Примечание. МС — миелосупрессия. 14 page

• АИГА с Холодовыми агглютининами.

• АИГА с двухфазными гемолизинами.

Образующийся комплекс «эритроцит—АТ» поглощается макрофагами се­лезёнки (внесосудистый гемолиз). Другая форма гемолиза (внутрисосудистый) возникает в результате агглютинации эритроцитов при незначительном воз­действии холода. Последствия гемолиза — анемия, желтуха, активация свёр­тывающей системы крови. Также аутоиммунные AT могут вырабатываться к тромбоцитам, вызывая тромбоцитопению.

Анемии

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Наиболее часто возникает АИГА с неполными тепловыми агглютининами,

которые фиксируются на эритроцитах, не вызывая их агглютинацию, но спо­собствуя гемолизу эритроцитов в селезёнке, печени (макрофаги селезёнки и печени фиксируются к Fc-фрагменту AT, расположенных на эритроцитах) и в сосудистом русле (при участии комплемента). Клиническая картина во мно­гом зависит от остроты гемолиза. Преобладают симптомы анемии (бледность, одышка, головокружение, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца) и признаки гемолиза (желтуха, гепатоспленомегалия). Анемия нормохромная, чаще микроцитарная, ретикулоцитоз, гиперплазия эритроидного ростка кост­ного мозга, гипербилирубинемия за счёт непрямого билирубина, положитель­ная прямая проба Кумбса. Осмотическая резистентность эритроцитов чаще снижена, кислотоустойчивость повышена.

При АИГА с тепловыми гемолизинами и АИГА с двухфазными гемолизинами преобладает внутрисосудистый гемолиз. При этих формах особенно велика роль комплемента в гемолизе эритроцитов. Характерная особенность гемоли-зиновой формы АИГА — выделение мочи чёрного цвета. Нередко развиваются тромбозы мелких брыжеечных сосудов, что проявляется болями в животе.

При АИГА с Холодовыми агглютининами, вызывающими агглютинацию эрит­роцитов при понижении температуры, больные особенно чувствительны к хо­лоду. Так как наиболее низкая температура — в капиллярах конечностей, при охлаждении эритроциты в них склеиваются. Возникает синдром Рейно. Паль­цы, кончик носа, мочки ушей синеют, затем белеют, появляется сильная болез­ненность. При длительном воздействии холода возможно развитие гангрены. Печень и селезёнка могут быть увеличены. При взятии крови возникает ау-тоагглютинация эритроцитов, затрудняющая определение группы крови, что служит первым признаком, позволяющим заподозрить наличие Холодовых AT.

Лабораторные методы

• Общий анализ крови: анемия (чаще нормохромная), выраженный анизо-цитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, увеличение СОЭ, тромбоцитопения (при наличии AT к тромбоцитам), в мазке периферической крови — «мо­нетные столбики» из эритроцитов.

• Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия за счёт непрямого би­лирубина, увеличение активности ЛДГ, гемоглобинемия, снижение содер­жания гаптоглобина.

• Анализ мочи: уробилинурия, протеинурия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.

• Анализ кала: плейохромия (повышение содержания стеркобилина).

• Специальные иммунологические исследования. Обнаружение на поверхности эритроцитов неполных AT при АИГА с неполными тепловыми агглютинина­ми. Для этого проводят прямую пробу Кумбса: антиглобулиновую сыворотку кролика, полученную путём его сенсибилизации 7-глобулином человека, до­бавляют к исследуемым эритроцитам. Сыворотка не вызывает агглютинацию нормальных отмытых эритроцитов, но при присоединении антиглобулино-вой сыворотки к эритроцитам, содержащим на своей поверхности неполные AT, белковые молекулы укрупняются и эритроциты агглютинируют.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Другие гемолитические анемии. Положительные серологические реакции на аутоантитела, положительная проба Кумбса свидетельствуют об АИГА. Аномаль-

868 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65

ные эритроциты (сфероциты, овалоциты, дрепаноциты) в периферической крови на фоне анемии, желтухи свидетельствуют о врождённых гемолитических анемиях.

Заболевания печени (гепатиты, циррозы). Хроническое течение АИГА, где ведущий синдром — желтуха, часто напоминает клиническую картину пора­жения печени. Рецидивы гемолитических кризов в анамнезе, ретикулоцитоз, положительные серологические пробы, гипербилирубинемия на фоне нормаль­ного содержания трансаминаз исключают поражение печени.

Гемобластозы. Сочетание анемии, тромбоцитопении, увеличения печени и селезёнки отмечают при лейкозах. Ведущие признаки при гемобластозах: вы­раженная интоксикация, увеличение периферических лимфатических узлов, наличие бластов в периферической крови (не обязательно), увеличение со­держания бластных клеток на миелограмме (больше 5%).

ЛЕЧЕНИЕ

Режим — стационарный. Показан постельный режим до полного купирова­ния гемолиза. При анемиях, вызванных применением ЛС, — отмена этих ЛС, после чего стабилизация состояния, как правило, наступает через 2—3 нед.

Глюкокортикоиды назначают при установлении диагноза АИГА для подав­ления иммунного ответа. Применяют преднизолон по 1—2 мг/кг/сут (средняя доза 60 мг/сут) или дексаметазон 5—6 мг/сут внутрь (для взрослых). Отменяют препараты постепенно. При тяжёлом гемолитическом процессе с бурно прогрес­сирующей анемией дозу преднизолона быстро увеличивают до 100—200 мг/сут. Для предупреждения ульцерогенного действия глюкокортикоидов рекомендован приём антацидных препаратов за 20—30 мин до приёма гормонов.

Спленэктомия. Неэффективность лечения глюкокортикоидами, выявляемая по нарастанию анемии, процента ретикулоцитов, требует проведения спленэк-томии уже в самом начале болезни. При немассивном гемолизе вопрос о сплен-эктомии приходится решать после нескольких месяцев консервативного лечения.

Иммунодепрессанты. При неэффективности спленэктомии или наличии к ней противопоказаний назначают циклоспорин, антилимфоцитарный глобулин, а в случае отсутствия эффекта — циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат и др.

Заместительная терапия. Трансфузии эритроцитов проводят по строгим пока­заниям. Очень часто переливаемые эритроциты либо разрушаются макрофагами селезёнки, либо вызывают выработку AT. Для избежания провоцирования ауто­иммунных реакций переливают отмытые эритроциты при температуре 37 °С.

Плазмаферез проводят для уменьшения содержания ЦИК.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Течение и прогноз: благоприятные при адекватном лечении. Если анемия вторична, прогноз определяется течением основного заболевания. Факторы, ухудшающие прогноз: возраст больного старше 60 лет, хроническое течение с тяжёлыми обострениями, осложнения гемолиза (шок, тромбоэмболии), ге­моррагический синдром на фоне тромбоцитопении (синдром Фишера—Эванса), резистентность к проводимой терапии.

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия (наследствен­ный микросфероцитоз, болезнь Минковского—Шоффара) — заболевание, ха­

Анемии

растеризующееся гемолизом вследствие неполноценности структурного белка (спектрина) клеточной мембраны эритроцитов.

Неполноценность спектрина вследствие его пониженного синтеза (ли­бо синтеза нестабильной молекулы белка) приводит к дефекту клеточной мембраны. Повышается проницаемость мембраны для ионов натрия и воды. Эритроцит приобретает сферическую форму (сфероцит). Сфероциты, про­ходя через узкие синусы селезёнки, повреждаются и поглощаются макро­фагами (внутриклеточный гемолиз). Внутриклеточный распад эритроцитов приводит к увеличению размеров селезёнки и образованию камней жёлчного пузыря. В крови нарастает анемия и билирубинемия. Длительно (с рожде­ния) существующий гемолиз стимулирует гемопоэз, приводя к гиперплазии костного мозга, что нарушает костеобразование — «высокое» нёбо, широкая переносица, «башенный» череп.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы на слабость, головокружение, повышенную утомляемость. Первые клинические проявления болезни могут быть в любом возрасте. Чаще сфероци-тоз диагностируют в детском возрасте. Частота и выраженность гемолитических кризов вариабельны. Заболевание может протекать субклинически, и больные узнают о своём недуге при диагностике заболевания у другого члена семьи (своего ребёнка, сестры или брата).

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, иногда — жел­тушные. Редкий симптом — симметричные язвы голеней. Изменения костного скелета — «башенный» череп, деформация челюстей с неправильным располо­жением зубов, «готическое» нёбо, выступающий лоб. Стигмы дизэмбриогене-за — микрофтальм, синдактилия, полидактилия.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гемолитический криз проявляется повышением температуры тела до 39— 40°С, ознобом, нарастающей интоксикацией, желтухой на фоне бледных кож­ных покров (шафрановый цвет кожи), увеличением печени и селезёнки (боле­вой синдром в области живота обусловлен растяжением капсулы увеличенных печени и селезёнки), потемнением мочи.

АПЛАСТИЧЕСКИЙ КРИЗ

Апластический криз («арегенераторный криз» в старых руководствах, пар­циальная красноклеточная аплазия костного мозга) возникает у больного, как правило, раз в жизни. Причина — инфицирование парвовирусом (PV) В19 (возбудитель «пятой болезни», детской инфекционной эритемы), ко­торый разрушает клетки-предшественницы эритроидного ростка костного мозга, вызывая парциальную «чистую» красноклеточную аплазию. Из пе­риферической крови исчезают ретикулоциты на фоне быстро нарастающей анемии. При нормальном иммунном ответе элиминация вируса из организма и восстановление эритропоэза начинаются со 2-й недели болезни. После перенесённой инфекции, которая документируется выявлением ДНК вируса и IgM в сыворотке крови, возникает пожизненный иммунитет, обеспечива­емый противовирусными IgG. При иммунодефиците возможно персистиро-вание вируса с длительной аплазией эритроидного ростка костного мозга. В этих случаях необходимо лечение донорским Ig.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Общий анализ крови (рис. 65-6 на вклейке): нормохромная анемия, микро-сфероцитоз, ретикулоцитоз, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейко­цитарной формулы влево, появляются миелоциты, нормобласты и тельца Жолли (темно-фиолетовые включения — остатки ядра).

• Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия за счёт непрямого би­лирубина, увеличение активности ЛДГ.

• Пункция костного мозга: гиперплазия красного ростка костного мозга. В слу­чаях парциальной красноклеточной аплазии — единичные ядерные клетки красного ряда, редкие гигантские вакуолизированные эритробласты.

• Анализ мочи: уробилинурия.

• Анализ кала: плейохромия (повышено содержание стеркобилина).

• Специальный метод исследования: определение продолжительности жизни эритроцитов с помощью радиоактивного хрома.

• Рентгенологическое исследование: изменения костей (например, свода че­репа) по типу «волосатого».

• УЗИ: увеличение печени без изменений паренхимы, селезёнка увеличена, повышена эхогенность, камни в жёлчном пузыре.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика гемолиза не вызывает трудностей — анемия, ретикулоцитоз, желтуха, увеличенная селезёнка. Но сфероцитоз возникает и при АИГА. При диагностике болезни Минковского—Шоффара необходимо учесть следующие признаки: изменения лицевого черепа, признаки наследственного сфероцито-за у кого-либо из членов семьи, увеличение размеров селезёнки соответственно нарастанию гемолиза, отрицательная проба Кумбса, снижение осмотической резистентности эритроцитов, камни жёлчного пузыря.

Изменения в периферической крови и миелограмме во время апластиче-ской фазы болезни Минковского—Шоффара сходны с признаками эгоистиче­ского криза.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим во время криза постельный. Введение в рацион повышенного ко­личества фолиевой кислоты (более 200 мкг/сут). Рекомендуемые продукты: хлебобулочные изделия из муки грубого помола, гречневая и овсяная крупы, пшено, соя, фасоль, неизмельчённые сырые овощи (цветная капуста, зелёный лук, морковь), грибы, говяжья печень, творог, сыр.

Хирургическое лечение. Единственный метод лечения — спленэктомия. Же­лательно перед операцией вакцинировать пациента против инфекций, вы­зываемых капсулобразующими микробами (пневмококк). Признаки гемолиза купируются. Изменения эритроцитов сохраняются. Спленэктомию рекоменду­ют проводить в возрасте после 7—8 лет, однако выраженная анемия, тяжёлые гемолитические кризы служат прямым показанием к операции в любом воз­расте. При калькулёзном холецистите одновременно со спленэктомией должна быть произведена холецистэктомия. Для этой цели сейчас широко применяют лапароскопическую методику.

Анемии

Лекарственное лечение используется для купирования PV В19-индуцирован-ного апластического криза Ig человека для внутривенного применения в дозе 1—2 г белка в сутки в течение 5 дней. Дезагрегантная и антикоагулянтная терапия применяется для профилактики тромбозов.

Заместительная терапия. Заместительную терапию эритроцитной массой про­водят только по жизненным показаниям при глубокой анемии с циркуляторными расстройствами (нарушения сознания, одышка, сердечная недостаточность).

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо наблюдение за больными до и после спленэктомии. Контролируют содержание НЬ, билирубина в крови, показатели иммунограммы. Будущих родителей, один из которых страдает ми-кросфероцитозом, необходимо предупредить о возможной болезни ожидаемого ребёнка (риск рождения больного ребёнка 25%).

Талассемии

Талассемии — группа наследственных гемолитических анемий (гипохром-ных и микроцитарных), обусловленных укорочением или отсутствием одной из цепей НЬ (рис. 65-7). Тип нарушенной цепи определяет тяжесть заболевания.

Эритроцит

Рис. 65-7. Схема синтеза гемоглобина.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65

Талассемии распространены в странах Средиземноморья, в Юго-Восточной Азии, Африке, в Азербайджане, Грузии, Дагестане, Туркмении, Узбекистане.

ПАТОГЕНЕЗ

В крови взрослого человека циркулируют эритроциты, содержащие раз­ные типы НЬ, отличающиеся друг от друга составом цепей глобина, с пре­обладанием НЬ взрослого типа — НЬА. Молекулы НЬ содержат четыре по­липептидные цепи глобина, соединённые попарно: в НЬА, составляющем 95% всего гемоглобина, две а- и две /3-цепи, в НЬА₂, составляющем около 3,5%, две а- и две £-цепи, в HbF (1—1,5%) две а- и две 7-цепи. Избы­ток непарных глобиновых цепей индуцирует образование нерастворимых тетрамеров, абсорбирующихся на мембранах эритроцитов и повреждающих их. Изменённая мембрана делает эритроидные клетки мишенями для соб­ственных фагоцитов. Разрушение эритроцитов в костном мозге приводит к усиленному эритропоэзу и как следствие к дисплазии и деформации костей уже в детском возрасте. Хроническая (чаще тяжёлая) анемия приводит к нарушению физического и психического развития больного. Происходит значительное увеличение печени и селезёнки вследствие массивного раз­рушения эритроцитов, экстрамедуллярного (внекостномозгового) гемопоэза, вторичного гемохроматоза (отложение железа в клетках), возникающего при многочисленных трансфузиях.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Талассемии получают своё название по типу цепи глобина, синтез которой нарушен или отсутствует. Так, талассемии, при которых нарушен синтез а-цепи называют а-талассемией, /3-цепи — /3-талассемией, 7-цепи — 7-талассемией. От типа цепи глобина, синтез которой нарушен, и типа наследования (гомо- или гетерозиготный) зависит тяжесть течения заболевания.

Типы а-талассемий

Вариантов а-талассемий много. Это связано с тем, что синтез а-цепи гло­бина кодируется двумя парами генов, имеющих разное значение в синтезе. а-Цепь входит в состав всех типов НЬ, поэтому состояние, при котором пол­ностью отсутствует а-цепь (нарушена функция всех четырёх генов), не сов­местимо с жизнью: развивается водянка плода, заканчивающаяся его гибелью. Чаще развиваются формы, при которых нарушены функции двух генов. По клинической картине они похожи на гетерозиготную /3-талассемию.

Одна из разновидностей а-талассемий — гемоглобинопатия Н. Для неё характерны множественные мелкие включения в эритроцитах, обусловленные выпавшим в осадок под влиянием краски НЬН, состоящим из четырёх /3-цепей. Несмотря на выраженную анемию и повышенное содержание тетрамеров НЬ, в результате делеции трёх генов образуется достаточное для развития плода количество а-глобина.

При делеции одного гена наблюдают состояние здорового носительства. Характерна нормальная картина периферической крови, включая нормальное содержание НЬ и эритроцитов.

Типы /^-талассемии

/З-Талассемии составляют более 90% всех талассемии и развиваются в ре­зультате экспрессии аномальных генов /3-глобиновой цепи.

Анемии

• Гомозиготная /3-талассемия (большая талассемия, анемия Кули) — тяжёлое заболевание, проявляющееся в детском возрасте и заканчивающееся ле­тально к 20 годам. Клинически проявляется задержкой роста, увеличением печени и селезёнки, незначительной желтухой, гиперплазией костного мозга и деформацией костей. Дети отстают в умственном и физическом развитии. Содержание НЬА₂ снижено или повышено, HbF — значительно увеличено.

• Гетерозиготная /3-талассемия (малая талассемия) характеризуется уме­ренной анемией. Малая талассемия распространена в Италии, Греции. В равнинных областях Азербайджана ею страдают 7—11% населения. Со­держание НЬА₂ повышено, HbF — в норме или слегка повышено.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Талассемии чаще выявляют у детей. Если заболевание впервые диагности­руют у взрослого больного, то скорее всего это малая талассемия. Клиническая картина талассемии не специфична и определяется степенью усиленного гемо­лиза. В анамнезе отмечают приступы желтухи, определяют её частоту и тяжесть, собирают семейный анамнез.

• Общие признаки: анемический синдром, желтуха, увеличение печени и се­лезёнки, вторичный гемохроматоз вследствие необоснованного примене­ния препаратов железа и частых гемотрансфузий, камни жёлчного пузыря.

• Специфические признаки большой талассемии: артрит голеностопных су­ставов, часто подагрический, деформация черепа — выступающие лобные и теменные бугры, изменение прикуса, седловидный нос, умственная от­сталость, задержка физического развития (рис. 65-8 на вклейке).

• Характерный признак малой талассемии — непродолжительные приступы синовиита крупных суставов без повышения температуры тела и развития деформаций.

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Общий анализ крови: гипохромная анемия, низкий цветовой показатель, рез­кий анизоцитоз, микроцитоз, мишеневидные формы эритроцитов, тельца Жол-ли, ретикулоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов (рис. 65-9 на вклейке).

Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия за счёт непрямого били­рубина, повышенные содержание сывороточного железа и активность ЛДГ. Повышение осмотической резистентности эритроцитов.

Миелограмма и трепанобиоптат: расширение эритроидного ростка костного мозга.

При гомозиготной /3-талассемии выявляют значительное увеличение содер­жания в крови HbF и НЬА₂. При гетерозиготной /3-талассемии содержание НЬА₂ увеличено до 4,2—8,9% от общего количества НЬ и примерно у половины больных увеличивается содержание HbF (до 2,5—7%). В тех случаях, когда за­болевание напоминает талассемию, но содержание HbF и НЬА₂ не повышено, можно заподозрить а-талассемию (а-цепь входит в состав всех типов НЬ и при нарушении её синтеза соотношение между фракциями НЬ не нарушается). Диагноз а-талассемии можно подтвердить только при изучении биосинтеза цепей глобина in vitro в ретикулоцитах.

УЗИ: увеличение печени и селезёнки со значительным повышением ультра­звуковой плотности паренхимы, камни жёлчного пузыря.

Рентгенограмма костей: остеопороз трубчатых костей, «волосатая» структура губчатых костей черепа.

874 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65

Серповидно-клеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия — наследственная гемоглобинопатия, полу­чившая своё название по серповидной форме эритроцитов, циркулирующих в крови. Характеризуется умеренно выраженной хронической гемолитической

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Железодефицитная анемия. Общая картина периферической крови — ми-кроцитарная гипохромная анемия, анизоцитоз эритроцитов, высокий ре-тикулоцитоз. Увеличение содержания непрямого билирубина, увеличение печени и селезёнки, нормальное или повышенное содержание сывороточ­ного железа и активности ЛДГ характерны для талассемии. Приём железа при железодефицитной анемии повышает содержание ретикулоцитов, при талассемии он противопоказан.

• При АИГА не бывает выраженного вторичного гемохроматоза, поло­жительна прямая проба Кумбса. В диагностике помогает сбор наслед­ственного анамнеза (развитие гемолиза на фоне заболевания, приёма медикаментов), выявление циркулирующих AT.

• Наследственный сфероцитоз, как и талассемии, характеризуется гемолити­ческими кризами с раннего детства. В случае наследственного сфероцитоза анемия нормохромная, при микроскопии выявляют сфероциты. Для талас­семии характерна гипохромная анемия и мишеневидность эритроцитов на фоне нормального или повышенного содержания сывороточного железа.

ЛЕЧЕНИЕ

• Единственный метод лечения — заместительная терапия эритроцитной массой и спленэктомия. Переливают отмытые эритроциты. Показания к трансфузии — прогрессирующее снижение содержания НЬ менее 65 г/л, тяжёлое состояние больного.

• С целью профилактики гемосидероза, вызванного многочисленными гемотрансфузиями, применяют комплексоны дефероксамин (десферал) 0,5—1 г/сут в/в капельно со скоростью 15 мг/кг/ч. Наиболее эффективно круглосуточное введение препарата в сочетании с аскорбиновой кислотой. По показаниям применяют анальгетики, антибиотики.

• При тяжёлой форме показана трансплантация костного мозга при нали­чии HLA-совместимого донора и отсутствии выраженного гемосидероза.

• Хирургическое лечение (спленэктомия) эффективно при гемоглобинопа­тии Н, при которой, помимо неэффективного эритропоэза, развивается активный гемолиз, происходящий преимущественно в селезёнке.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Ранний тяжёлый гемолиз приводит к анемии и гипоксии, что неблагопри­ятно отражается на развитии ребёнка. При большой талассемии больные редко доживают до 20 лет. Неблагоприятен прогноз при а-талассемии, протекающей с полным отсутствием синтеза а-цепи; частых поддерживающих трансфузиях; раннем развитии гемохроматоза печени и селезёнки; частых и тяжёлых сопут­ствующих инфекционных заболеваниях. Наиболее благоприятный прогноз при бессимптомной форме гетерозиготной /3-талассемии.

Анемии

анемией, рецидивирующими острыми болевыми кризами и повышенной вос­приимчивостью к инфекционным заболеваниям (главным образом Streptococcus pneumoniae). Причиной заболевания служит патологический ген (Э£), формиру­ющий аномальный HbS, в молекуле которого вместо глутаминовой кислоты в 6-м положении /3-цепи находится валин. Заболевание диагностируют у 1% афро-американцев, часто встречают в Азербайджане и Дагестане.

ПАТОГЕНЕЗ

HbS в условиях гипоксии полимеризуется с формированием длинных цепей, изменяющих форму эритроцитов (они становятся серповидными). Серповид­ные эритроциты вызывают увеличение вязкости крови, стаз, создают механи­ческую преграду в мелких артериолах и капиллярах, приводя к ишемии (с чем связаны болевые кризы). Кроме того, серповидные эритроциты менее устой­чивы к механическим воздействиям, что приводит к их гемолизу. Массивное разрушение клеток активирует систему свёртывания крови. Повышается тром-бообразование. Тромбы мелких сосудов приводят к ишемии тканей (например, костного мозга, миокарда, нервной ткани).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Первые признаки заболевания (так же, как и при других наследственных гемолитических анемиях) — анемия, гемолитические кризы — появляются че­рез несколько месяцев после рождения ребёнка, когда уровень HbF снижается. Это связано с тем, что растворимость HbS значительно снижается в услови­ях гипоксии, а кровь новорождённых насыщена HbF, обладающего большим сродством к кислороду и не имеющего патологической /3-цепи.

Наиболее тяжело протекает гомозиготная форма серповидно-клеточной ане­мии. Признаки гемолиза: умеренная желтуха, увеличение печени и селезёнки. Увеличение селезёнки (вследствие разрушения клеток) сменяется её сокра­щением вследствие повторных инфарктов. Гипербилирубинемия приводит к холелитиазу. Ишемия тканей приводит к образованию трофических язв в обла­сти голеней и лодыжек, асептическим некрозам костей (например, головки бедренной кости), остеомиелиту, кардиалгиям, аритмиям, нарушениям со стороны ЦНС (от энцефалопатии до острого нарушения мозгового крово­обращения), появляется болезненность суставов, припухлость кистей, стоп. Нарушается формирование скелета (удлинённые конечности, высокий су­женный с утолщённым лобным швом в виде гребня череп, изменены зубы). Возникает отставание в физическом развитии (особенно у мальчиков), от­ставание в умственном развитии, приапизм.

• В период гемолитического криза повышается температура тела, развивает­ся выраженный болевой синдром: боли могут возникнуть в любых органах и системах за счёт их ишемии, боли в левом подреберье за счёт растяжения капсулы селезёнки.

• Тяжёлая анемия (НЬ < 60 г/л) усугубляется PV В19-апластическим кри­зом, развитием инфекционных осложнений и геморрагического синдрома (кровотечения из слизистых оболочек, внутренние кровоизлияния).

Гетерозиготная форма гемоглобинопатии протекает бессимптомно и про­являет себя лишь в условиях ишемии, провоцирующей тромбозы (тромбозы у летчиков при полётах на негерметизированных самолётах, у подводников, тромботические осложнения во время наркоза, тромбозы при значительных физических нагрузках, особенно в условиях высокогорья).

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Общий анализ крови: анемия (НЬ около 80 г/л), цветовой показатель бли­зок к единице, средний эритроцитарный объём > 75 мкм³, ретикулоцитоз, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, СОЭ в норме или снижена.

• Мазок периферической крови (рис. 65-10 на вклейке): эритроциты в форме серпа (дрепаноциты), мишеневидные эритроциты, полихромазия. Следует отметить, что в обычном мазке крови серповидность не видна. Для её выявления устраняют кислород путём фиксирования мазка парафином с последующей суточной инкубацией или используют «пробу жгута» — на­кладывают жгут на основание пальца, из которого берут кровь на анализ, создавая таким образом местную выраженную гипоксию.

• Биохимический анализ крови: повышены концентрация непрямого били­рубина и активность ЛДГ в сыворотке крови.

• Биохимический анализ мочи: обнаруживают уробилин, при тромбозах со­судов почек развивается гематурия.

• Пункция костного мозга: гиперплазия эритроидного ростка костного мозга.

• Специальный метод исследования: обнаружение полимеризованного HbS при электрофорезе НЬ, повышение осмотической резистентности эри­троцитов.

• УЗИ: увеличение печени, конкременты, увеличение (на поздних стади­ях — уменьшение) селезёнки, камни жёлчного пузыря.

• Рентгенограмма костей: «волосатая» структура костей черепа, остеопороз трубчатых костей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Серповидно-клеточную анемию необходимо дифференцировать с другими наследственными гемолитическими анемиями (наследственным микросфе-роцитозом, талассемиями, сидеробластной анемией). Всех их объединяют раннее начало заболевания, гемолиз, приводящий к развитию анемии, гепа-тоспленомегалия и т. д. Помимо некоторых клинических особенностей (при серповидно-клеточной анемии — выраженные признаки ишемического по­ражения органов), в диагностическом плане важна морфологическая оценка эритроцитов. Обнаружение в мазке серповидных эритроцитов, а также опре­деление HbS в крови свидетельствуют о серповидно-клеточной анемии.

ЛЕЧЕНИЕ

В период гемолитического криза больных госпитализируют, согревают (так как при низкой температуре симптомы выражены сильнее). Назначают аце­тилсалициловую кислоту в дозе 0,5 г 2 раза в день; препараты, улучшающие микроциркуляцию; при развитии инфекционных осложнений — антибиоти­ки. Обеспечивают достаточным количеством жидкости. При тяжёлой анемии переливают эритроцитную массу. При развитии тромбозов вводят гепарин в дозе 1000 ЕД/ч в/в капельно круглосуточно. Трансплантация костного мозга редко даёт хорошие результаты. При PV В19-инфекции назначают внутривенно иммуноглобулин в дозе 1-3 г/сут в течение 1 нед.

Анемии

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Анемия радикально не излечима. На втором десятилетии жизни количество кризов уменьшается, но осложнения возникают более часто. Некоторые паци­енты умирают в детстве от некротических осложнений или сепсиса. Большин­ство больных доживают в среднем до 50 лет. Факторы, ухудшающие прогноз: частые апластические кризы; тяжёлые инфекции (сепсис); гипербилирубине-мия с развитием желчнокаменной болезни; развитие осложнений (асептиче­ский некроз головки бедренной кости и другие некротические осложнения, расстройства ЦНС, кардиомегалия, ретинопатия, гемосидероз).

Клинический пример

Больная С, 34 лет, поступила в гематологическое отделение в связи ухудшением состояния на фоне остро протекающей двусторонней пневмонии. Больна в течение 2 нед. На фоне проводимого амбулаторного лечения (ам­пициллин по 500000 ЕД в/м 4 раза в сутки, антигистаминные, отхаркивающие средства, общеукрепляющая терапия) была отмечена положительная динамика. На 14-й день лечения — повторное повышение температуры, возобновление одышки, слабость, головокружение.