Правила расчета дозы наркотического анальгетика, вводимого методом титрования

Правила расчета для детей, ранее не получавших наркотических анальгетиков

Для ребенка, не получавшего ранее наркотического анальгетика, рекомендуемая стартовая доза морфина составляет 0,03 мг/кг/час со «спасительной дозой», если необходимо каждые 30−60 минут.

Второй подход: считать болюсную дозу, которая обеспечивает адекватное обезболивание, нагрузочной дозой. Тогда приблизительная скорость инфузии в час для наркотических анальгетиков короткого действия составит: нагрузочная доза умножается на 0,69, затем полученное произведение делят на период полураспада наркотического анальгетика (для наркотических анальгетиков короткого действия обычно 3 часа). В качестве альтернативы приблизительную скорость инфузии в час можно определить, разделив нагрузочную дозу на двойной период полураспада.

Третий подход: если ребенок получает наркотический анальгетик в виде болюсных введений каждые 4 часа, то эту дозу надо разделить на 4. Полученное значение и составит дозу, которую необходимо вводить в течение часа. Однако введение наркотического анальгетика методом непрерывной инфузии может привести к снижению средней часовой дозы в мг при том же обезболивающем эффекте.

Правила расчета для детей, уже получавших наркотические анальгетики

Расчет основан на предшествующей 24-часовой потребности в наркотическом анальгетике плюс все «спасительные дозы». Для перевода ребенка с энтерального на парентеральный путь введения лекарственного препарата необходимо использовать эквианалгетическую таблицу.

Клиническая ситуация – 3 (продолжение: случай девочки Гины)

Гина заболела гриппом, как и многие дети в школе, которую она посещала. В связи с развившимися на этом фоне тошноте и рвоте она не усваивает наркотические анальгетики.

Вопрос 1. Какой вид обезболивания будет оптимальным в этой ситуации?

А. Назначить морфин ректально, используя тот же препарат пролонгированного действия и в той же дозе.

В. Морфин в той же дозе вводить внутримышечно.

С. Морфин в той же дозе вводить подкожно или внутривенно.

D. Поставить назогастральный зонд и вводить препарат через зонд.

Правильный ответ и анализ. Правильный ответ С. Оптимально если будет обеспечен постоянный доступ для парентерального введения препарата. Ректальный способ введения наркотического анальгетика у Гины ректальным доступом не является оптимальным по следующим причинам: у нее нейтропения, низкие тромбоциты, ей в принципе не нравится этот способ введения лекарственных препаратов, а нарушение пассажа по ЖКТ делает этот способ введения лекарственных препаратов нецелесообразным. Если назогастральный зонд не установлен по каким-либо другим причинам, то и не следует проводить его установку для введения обезболивающих препаратов.

Вопрос 2. Гина получает энтеральный морфин в дозе 15 мг каждые 12 часов. В течение последних 24-х часов ее болевой синдром плохо контролируется; ей потребовалось 5 дополнительных «спасительных доз» морфина быстрого действия по 3 мг. Какая должна быть новая (почасовая) доза парентерального морфина? Возможно более 1 правильного ответа.

А. Морфин в/в в дозе 1,5 мг каждые 4 часа

В. Морфин в/в в дозе 5 мг каждые 4 часа

С. Морфин в/в в дозе 0,4 мг/час в виде постоянной инфузии.

D. Морфин в/в в дозе 1,5 мг каждые 4 часа.

Правильный ответ и анализ. Правильные ответы А и С. При переводе наркотического анальгетика с энтерального на парентеральный прием настоящая суточная потребность определяется сложением регулярных доз и всех «спасительных доз» с последующим пересчетом согласно эквианальгетической таблице. Соотношение энтерального морфина к парентеральному составляет 3/1. Суточная доза морфина у Гины составляла 30 мг плюс 5 «спасительных доз» по 3 мг. Таким образом, общая суточная доза составила 45 мг. Поскольку препарат один и тот же, применяем простой арифметический пересчет 3/1. Для эффективного контроля боли целесообразно начать терапию с болюсного введения препарата, а затем перейти на метод титрования.

Вопрос 3. Гина получает морфин в/в в дозе 1,5 мг каждые 4 часа. Что из ниже перечисленного будет менее предпочтительно в виде «спасительных доз»?

А. Морфин в/в в дозе 0,75 мг каждый час по необходимости.

В. Морфин в/в в дозе 0,5 мг каждый час по необходимости.

С. Морфин в/в в дозе 1,0 мг каждый час по необходимости.

D. Гидроморфон (дилаудид) в/в в дозе 0,15 мг каждый час по необходимости.

Правильный ответ и анализ. Правильный ответ D, так как доза гидроморфона (дилаудида) была рассчитана правильно. Однако по возможности лучше применять тот же наркотический анальгетик как для регулярной основной схемы, так и для «спасительных доз» при острой боли. А, В и С также могут быть приемлемыми вариантами.