Клиническая ситуация – 6

У 3-летнего Брайана эпендимома ствола головного мозга. Ему была выполнена нейрохирургическая операция и проведено несколько блоков противоопухолевой химиотерапии. Несмотря на проведенное лечение, у Брайана имеет место продолженный рост опухоли. Прогноз неблагоприятный и летальный исход может наступить через 2 – 4 месяца. У него повышенное внутричерепное давление и его беспокоят головные боли. В целях уменьшения отека головного мозга и купирования болевого синдрома он получает дексаметозон и морфин. У Брайана частая рвота, которая очень мучительная. Некоторая положительная динамика отмечается на фоне назначения метоклопромида.

Вопрос. Какой подход к оказанию помощи будет правильным? Допускается несколько вариантов ответа.

А. Гидроксизин (Vistaril или Atarax).

В. Дронабинол (Marinol).

С. Дименгидринат (Dramamine).

D. Галоперидол (Haldol).

Правильный ответ и анализ. Правильные ответы В и D. Гидроксизин и дименгидринат малоэффективны, т.к. оба препарата относятся к антигистаминным и действуют также, как дифенгидрамин, который уже показал свою неэффективность. Также целесообразно увеличить дозу дексаметазона, учитывая его побочные эффекты. Вместе с тем необходимо учитывать предпочтения Брайана.

Зуд

Считают, что зуд, ассоциированный с назначением наркотических анальгетиков, чаще встречается у детей, чем у взрослых. В этом случае зуд обусловлен неспецифическим выделением гистамина. Для детей очень важно, чтобы количество принимаемых медикаментов было минимальным. Поэтому ребенок может отказываться от дополнительного приема лекарственных средств для купирования уже развившихся побочных эффектов. Переход на другой наркотический анальгетик может оказаться более эффективным. Дополнительные меры предусматривают местную терапию, такую как: различные мази, мягкие простыни, не раздражающие моющие средства и порошки для белья. Если, помимо зуда, ребенка беспокоит тошнота и рвота, то антигистаминные препараты будут показаны в первую очередь. Современный препарат доксепин – это антидепрессант с гистаминблокирующими свойствами, который может быть эффективным при трудно корригируемом зуде [107]. Доксепин также применяют при нейропатической боли. Стартовая доза 0,2 мг/кг энтерально 4 раза; максимальная суточная доза составляет 150 мг. Применяют также местные аппликации 5% доксепина, однако разовая аппликация не должна занимать более 10 процентов площади поверхности тела [98, 108].