Вибрационная болезнь

Вибрация — один из наиболее распространенных физических факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на организм работающих в условиях современного производства. Интенсивное внедрение в производство различных средств механизации, в том числе ручных механизированных инструментов, всевозможных транспортных средств, сельскохозяйственных и тяжелых дорожных машин привело к тому, что контингент рабочих, подвергающихся воздействию многообразных механических колебаний, постоянно увеличивается, а вибрационная болезнь по распространенности занимает первое место в структуре хронических профессиональных заболеваний. Она часто встречается у рабочих машиностроительной, горнодобывающей, авиационной, судостроительной, металлообрабатывающей, металлургической, строительной промышленности, а также в сельском хозяйстве, на транспорте, на лесозаготовках и других отраслях народного хозяйства.

Вибрация представляет собой колебания частиц около положения равновесия (покоя), причем либо все тело колеблется в пространстве как единое целое, либо колеблются частицы, составляющие тело, изменяя форму его внешней поверхнос-тк. Основными параметрами, характеризующими вибрацию, являются частота, скорость, ускорение и амплитуда. Частота колебаний измеряется в герцах (одно колебание в секунду), амплитуда — в микрометрах.

Вибрация по частоте делится условно на инфразвуковую область, охватывающую диапазон до 16 Гц, и звуковую — в диапазоне свыше 16 Гц. Звуковая в свою очередь делится на область низких (от 16 до 40 Гц), средних (от 40 до 300 Гц) и высоких (свыше 300 Гц) частот. Оценка производственных вибраций проводится в 8—10 октавах со среднегеометрическими значениями частот 8, 16, 32, 63, 125, 250, 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Наиболее опасны для развития вибрационной болезни колебания с частотой 16—250 Гц.

Кроме высоких частоты и амплитуды колебаний, на появление вибрационной патологии оказывает влияние и общая энергия вибрации ускорения. Сила воздействия вибрации на организм зависит от количества поглощенной энергии, наиболее адекватным выражением которой является виброскорость. Поэтому за физический критерий при гигиенической оценке вибрации принимают величину виброскорости, исходя из того, что колебательная энергия в любой момент времени пропорциональна квадрату колебательной скорости. Интенсивность вибрации оценивается уровнем колебательной скорости в де-цибеллах при пороговом значении колебательной скорости 5ХЮ~⁸ м/с. Порогом восприятия виброскорости считается Ю^-4 м/с, а порогом болевого ощущения— 1 м/с. В производственных условиях вибрация в виде простых гармонических колебаний встречается редко. Возникающее в результате работы машин и оборудования сложное колебательное движение чаще является апериодическим и, как правило, имеет импульсный или толчкообразный характер.

В зависимости от характера контакта тела человека с вибрацией условно различают местную (локальную) и общую (вибрацию рабочих мест) вибрацию.

При локальном воздействии в колебательные движения вовлекаются лишь отдельные участки организма, чаще всего верхние конечности. Источниками локальной вибрации являются ручные механизированные инструменты, станки (пневмо-молотки, пневмотромбовки, полировочные и шлифовальные машины, электрические сверла и т. д.). При этом на развитие

патологического процесса в организме оказывает влияние неудобная поза работающего (сидя, стоя, лежа и т. д.), вес инструмента, сила возвратного удара (отдача).

При оценке санитарно-гигиенических условий труда следует учитывать стаж работы с вибрацией, продолжительность ее воздействия в течение смены, интенсивность шума. Рабочие не должны работать более ²/з рабочего времени в контакте с вибрацией. В течение смены они должны делать не менее 3— 4 перерывов и разнообразить свою работу другими операциями, не связанными с вибрацией и не требующими большого физического напряжения.

Любой технологический процесс, сопровождающийся вибрацией, является одновременно источником шума, который может самостоятельно вызвать синдром раздражительной слабости, падение трудоспособности, эмоциональную лабильность.

Работа при низкой температуре, переохлаждение конечностей в процессе работы с пневмоинструментами ускоряет появление одного из основных симптомов патологических проявлений — ангиоспазма.

В некоторых случаях для улучшения фиксации детали рабочие используют вес собственного тела, надавливают на деталь коленом, порой садятся верхом. Тогда на них воздействует комбинированная вибрация (локальная и общая). Действию комбинированной вибрации подвергаются бетонщики, которым для равнения бетонной массы приходится вставать на вибрирующую платформу.

Под общей вибрацией понимают заметное сотрясение всего организма в результате колебания рабочего места. Общей вибрации подвергается персонал, обслуживающий состав железных дорог и городского транспорта (водители локомотивов, кондукторы товарных вагонов, проводники, водители троллейбусов), водители движущихся механизмов в цехах заводов и на строительных площадках (мостовых и башенных кранов, виброкатков и т. д.), водители различных сельскохозяйственных машин (трактористы, комбайнеры).

Патогенез. Механические колебания воспринимаются всеми тканями организма, особенно нервной и костной системами, последняя является хорошим проводником и резонатором вибрации. Наиболее чувствительны к воздействию вибрации нервные окончания и прежде всего рецепторы кожного покрова дистальных отделов рук, подошвенной поверхности стоп. На вибрацию активно реагирует вестибулярный аппарат.

В основе морфологических, функциональных и биохимических сдвигов в организме при воздействии вибрации лежат за-

кономерности распространения механических колебаний от зоны возбуждения по биологическому объекту, которые вызывают в тканях переменные напряжения (сжатие, растяжение, сдвиг, кручение или изгиб). Изменения напряжения регистрируются многими рецепторами (кожными, мышечными, рецепторами сосудистого ложа, надкостницы, фасции и другими) не только в зоне контакта с вибрацией, но и на пути ее распространения. Колебательная энергия расходуется на трение в тканях и суставах, а частично трансформируется в энергию биохимических и биоэлектрических процессов. Под влиянием афферентной импульсации возникают рефлекторные ответные реакции в различных нейронах спинного мозга, симптоматических ганглиях, вегетативно-сосудистых центрах, ретикулярной формации и пирамидных нейронах коры головного мозга.

В конечном итоге ответная реакция организма складывается из местных изменений в зоне контакта с источником вибрации и разнообразных рефлекторных реакций, характер и направленность которых зависят не только от зоны рецепции и параметров вибрации, но и от целого ряда сопутствующих неблагоприятных факторов (переохлаждения, вынужденного положения тела, статического мышечного напряжения). При перегрузке организма, его адаптивных систем, связанной с длительным воздействием вибрации, особенно при сверхурочных работах, нарушениях режима труда и несоответствии инструментов и механизмов санитарным нормам, у работающих могут развиться стойкие изменения структуры и функционального состояния различных органов и систем, которые объединяются под общим названием «вибрационная болезнь».

При вибрационной болезни страдает весь организм в целом; в первую очередь наблюдается поражение нервной системы, периферических и центральных отделов (церебрасте-ния, полиневриты), сердечно-сосудистой системы (ангиоспазм периферических и глубоких сосудов), опорно-двигательного аппарата (эпикондилиты, стилоидиты, тендовагиниты, пери-артриты), желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит). Однако на фоне остальных симптомов местные ее проявления выражены особенно четко. Это спазм или атоническое состояние капилляров, снижение болевой, температурной, вибрационной чувствительности на конечностях, чаще всего верхних, так как они подвергаются большему воздействию локальной вибрации. Спазм сосудов, охватывающий как периферические, так и глубокие сосуды, можно обнаружить через много лет после прекращения работы с вибрацией. Чаще расстройства чувствительности, сосудистые нарушения начинают-

ся от дистальных отделов конечностей. Под влиянием общей вибрации в колебательный процесс вовлекаются все ткани и органы, в том числе непосредственно головной и спинной мозг, что накладывает свой отпечаток на клинику заболевания.

Заболевание, связанное с воздействием вибрации, описано
было впервые итальянским ученым Лориго в 1911 г. Длительное время эта болезнь имела много названий: «вегетативный неврит верхних конечностей», «псевдоболезнь Рейно», «сосудистоспастическая болезнь», «болезнь белых пальцев». Лишь в 1955 г. она получила название «вибрационная болезнь».

В связи с тем, что вибрационная болезнь отличается полиморфностью и многогранностью своих проявлений, актуальной остается классификация, включающая различные ее формы, обусловленным действием локальной вибрации и общей. Независимо от характера воздействующей вибрации клинические проявления болезни связаны преимущественно с развитием нейро-сосудистых расстройств или с патологией опорно-двигательного аппарата. Выделяют семь синдромов заболевания: ангиодистонический, ангиоспастический, синдром вегетативно-чувствительного полиневрита, неврита, вегето-миофасцита, вестибулярный диэнцефальный с нейрорегуляторными нарушениями. Каждая форма вибрационной патологии, обусловленная локальной или общей вибрацией, имеет определенные особенности, сказывающиеся на степени выраженности того или иного синдрома.

Клиника. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации. Болезнь возникает исподволь, нередко протекает латентно и проявляется лишь при профилактических медицинских осмотрах рабочих. Длительное время люди остаются трудоспособными. Поражаются чаще клепальщики, обрубщики, формовщики, отбойщики, шлифовальщики. В клинике заболевания ведущее место занимает ангиодистонический синдром. Больные жалуются на ноющие и тянущие боли в конечностях, приступы побеления пальцев, повышенную их зябкость и потливость, болезненный зуд, общее недомогание, головные боли, головокружение, плохой сон, повышенную раздражительность.

Боли появляются ночью или же после работы, во время работы они, как правило, исчезают, руки как бы разрабатываются, локализуются в кистях, предплечьях, межлопаточных областях, в лопатках, нижних конечностях, позвоночнике. Побеление пальцев возникает при переохлаждении, при механическом раздражении, после того как больной нервничает. При некоторых формах виброболезни побеление пальцев ос-

тается единственной жалобой больного. Пальцы начинают белеть с концевых фаланг, в выраженных случаях может белеть вся кисть. Чаще всего белеют III и IV или II и V пальцы. Побеление, иначе симптом «мертвого пальца», может держаться от нескольких секунд до нескольких часов, после чего иногда появляется ярко-красная или синюшная окраска пальцев. При этом больные отмечают чувство ползанья мурашек, онемение и боли в пальцах. В ранних стадиях болей может и не быть.

Больные жалуются на похудание, повышенную жажду, обморочные состояния, боли в желудке. У них отмечается бледность кожных покровов, иногда мраморность, конечности же могут быть цианотичны.

При воздействии локальной вибрации наблюдается наклонность капилляров и вообще сосудов к спазму. При капилляроскопии обнаруживаются петли с очень узким артериальным, иногда расширенным венозным коленом, причем число капилляров бывает значительно меньше, чем в норме. При воздействии низкочастотной вибрации спазм капилляров встречается реже; в этих случаях преобладает картина застойных явлений с расширением венозного колена, замедлением тока крови.

Наблюдается нарушение проницаемости сосудистой стенки. При этом фон становится мутным, что делает капилляры плохо различимыми. Для вибрационной болезни характерна асимметрия осциллографических показателей на правой и левой руке. При начальных явлениях вибрационной болезни спазм сосудов обнаружить бывает трудно, порой только после холодовой пробы.

При вибрационной болезни температура кожи бывает пониженной, наблюдается ее асимметрия. В норме температура кожи руки 28°, при вибрационной болезни она понижается до 23—24,8°. В некоторых случаях отмечается парадоксальное явление — повышение температуры кожи до 32,2— 32,8°. Понижение температуры кожного покрова объясняется замедлением кровотока.

При вибрационной болезни наблюдается понижение тонуса и крупных сосудов, артериальная гипотония (до 100— ПО мм рт. ст.) и значительно реже — гипертония.

Часто может наблюдаться брадикардия. Границы сердца могут быть расширены, на верхушке прослушивается систолический шум. На ЭКГ может обнаруживаться нарушение предсердно-желудочковой проводимости, низкое расположение зубца Р, нарушение ритма сердечных сокращений. В вы-

раженных случаях могут наблюдаться симптомы нарушения коронарного кровообращения.

Изменения со стороны нервной системы на ранних этапах носят функциональный характер, в более выраженных случаях— органический. Чаще всего наблюдается поражение нервной системы в виде полиневритического синдрома на фоне выраженной церебрастении.

Расстройство болевой чувствительности складывается из слабо выраженных спинальных расстройств и расстройства чувствительности по периферическому типу. Сначала наблюдаются явления гипер-, затем гипостезии по полиневритиче-скому типу. В дистальных отделах гипостезия значительнее выражена, нежели в проксимальных, захватывает всю поверхность пальцев, кистей и предплечья и не ограничивается территорией одного какого-нибудь нерва.

При выраженной форме вибрационной болезни присоединяются сегментарные расстройства. При этом может отмечаться снижение болевой чувствительности, которая, начинаясь с нижней челюсти, захватывает область шеи, плечевого пояса, обе руки, грудь до уровня нижних углов лопаток.

От обычных сегментарных расстройств, которые встречаются при сирингомиелии, расстройства болевой чувствительности при вибрационной болезни отличаются усилением степени гипостезии по направлению к дистальным отделам конечностей. Очень рано нарушается вибрационная чувствительность, причем соответственно степени выраженности вибрационной патологии.

На руках могут наблюдаться трофические расстройства в виде гиперкератоза ладоней, стертости кожного рисунка, деформации ногтей, появляются трещины на пальцах. Описаны даже случаи гангрены пальцев при воздействии вибрации.

Отмечается понижение электровозбудимости мышц, при воздействии низкочастотной вибрации понижается их тонус.

В результате действия вибрации страдают вегетативные отделы нервной системы. Появляется или же стойкий красный дермографизм, свидетельствующий о понижении тонуса капилляров, или же белый дермографизм, указывающий на повышение тонуса капилляров. Явно выражен общий гипергидроз, тремор вытянутых пальцев рук и высунутого языка.

Может наблюдаться в начальной стадии оживление сухожильных рефлексов, в дальнейшем — снижение. В выражен-

ных случаях заболевания могут появляться диэнцефальные и
гипофизарные явления (усиленная жажда, прибавка в весе,
снижение аппетита).

Вибрационно-шумное воздействие способствует развитию невритов слуховых нервов.

Под действием вибрации в костях развиваются остеопорозы, эностозы, остеофиты, очаги гиперкальцинации (пятна, похожие на старые сросшиеся переломы). Рентгенологические данные иногда не совпадают с субъективными ощущениями.

У больных возможны контрактуры, деформация и тугоподвижость в межфаланговых суставах. Костные изменения чаще появляются у рабочих, подверженных воздействию вибрации и отдачи, которым приходится прикладывать большую мышечную силу.

При вибрационной болезни нередко наблюдаются изменения со стороны желудка. Характерны жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота, рвота, упорные запоры. Секреторная функция желудка при этом бывает пониженной. При рентгеноскопии отмечается понижение тонуса желудка, расширение складок слизистой оболочки, вялость перистальтики. У большинства обследованных больных отмечалась дискинезия кишечника.

Для вибрационной болезни от местной вибрации характерен ряд синдромов. При низко- и среднечастотной вибрации возникают: ангиодистонический синдром с нарушение капиллярного кровообращения по типу спастикоатонического и атонического состояния различной степени, парестезией, похолоданием, цианозом конечностей; синдром вегетативного полиневрита, при котором отмечаются парестезии, боли в конечностях, нарушение всех видов чувствительности по периферическому типу, снижение кожной температуры, повышение потливости ладоней, ломкости ногтей; синдром вегетомиофасцикулита с дистрофическими изменениями в мышцах, нарушением чувствительности по периферическому или сегментному типу, выраженными болевыми явлениями, сочетающимися с сосудистыми нарушениями; синдром неврита (локтевого, срединного нерва), шейный радикулит.

Для высокочастотной вибрации характерен ангиоспастический синдром. При этом отмечается спазм капилляров, симптом «мертвого пальца», значительное снижение кожной температуры, выраженное расстройство вибрационной и других видов чувствительности по дистальному или же по сегментарному типу.

В выраженных случаях может быть диэнцефальный синдром с нейроциркуляторными нарушениями в виде сосудистых пароксизмов, распространяющихся на периферические отделы, а также на коронарные и церебральные сосуды.

Различают три стадии вибрационной болезни (табл. 2).

I стадия — начальная — протекает малосимптомно. Боль
ные могут предъявлять жалобы на нерезкие боли в конечно
стях, чувство онемения, парестезии. Объективно отмечаются
легкие расстройства чувствительности (болевой, вибрацион
ной, температурной) на концевых фалангах. Приступов пове
дения пальцев может не быть, а если появляются, то после
холодовой пробы.

Процесс носит обратимый характер.

II стадия — стадия умеренно выраженных явлений. Жалоб
гораздо больше на ломящие боли в конечностях, чувство оне
мения, побеление пальцев. Все симптомы носят более стойкий
характер, в том числе расстройства чувствительности. Имеют
ся изменения со стороны нервной системы в виде астено-веге-
тативного синдрома.

III стадия — стадия выраженных явлений. Приступы ангио-
спазма становятся гораздо чаще. Кисти холодные, влажные,

Таблица 2 Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации

К) Заказ 10434

нарушено потоотделение, пальцы с ладонной стороны становятся отечными. Чувствительность нарушается не только по периферическому типу, но и по сегментарному. Вибрационная чувствительность бывает резко пониженной, а порой совсем выпадает. Наблюдается астенизация с явлениями вегетодисто-нии, выраженные изменения со стороны внутренних органов, сердечно-сосудистой системы, костей и суставов. Для этой стадии характерна стойкость всех симптомов, имеется наклонность к прогрессированию и рецидивированию.

. При оформлении социально-клинического заключения необходимо отмечать не только степень выраженности заболевания, но и указывать на характерный синдром заболевания. Вибрационная болезнь от комбинированного действия вибрации (вибрационная болезнь бетонщиков). У рабочих, занятых в железобетонной промышленности, в результате местной и общей вибрации может возникать вибрационная болезнь особой формы, протекающая с преимущественным поражением центральной нервной системы. Действию комбинированной вибрации бетонщики подвергаются в тех случаях, когда во время работы с виброинструментами им приходится становиться на виброплатформы и перемешивать бетонную массу. Чаще страдают рабочие в возрасте 25—30 лет со стажем работы от 2 до 10 лет. Заболевание начинается постепенно. Однако в некоторых случаях заболевание может возникнуть и через 6 месяцев. В ранних стадиях заболевания основными жалобами являются головные боли с локализацией в лобновисочной области, головокружения, повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, потливость, похудание, ноющие боли в нижних конечностях, их онемение, парестезия. Нередко наблюдаются приступы побеления пальцев стоп. В более выраженных случаях могут быть вегетативные кризы, которые проявляются в виде приступов «дурноты»; при этом человек не может объяснить, что с ним; появляется чувство онемене-ния. Приступы заканчиваются профузным потоотделением, после чего наступает прострация. У больных, страдающих вегетативными кризами, возникает бессонница, импотенция, субфебрилитет. В некоторых случаях наблюдается депрессивное состояние, резко меняется характер больных.

При объективном обследовании выявляются вегетодис-функции. В некоторых случаях неврастенический синдром с явлениями ангиодистонии может быть единственным проявлением этого заболевания, что затрудняет диагностику. Нередко можно наблюдать у таких больных явления вестибулопатии,

нистагмоидные подергивания глазных яблок при крайнем их отведении. Появляется чувство непереносимости вибрации.

Часто функциональные расстройства центральной нервной системы сочетаются с явлениями полиневритического синдрома. Постепенно боли в ногах усиливаются. Снижается вибрационная чувствительность, особенно в ногах. Нижние конечности цианотичны, холодны на ощупь, потливы. Иногда можно отметить нарушения пульса на a. dorsalis pedis и варикозное расширение вен на ногах. При капилляроскопии отмечается наклонность капилляров к спазму.

Со стороны сердечно-сосудистой системы имеется наклонность пульса к брадикардии, иногда его лабильность, артериальная гипотония и асимметрия, увеличение границ сердца, приглушенность сердечных тонов. На ЭКГ отмечается изменение зубца Т, интервала PQ. В редких случаях могут наблюдаться нарушения коронарного кровообращения.

По выраженности патологии следует различать три стадии вибрационной болезни при комбинированной вибрации:

I стадия —функциональное расстройство нервной системы
с нерезко выраженным полиневритическим синдромом;

II стадия—ангиодистонический синдром с явлениями по
линеврита конечностей;

III стадия — диэнцефальные расстройства или органиче
ские изменения нервной системы.

Болезнь первой стадии легко обратима, тогда как во второй и третьей стадиях она отличается длительностью течения, трудно поддается лечению.

Вибрационная болезнь, вызванная воздействием общей вибрации и - т о л ч к о в. Данная форма вибрационной патологии характеризуется сочетанием нескольких синдромов, среди которых чаще встречаются вестибулопатии, церебральные нейроциркуляторные нарушения и синдром вегетативного полиневрита с преимущественной локализацией на нижних конечностях (табл. 3).

Вестибулопатии проявляются в виде несистематизированных головокружений, упорных головных болей и непереносимости движения в различных видах транспорта. Отмеченные субъективные расстройства сочетаются с повышением возбудимости вестибулярного анализатора, развитием астенических состояний и невротических реакций. В неврологическом статусе отмечается ряд вегетативных отклонений, оживление сухожильных и периостальных рефлексов, тремор пальцев рук, нередко нистагм или нистагмоид.

Проявления вегетативного полиневрита сопровождаются

10*

Таблица 3