Клиническая ситуация – 4

6-летний Декстер страдает детским церебральным параличем, который сопровождается спастикой. На этом фоне у него имеется билатеральная дислокация бедер. Данная патология суставов вызывает умеренную боль, судя по гримасам лица и стонам, а также бруксизму при смене памперсов. Вы решили назначить Декстеру в целях обезболивания комбинированную терапию наркотическим анальгетиком и ацетоминофеном, так как интенсивность его боли оценивается не более среднеинтенсивной (не более 6 по ВАШ). Ребенок весит 20 кг.

Вопрос 1. Какая должна быть стартовая доза наркотического анальгетика?

А. Кодеин энтерально в дозе 30 мг каждые 4 часа.

В. Кодеин энтерально в дозе 5 мг каждые 4 часа, поскольку интенсивность боли колеблется от легкой до средней.

С. Кодеин энтерально в дозе 10 мг каждые 4 часа.

D. Кодеин энтерально в дозе 10 мг по необходимости.

Правильный ответ и анализ. Правильный ответ С. Поскольку Декстер весит менее 50 кг рекомендуемая начальная доза кодеина составляет 0,5 – 1,0 мг/кг каждые 4 часа. Другими наркотическими анальгетиками, которые можно назначить Декстеру, являются гидрокодон и оксикодон.

Вопрос 2. Как часто Декстер должен принимать кодеин?

А. По необходимости.

В. Каждые 4 часа.

С. Вначале каждые 6 часов, затем следует пересмотреть интервал.

D. Каждые 2 часа для достижения более быстрого эффекта.

Правильный ответ и анализ. Правильный ответ В. Поскольку поражение суставов Декстера неизлечимо, обезболивающая терапия должна быть назначена по регулярной схеме, а не по необходимости. Интервалы введения препарата определяются периодом его полувыведения.

Вопрос 3. Почему выбран энтеральный путь введения наркотического анальгетика? (выберите несколько правильных).

А. Энтеральный путь является более простым во многих ситуациях.

В. Энтеральный путь является более дешевым.

С. Энтеральный путь наиболее безопасный для ребенка.

D. Биодоступность энтеральных наркотических анальгетиков у детей превышает документированную биодоступность у взрослых.

Правильный ответ и анализ. Правильные ответы А, В, и С. В настоящее время существует большое разнообразие энтеральных форм наркотических анальгетиков, а не только таблетки.

Острая боль (или обострение боли) может быть обусловлена неадекватной обезболивающей терапией, обострением болезни или болью, возникающей при движениях. Принципы лечения острой боли у детей и у взрослых одинаковые. Независимо от того, какая плановая обезболивающая терапия назначена ребенку (наркотические анальгетики короткого действия, назначаемые строго по часам или препараты пролонгированного действия), всегда должны быть доступны дополнительные «спасительные дозы» для боли, которая «прорывается» сквозь регулярную схему.

В целях обезболивания при острой боли (или усилении боли) назначаются препараты, которые дают быстрый эффект, предпочтительнее применять то же лекарство, которое включено в регулярную схему. Интервал дозирования «спасительной дозы» основан на фармакокинетике каждого препарата, особенно относительно пика действия. При энтеральном назначении морфин быстрого действия имеет пик действия приблизительно через 1 час. Если эффективного обезболивания нет на пике действия, то «спасительную дозу» можно повторить в это время. Любой из следующих методов, основанный на базовой суточной потребности, подходит для расчета «спасительной дозы»:

От 5 до 10 процентов суточной потребности в наркотических анальгетиках.

От 50 до 200 процентов часовой дозы, если ребенок получает постоянную парентеральную инфузию.

50 процентов 4-часовой энтеральной или парентеральной дозы.

Приблизительно одну пятую от каждой 12-часовой дозы препарата продленного действия.

В целом «спасительные дозы» при острой боли можно вводить по необходимости каждый час при энтеральном пути введения и каждые 30−60 минут при парентеральном пути введения (в/в и/или п/к). В некоторых случаях, в зависимости от периода полувыведения и потребности в быстроте эффекта, допустимо более частое введение «спасительных доз».

При применении препаратов продленного действия у детей иногда может появляться боль перед плановым введением следующей дозы лекарственного препарата и/или развиваться побочные эффекты на пике действия лекарства. Одним из способов преодоления побочных эффектов является более частое назначение лекарственного средства, но меньшими дозами. При этом суточное количество лекарственного средства в мг остается прежним. Например, если ребенок, получающий 120 мг морфина каждые 12 часов, в целом хорошо обезболен с минимальными побочными эффектами, но у него появляется боль через 8−10 часов после очередного приема препарата продленного действия и/или тошнота, то схему следует изменить с 120 мг каждые 12 часов на 80 мг каждые 8 часов.