Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации

сосудистыми расстройствами, что приводит к появлению болей в ногах без определенной локализации, утомляемости ног, легких расстройств чувствительности по периферическому типу, болезненности икроножных мышц. Наличие гиперпатий и ослабление пульсаций на стопах напоминают синдром эндар-териита. Значительно снижается кожная температура на стопах, особенно на пальцах. Специфическим симптомом является снижение вибрационной чувствительности на пальцах ног. В начальных стадиях заболевания наряду с периферическими нарушениями отмечаются нерезко выраженные функциональные расстройства центральной нервной системы. При этом возникают астенические или астено-невротические реакции, повышенная утомляемость, легкие головокружения, нарушение сна, эмоциональная неустойчивость. На этой стадии заболевание носит вполне обратимый характер и после 4—6 недель лечения состояние больных значительно улучшается. При выраженных формах вибрационной болезни с вести-

булопатиями и нейро-циркуляторными расстройствами вегетативный полиневрит представлен более ярко. Стопы и кисти холодные, цианотичные, снижены пульсации сосудов на стопах, боли в ногах приобретают характер симпатальгий.

Нередко под воздействием общей вибрации и толчков возникают нарушения секреторной и моторной функций различных отделов желудочно-кишечного тракта, связанные с нарушениями нервной регуляции и опущением внутренних органов. При этом больные жалуются на боли в области желудка, усиливающиеся во время работы и при приеме пищи, на боли с обеих сторон подреберья, возникающие во время работы и не исчезающие после окончания ее. Наблюдаются также метеоризм, отрыжка, изжога, снижение аппетита, тошнота, похудание. Иногда больные отмечают боли в области солнечного сплетения по типу соляргий.

Более стойкими оказываются нарушения в позвоночнике, проявляющиеся в виде деформирующего остеоартроза в пояс-нично-крестцовом отделе или в виде дискозов. При обследовании трактористов, бульдозеристов и водителей тяжелых до-рожно-строительных машин у многих обнаруживается остеохондроз в пояснично-крестцовой части позвоночника, который, как правило, сопровождается вторичными корешковыми расстройствами.

Среди бетонщиков, подвергающихся воздействию вибрации на виброплатформах, отмечаются случаи более тяжелого поражения центральной нервной системы в виде диэнцефаль-ного синдрома. При этом развивается выраженная астениза-ция, потеря веса, артериальная гипотония, иногда гипертония, нарушение терморегуляции, обменные нарушения, вплоть до несахарного мочеизнурения, эндокринные нарушения, иногда явления тиреотоксикоза, снижение половой функции. У отдельных больных наблюдаются коллаптоидные приступы с падением артериального давления и урежением пульса; у других — приступы пароксизмальной тахикардии.

,У железнодорожников во время работы замечено учащение позывов к мочеиспусканию. Воздействие общей вибрации может привести к нарушению обменных процессов в организме, вызвать обострение воспалительных процессов в женских половых органах, расстройство менструального цикла и преждевременные роды.

Дифференциальный диагноз. Каждая форма вибрационной болезни имеет свои особенности. В зависимости от формы заболевания различен и характер жалоб больных.'Так, у больных, работающих с инструментами высокочастотной ви-

брации, нарушений бывает мало, особенно в первой стадии заболевания. Беспокоят онемения, ощущение «ползания мурашек» и изредка побеление пальцев. При прогрессировании заболевания присоединяются явления ангиоспазма. Особенностью данной формы заболевания является и характер расстройств чувствительности. В первую очередь страдает вибрационная и температурная чувствительность, а затем уже болевая. Причем в начальных стадиях наблюдается гиперсте-зия, а в выраженных случаях — понижение чувствительности вплоть до полной ее потери.

- Отличительной чертой клиники вибрационной болезни от низкочастотной вибрации является необязательность ангио-спастических приступов. Побеление пальцев наступает только после холодовой пробы. Своеобразна локализация приступов ангиоспазма. Так, у работающих с пневматическими инструментами приступы ангиоспазма появляются на левой руке. У бурильщиков и отбойщиков, работающих с пневматическими инструментами низкой частоты и большой отдачи, жалобы чаще всего бывают на боли в суставах — локтевых и коленных, что заставляет врача исключать в первую очередь ревматизм. Чувствительные расстройства укладываются в картину полиневритического синдрома. Причем в большей степени страдает болевая чувствительность, чем вибрационная. Для этой формы характерны изменения со стороны опорно-двигательного аппарата.

Для выявления степени выраженности патологического процесса при вибрационной болезни используются методы функциональной диагностики: капилляроскопия, реовазогра-фия, термометрия, холодовая проба.

Вибрационную болезнь необходимо дифференцировать в первую очередь с болезнью Рейно, сирингомиелией и некоторыми другими профессиональными заболеваниями.

Болезнь Рейно чаще встречается у женщин. Симптом «мертвого пальца» возникает во время приступа сердечных болей или сердцебиения, обычно в результате каких-либо эмоций. Как правило, спазм сосудов развивается на указатель-ком пальце и редко распространяется на соседние. Расстройства чувствительности у этих больных преходящие, относятся к «территории» ветвей срединного нерва.

Сирингомиелия отличается главным образом отсутствием спазма сосудов и резко выраженными трофическими расстройствами, принимающими форму язв, глубоких некрозов с отпадением фаланг. Расстройства чувствительности при си-рингомиелии имеют сегментарный характер даже в самых на-

чальных стадиях. При сирингомиелии не бывает изменений со стороны вибрационной чувствительности, столь характерной для вибрационной болезни.

От других профессиональных заболеваний типа миозитов, плекситов вибрационная болезнь отличается отсутствием болей в конечностях при работе, наличием ангиоспастических приступов, своеобразностью чувствительных расстройств.

Таким образом, зная клиническое проявление вибрационной болезни, основную ее симптоматику, собрав профессиональный и общий анамнез, можно поставить правильный диагноз.

Экспертиза трудоспособности. При наличи ранних признаков вибрационной болезни, когда все процессы обратимы, нет серьезных трофических, чувствительных расстройств и вазомоторные явления нерезко выражены, больному необходимо проводить активную терапию без отрыва от производства или с кратковременным переводом на другую работу до двух месяцев. Однако диагностика I стадии заболевания является наиболее трудной, так как больные, как правило, не обращаются к врачам и мало уделяют внимания своему состоянию здоровья, тем более что на работе больному обычно становится легче.

При более выраженных проявлениях болезни (I—II стадии), когда вазомоторные и чувствительные расстройства налицо, следует больного считать временно ограниченно трудоспособным, так как он нуждается при проведении активной терапии в обязательном временном отстранении от работы, связанной с неблагоприятными профессиональными факторами (вибрацией, шумом, значительным мышечным напряжением и охлаждением). Больному предоставляется трудовой больничный лист сроком на два месяца с обязательным одновременным активным лечением в амбулатории. Настоятельно также рекомендуется лечение в санаторно-курортных условиях. После проведенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий трудоспособность большинства больных восстанавливается, и они возвращаются к своей прежней профессии.

Однако в некоторых случаях наблюдается прогрессирова-ние вибрационной болезни даже при исключении контакта с вибрацией. В таких случаях следует считать, что у больного произошло стойкое, хотя и частичное, нарушение трудоспособности. Стойким нарушение трудоспособности при вибрационной болезни считается тогда, когда человек лишен на длительное время или навсегда способности выполнять какую-

либо работу по своей профессии или в обычных производственных условиях.

Если своевременная и рациональная терапия не дает эффекта и у больного остаются стойкие патологические изменения, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с воздействием вибрации на организм со значительным напряжением верхних и нижних конечностей, с воздействием неблагоприятных метеорологических факторов. Он нуждается в рациональном трудоустройстве, то есть в переводе на работу с вышеуказанными ограничениями. Нет необходи-димости направлять больного на ВТЭК в том случае, если он обладает другой специальностью, и без ущерба для своего здоровья и квалификации может быть рационально трудоустроен. Если же рациональное трудоустройство невозможно без снижения квалификации, то его направляют на ВТЭК для установления степени снижения трудоспособности.

При освидетельствовании больных с выраженными стадиями заболевания (II— III), как правило, речь идет об инвалидности. При II—III стадиях больных следует считать ограниченно трудоспособными, что соответствует III группе инвалидности профессионального характера. При генерализованных формах заболевания с органическими необратимыми изменениями больные становятся нетрудоспособными, что соответствует II группе профессиональной инвалидности.

При вибрационной болезни общий трудовой прогноз сравнительно благоприятный. Однако в динамике заболевания трудоспособность меняется. При компенсированных формах вибрационной патологии (I и I—II степени) после проведения курсов лечения трудоспособность восстанавливается полностью. Выраженные формы вибрационной болезни (суб- и декомпенсированные) отличаются хроническим длительным течением и, несмотря, на рациональное трудоустройство и систематическое лечение, имеют затяжной характер и наклонность к прогрессированию. Восстановление трудоспособности в этих случаях возможно только при комплексном проведении реабилитационных мероприятий, включая диспансеризацию, лечение и рациональное трудоустройство с участием врачей лечебных учреждений, ВТЭК и администрации предприятий.

Лечение. Выбор лечебных мероприятий необходимо определять в зависимости от формы, стадии заболевания и преобладающего синдрома. Основными принципами лечения вибрационной болезни являются этиологический, патогенетический и симптоматический. В основу этиологического принципа

положено освобождение (временное на время лечения или постоянное при отсутствии терапевтического эффекта) от работы в условиях воздействия вибрации, шума, тяжелой физической нагрузки и других неблагоприятных факторов производственной среды.

Патогенетическая терапия должна быть направлена на нормализацию основных функциональных и структурных нарушений: улучшение микроциркуляции и периферического кровообращения, устранение трофических нарушений, ликвидацию очагов застойного возбуждения в симптоматических ганглиях, нормализацию нейродинамических нарушений функционального состояния периферического иейро-моторного аппарата. В лечении выраженных форм вибрационной болезни значительное место занимают терапевтические комплексы, направленные на ликвидацию нарушений опорно-двигательного аппарата (остеохондроза и вертеброгенных осложнений).

При вибрационной болезни, протекающей с преобладанием нейрососудистых расстройств и выраженным болевым синдромом, рекомендуется сочетать применение ганглиобло-кирующих веществ (пахикарпин, дифацил, гексоний) с малыми дозами центральных холинолитиков и сосудорасширяющих препаратов (никотиновой кислоты, галидора, бупатола). Хороший результат отмечается при назначении гексония с метамизилом.

При ангиоспастическом синдроме и вегетативно-сенсорном полиневрите эффективно курсовое лечение галидором (по 2 таблетки 3 раза в день в течение 15 дней). Показания к назначению галидора определяет не только ангиотропный, но и выраженный миотропный эффект данного препарата.

В целях нормализации микроциркуляции (улучшения проницаемости, обмена коллагена, коррекции кислородного баланса) используются АТФ, фосфаден, рибоксин, ангинин, трентал, компламин, анаболические гормоны, инъекции аскорбиновой кислоты, пиридоксииа, новокаина, ангиотрофина и солкосерила. При выраженном болевом синдроме рекомендуется витаминотерапия (инъекции витаминов В_ь Bi₂), индо-метации внутрь. Патогенетически оправдано назначение антикоагулянтов (гепарина) в инъекциях или мазях в сочетании с электрофорезом. При вертеброгенных болевых синдромах практикуется назначение паравертебральиых сегментарных или околосуставных блокад (новокаина или лидокаина с гидрокортизоном, инъекции лидазы), ганглиоблокаторов в со-

четании с физическими методами воздействия на шейные симпатические ганглии (диатермией, УВЧ, диодинамически-

ми токами и др.).

Во всех случаях при лечении вибрационной болезни медикаментозную терапию необходимо сочетать с физиотерапевтическими методами. Назначение физиотерапевтических процедур должно быть строго индивидуальным и определяться в основном выраженностью сосудистых и полиневритических расстройств, а также наличием сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием для проведения тех или иных процедур. В клинической практике широко используются курсы электрофореза с 5% раствором новокаина на кисти и воротниковую зону, диатермия и УФО в эритемных дозах на область шейных симпатических узлов, двух- или четырехка-мерные гальванические ванны, ультразвук с гидрокортизоном, баротерапия в камере Кравченко, лазеро- и иглореф-лексотерапия. В последние годы для лечения вибрационной болезни стали применяться различные минеральные воды (радоновые, углекислосероводородные, бром-йодные, азотно-термальные ванны) в комплексе с грязевыми аппликациями. Особенно эффективны при различных формах вибрационной патологии в комплексе с массажем, гидрокинезотерапией и рефлекторными методами лечения. На многих курортах страны (Ялта, Пятигорск, Евпатория, Нальчик и др.) функционируют специальные отделения для лечения больных с вибрационной патологией.

Профилактика. Ведущая роль в предупреждении развития вибрационной патологии принадлежит созданию ручных механизированных инструментов, оборудования, механизмов и транспортных средств, соответствующих санитарным стандартам и вибробезопасности. Однако в связи с тем, что эксплуатируемые машины и механизмы часто не соответствуют санитарным нормам, важным фактором профилактики профессиональной патологии является рациональная организация труда. Ограничивается время работы с вибрационным оборудованием, запрещается работа с неисправным инструментом. Суммарное время контакта с вибрацией в течение рабочей смены не должно превышать 2/3 рабочего времени, продолжительность одноразового непрерывного воздействия вибрации — не более 15—20 минут. Необходимо организовать два регламентированных перерыва для активного отдыха, проведения специального комплекса производственной гимнастики и физиотерапевтических процедур (20 минут через 2 часа после начала смены и 30 минут через 2 часа после

обеденного перерыва). Во время перерыва или после смены рекомендуется проведение тепловых гшшопроцедур или сухое тепло в сочетании с самомассажем в течение 5—10 мин, по окончании работы — прием душа (веерного или типа Шарко на область позвоночника).

Внедрение на производстве рациональных режимов труда должно сочетаться с общеукрепляющими и оздоровительными мероприятиями, курсами ультрафиолетового облучения субэритемными дозами (15 облучений от 0,3 до 0,7 эритем-ной дозы), периодическим лечением в санаториях-профилакториях, витаминизацией (витамины группы В и С), рациональным питанием, физическим закаливанием, организацией активного отдыха.

Важной мерой медицинской профилактики является качественное проведение предварительных и периодических медицинских осмотров в строгом соответствии с приказом № 555 МЗ СССР. Особенно важно соблюдать перечень медицинских противопоказаний при приеме на работу, связанную с воздействием вибрации. Периодические медицинские осмотры проводят раз в год с участием терапевта, невропатолога и оториноларинголога.