от боли. По мере того как наш разговор становился все оживленнее, его лицо разглаживалось, и вскоре он уже улыбался. Передо мной сидел совсем другой человек, не похожий на того, которого я увидел, войдя в палату. По-видимому, в этот момент он догадался, о чем я думаю, потому что немедленно откинулся назад на подушку и принялся усердно стонать.

Я велел медсестрам давать ему плацебо, т.е. вводить внутримышечно вместо морфия физиологический раствор. Через некоторое время анализ крови «больного» стал нормальным. Я заподозрил, что он — наркоман, и решил прямо спросить его об этом. Когда я вошел в палату, он быстро соскочил с кровати и схватил мешок со своими скудными пожитками.

— Куда вы так спешите? — спросил я. — Давайте поговорим. Мы хотим помочь вам.

Он улыбнулся и сел на кровать.

— Я восхищен вами. Вы гораздо умнее всех других врачей.

— Что вы имеете в виду?

— Боль в груди была прекрасным поводом побывать в различных больницах три тысячи раз. Но порфирия еще лучше.

— Я вас не понимаю... — растерялся я.

— Все началось в Сиэтле 15 лет назад. Я пристрастился к наркотикам и однажды попал в больницу Вашингтонского университета с жалобой на судорожные боли в животе. Интерн внимательно осмотрел меня и прописал лошадиную дозу обезболивающего. На следующее утро он вбежал ко мне в палату с радостным криком: «Я установил диагноз! У вас порфирия. Мы это доказали. У вас темная моча и анализ положительный».

Пациент немного помолчал и продолжил:

— До того момента я и слыхом не слыхивал о такой болезни. И как вы думаете, что он сделал потом? Этот идиот принес мне учебник по медицине и несколько статей о порфирии. Через день я был уже настоящим специалистом по этой чудной болезни. Вся больница ликовала от радости. Они еще ни разу не видели больного порфирией, и на меня ходили смотреть как на диковину. Две недели, что я провел у них, были настоящим праздником. Интерн все таскал мне статьи из научных журналов. Почерпнутых знаний мне хватило для того, чтобы быть госпитализированным две тысячи раз.

Его рассказ показался мне совершенно немыслимым, но я не собирался спорить с пациентом. Меня гораздо больше интересовало другое.

— А как же анализ мочи? Как вам удавалось делать так, что он давал положительную реакцию на порфириновый пигмент?

— Для меня это тоже было загадкой. Но потом я вспомнил, что за несколько дней до обращения в больницу пил самогон. С тех пор, отправляясь немного отдохнуть, я каждый раз накачивался им. Поэтому анализ мочи всегда оказывался положительным.

В конце концов этот человек побывал практически во всех больницах северо-западной и западной части страны. Он с гордостью рассказал мне, что его случай описан в нескольких научных статьях. Однако спустя пять или шесть лет его разоблачили, и порфирия перестала служить ему спасительным диагнозом. Тогда он выбрал боль в груди.

Примерно восемь лет спустя, когда я подменял коллегу в отделении неотложной кардиологической помощи, ко мне обратился дежурный врач с просьбой осмотреть пациента средних лет, у которого случился сердечный приступ. Ему дали большую дозу наркотика, однако боль не отступала, поэтому врач хотел отправить его в стационар, предварительно заручившись моим мнением.

На кровати лежал мужчина примерно 50 лет, который показался мне знакомым, но я никак не мог припомнить, где видел его раньше. Он показал мне документы, свидетельствующие о том, что его недавно выписали из одной из больниц Бруклина. В выписке был указан диагноз: «стенокардия вследствие сужения коронарной артерии с угрозой инфаркта». Судя по записям, кроме жалоб на боли в груди и небольших изменений в кардиограмме, ничто больше не указывало на стенокардию. Читая историю болезни, я испытал странное ощущение «дежа вю». Когда я откинул одеяло, чтобы произвести физический осмотр, наколки на руках быстро вернули мне память.

— Барон Мюнхгаузен собственной персоной! — воскликнул я.

Он вскочил с кровати и начал одеваться.

— Все равно я уверен, что все кардиологи тупы как пробки, — пробормотал он со злостью. — Но в любой корзине обязательно найдется одно гнилое яблоко. Ничего не скажешь, повезло мне повстречаться с вами!

— Что вы делали после нашей последней встречи? — спросил я.

— Боль в груди куда лучше порфирии. Это выигрышный билет, тем более что нет нужды пить всякую дрянь.

— Что вы хотите этим сказать?

— Со стенокардией меня госпитализировали чаще, чем с любой другой болезнью. Мне надо было только продемонстрировать признак Левайна. — Он прижал к груди сжатый кулак. — Хватает на то, чтобы пролежать в больнице несколько недель. Правда, приходится опасаться катетеризации.

— Но в больнице вам сделали ангиограмму. Разве вы не рисковали?

— Я читал много медицинской литературы и был уверен, что выиграю. У такого мужчины, как я, среднего возраста, с повышенным уровнем холестерина, одна из артерий будет блокирована с вероятностью 80 процентов. Я решил, что, если ангиограмма окажется хорошей, больше не вернусь в эту больницу. Даю 100-процентную гарантию, что меня положат в любую больницу старого доброго дядюшки Сэма.

Мое любопытство, похоже, начинало его раздражать.

— Один, последний вопрос, — не унимался я. — Как вам удается переключить Т-волны на кардиограмме?

— Это секрет фирмы, — ответил он, а потом, прищелкнув языком, добавил:

— Да ладно, поделюсь уж. Я глубоко дышу. — (Врачам давно известно, что при гипервентиляции, или глубоком дыхании, на нормальной электрокардиограмме появляются волны, похожие на те, что наблюдаются при недостаточной коронарной циркуляции,) И он быстрым шагом вышел из приемной отделения скорой помощи, чем удивил весь персонал, считавший его тяжело больным человеком.

Мой четвертый ж последний пациент с синдромом Мюнхгаузена был, пожалуй, самым занятным из всех. В больницу Питера Бента его перевели из клиники Род-Айленда, куда он поступил из-за частых обмороков. Во время утреннего, обхода я; поинтересовался, почему он попал к нам. Его ответ обескуражил меня.

— У меня в сердце ртуть.

— А как она туда попала?

— Я ел пончики.

— Пончики? — воскликнул я удивленно.

— Да, пончики, а в них — ртуть, — спокойно подтвердил он.

— Расскажите поподробнее.

— Ну, купили мы немного пончиков. Жена с сыном их тоже ели, а один пончик упал на пол, и из него вылилась ртуть.

— Как вы узнали, что это ртуть?

— Я с ней работаю. Я лаборант в больнице, обслуживаю аппарат для измерения содержания кислорода в крови. Во всех исследованиях мы используем ртуть. Жена с сыном теперь серьезно болеют, у них почки отказали. Мы подали в суд на пекарню.

Мягко говоря, я был сильно удивлен и подумал, не шизофреник ли передо мной. Словно прочитав мои мысли, он сказал:

— Если вы мне не верите, сделайте рентгенограмму сердца и убедитесь в моей правоте.

Я решил подыграть ему и назначил флюороскопию сердца. Когда аппарат был наведен, к своему огромному изумлению я увидел, что в левом желудочке двигается большое темное пятно, подпрыгивающее, как бусинки в калейдоскопе.

Однако ртуть — тяжелый и нерастворимый металл, она не могла проникнуть в сердце. При попадании в пищевод она прошла бы по кишечнику и вышла с калом. Конечно, ртуть могла оказаться в сердце при введении внутривенно, но это было полным безумием. А его жена и сын ведь тоже пострадали... Я позвонил в больницу Провидения, где, по словам пациента, находилась его семья. Действительно, там лечились люди с такими именами. Ситуация становилась еще загадочнее.

Я велел медсестрам не спускать с пациента глаз, и на следующий день они сообщили мне, что он несколько раз поднимал тревогу из-за якобы случившегося сердечного приступа. На электрокардиограмме неожиданно появлялась прямая линия, что свидетельствовало об остановке сердца. Однако медсестры обнаружили, что пациент несколько раз подряд отсоединял один из проводов прибора. Когда ему объяснили, что так делать нельзя, сигналы тревоги поступать перестали.

Мы сочли этого человека психопатом и попросили психиатра побеседовать с ним. Однако, как ни странно, психиатр полностью поверил его рассказу, а после беседы со мной заметил, что пациент пожаловался на наше недоверие. Более того, психиатр обвинил меня в непрофессионализме. «В конце концов, вы же обнаружили ртуть в его сердце», — сказал он.

Во время следующего обхода я попросил медсестру взять у пациента анализ мочи. При этом я пустился в пространные объяснения, суть которых сводилась к тому, что ртуть из организма выводится через почки. Пациент с огромным вниманием слушал эту нелепицу. Когда же мы вышли из палаты, я объяснил медсестрам, что ртуть никоим образом не может выводиться через почки, и велел им следить за количеством термометров. На следующий день в анализе мочи пациента был обнаружен шарик ртути, а одна бдительная медсестра нашла в корзине для мусора разбитый термометр, завернутый в газету.

Служебные обязанности моего пациента заключались в том, что он измерял содержание кислорода в крови, уравновешивая столбик крови столбиком ртути. Таким образом, он имел доступ не только к ртути, но также к шприцам и иглам, т.е. у него была возможность ввести ртуть себе в вену. После этого оставалось только дождаться, когда она достигает правой стороны сердца, где мы ее и обнаружили. Вероятно, то же самое он проделал с женой и сыном. Поняв это, я попытался поговорить с пациентом, но он полностью замкнулся в себе, казался шокированным и обиженным. Мои вопросы так и остались без ответов.

На следующий день его кровать опустела. Мне сообщили, что он покинул больницу, на прощание сказав, что потрясен таким непрофессионализмом врачей. Я позвонил его лечащему врачу из больницы Провидения и поделился с ним своими подозрениями. Изумлению доктора не было предела. Он сказал, что хорошо знает этого пациента и что дело о ртути в пончиках действительно рассматривается судом. Я пытался узнать больше об этом загадочном случае, но получил резкий отпор и оставил свои попытки. Мне до сих пор очень интересно, чем закончилась эта история.

Все описанные случаи подтолкнули меня к поиску подобного в медицинской литературе. Весьма быстро я нашел массу еще более удивительных рассказов. Национальный институт здоровья сообщал о пациентке, которая делала себе инъекции адреналина, после чего у нее развилась злокачественная гипертензия и участилось сердцебиение, что полностью симулировало симптомы раковой опухоли надпочечников. В отчаянной попытке спасти ее жизнь ей удалили оба надпочечника. Вскоре в столе пациентки обнаружили шприцы, иглы и ампулы с адреналином, но ничего исправить уже было нельзя.

Гораздо страшнее случаи, когда родители преднамеренно калечат детей, чтобы симулировать у них болезнь. Вот один из примеров. Мать принесла в больницу грудного ребенка с жалобой на то, что у него повышенная сонливость и кал в рвотных массах. Тщательное обследование показало, что ребенок абсолютно здоров, а когда было проведено полицейское расследование, обнаружилось, что мать давала ребенку успокоительные и кормила его собственным калом.

Возможно, в том, что врачи так часто попадаются на удочку пациентов с синдромом Мюнхгаузена, есть что-то положительное, Ведь врач должен доверять пациенту, а закон не считает человека виновным до тех пор, пока его вина не доказана. Естественно, даже очень опытный, но не подозревающий подвоха врач может оказаться в сетях обмана. Искусство быть слушателем умирает, и медицина все больше полагается на данные приборов, которые не в состоянии разгадать тайны человеческого мышления и психики, поэтому в наши дни пациенты с синдромом Мюнхгаузена будут более удачливыми, чем раньше.

Date: 2015-06-07; view: 524; Нарушение авторских прав