Примечание. МС — миелосупрессия. 13 page

КРОВЬ

В общем анализе крови обнаруживают снижение уровня НЬ (гипохро-мию), количества эритроцитов и ретикулоцитов, уменьшение показателя среднего эритроцитарного объёма и среднего содержания НЬ в эритроците, умеренную лейкопению. При исследовании мазка крови выявляют микро-цитоз, пойкилоцитоз (рис. 65-2 на вклейке). Кривая Прайс-Джонса имеет расширенное основание. При биохимическом исследовании крови находят снижение содержания ферритина, сывороточного железа, повышение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки, повышенное со­держание протопорфиринов, резкое снижение процента насыщения транс-феррина железом.

Для установления причины дефицита железа больному проводят весь ком­плекс необходимых исследований: выявление источника кровопотери (эндоско­пическое и рентгенологическое исследование ЖКТ, консультация гинеколога, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ мочи, определение ге-мосидерина в моче, исследование кала на скрытую кровь, исследование объёма кровопотери из ЖКТ по радиоактивному хрому), исключение нарушения вса­сывания железа. Пункцию костного мозга и трепанобиопсию производят толь­ко при неясном диагнозе. Обмен железа следует определять спустя 7—10 дней после прекращения приёма препаратов железа.

Диагностика

Ведущие диагностические критерии железодефицитной анемии — микро-цитарный гипохромный характер анемии, снижение содержания ферритина, сывороточного железа и повышение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки. Необходимо выявление причин железодефицитной анемии.

Анемии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Талассемии носят семейный характер и сопровождаются признаками уси­ленного гемолиза: увеличение размеров селезёнки, ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина. Количество эритроцитов при талассемиях нор­мально или повышено. Анемия, резистентная к терапии препаратами желе­за, признаки усиленного гемолиза с характерной морфологией эритроцитов (гипохромия, мишеневидность) — признаки талассемии. При подозрении на талассемию необходимо пересмотреть предшествующие общие анализы крови (определение длительной и незначительной анемии в сочетании с мишеневид-ностью эритроцитов), исследовать содержание НЬА₂ (путём электрофореза), HbF (качественная проба).

Сидеробластная анемия — гипохромная микроцитарная анемия, возникаю­щая вследствие нарушения утилизации внутриклеточного железа для синтеза гемоглобина на фоне нормального или повышенного содержания железа в митохондриях эритробластов. Как следствие этого в костном мозге увеличи­вается количество нормобластов с характерным кольцевидным расположени­ем гранул железа вокруг ядра при специальной окраске на железо (реакция Перлса). Эти клетки получили название кольцевых сидеробластов. В зависи­мости от этиологического фактора различают наследственные, приобретённые и идиопатические сидеробластные анемии. Клиническая картина: анемия, ге­молиз, гемосидероз органов, повышенная концентрация железа и ферритина в сыворотке крови. Лечение препаратами железа, особенно парентерально, противопоказано. Окончательный диагноз устанавливают, исследовав уровень порфиринов в эритроцитах.

Лечение

Основная задача — устранение причины кровопотери, чаще всего хирургиче­ским путём (дивертикулы пищевода, опухоли желудка и кишечника, дивертикулы кишечника, сосудистые аномалии и др.). Восстановить запасы железа только ди­етой невозможно, так как всасывание железа из пищевых продуктов ограничено.

ДИЕТА

Следует ограничить употребление молока до 0,5 л/сут (для взрослых). Нельзя употреблять молоко и другие молочные продукты за 2 ч до приёма железосодер­жащих препаратов. В рационе необходимо достаточное количество животных белков, железосодержащих пищевых продуктов (говядина, телятина, печень, бобовые, творог).

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА Классификация

• Монокомпонентные препараты железа: содержащие трёхвалентное желе­зо (Fe³⁺) — железа полиизомальтозат; содержащие двухвалентное железо (Fe²⁺) — железа глюконат, железа сульфат, железа фумарат, железа хлорид.

• Препараты железа, содержащие железа сульфат и аскорбиновую кислоту: сорбифер дурулес, ферроплекс.

• Препараты железа, содержащие железо и фолиевую кислоту: мальтофер фол, гино-тардиферон.

858 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65

Таблица 65-1. Препараты железа, применяемые для парентерального введения

Дозы. В организм больного железодефицитной анемией в сутки должно поступать не менее 20—30 мг Fe²⁺, что может быть обеспечено суточной дозой 100 мг (минимально эффективная суточная доза). При хорошей переносимости дозу постепенно увеличивают до 300—400 мг/сут в 3—4 приёма с интервалом не менее 4 ч; препарат принимают за 1 ч до еды или не ранее чем через 2 ч после еды. При плохой переносимости большие суточные дозы делят на 6—8 приёмов. Иногда более частые приёмы меньших доз могут улучшить переносимость препаратов железа. При эффективной терапии препаратами железа через 8— 12 дней в крови повышается количество ретикулоцитов. Повышение уровня НЬ отмечают обычно с 3-й недели терапии. После достижения концентрации НЬ 120 г/л приём препаратов железа продолжают в течение не менее 1,5— 2 мес, а общая продолжительность лечения может достигать 6 мес (в среднем 2—3 мес). Обмен железа контролируют через 7 дней после временной отмены лечения. При ненарушенном всасывании железа в кишечнике предпочти­тельно назначение пероральных препаратов железа.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА

Показания. Крайне редко для лечения железодефицитных анемий исполь­зуются препараты железа для парентерального введения. Чаще всего при­меняют сахарат железа. При внутривенном введении он высокоаллергенен. При внутримышечном введении крайне болезнен и оставляет пигментацию кожи. Назначают при железодефицитных анемиях, вызванных нарушением всасывания железа (например, при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при длительной диарее, синдроме нарушенного всасывания).

Дозы. Перед парентеральным введением препарата железа следует не менее чем за 2—3 дня прекратить приём пероральных препаратов железа. Не сле­дует вводить более 100 мг железа в сутки чаще 3 раз в неделю (при полном насыщении трансферрина не связанное с белком железо может оказать ток­сическое действие). Лучше повышать разовую дозу с 25 до 100 мг (через каж­дые несколько дней) до достижения суммарной расчётной дозы. Внутривенно препарат вводят со скоростью, не превышающей 20—50 мг/мин, и только в условиях стационара. Категорически запрещено внутривенное введение пре­паратов, предназначенных для внутримышечных инъекций. Препараты железа для парентерального введения представлены в табл. 65-1.

Анемии

Заместительная терапия. Трансфузию эритроцитной массы проводят только по жизненным показаниям, причём ориентируясь на витальные функции орга­низма (уровень сознания, частота дыхания и сердечных сокращений), но не на лабораторные показатели. Следует помнить, что от железодефицитной анемии в условиях стационара смерть практически не встречается, в то время как от переливаний несовместимой крови — нередко. Чаще больной адаптирован к низким показателям НЬ и/или содержания эритроцитов. В таких случаях проводится терапия препаратами железа (внутрь).

Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичная профилактика заключается в употреблении продуктов, содержа­щих много железа (мясо, печень, сыры, творог, гречневая и пшеничная крупы, пшеничные отруби, соя, яичный желток, курага, чернослив, сушёный шипов­ник). Её проводят среди лиц группы риска (например, перенёсшим операции на ЖКТ, при синдроме нарушенного всасывания, постоянным донорам, бере­менным, женщинам с полименореей).

Вторичная профилактика показана после завершения курса лечения железо-дефицитной анемии. После нормализации содержания НЬ (особенно при плохой переносимости препаратов железа) терапевтическую дозу снижают до профилак­тической (30—60 мг ионизированного двухвалентного железа в сутки). При про­должающихся потерях железа (например, обильных менструациях, постоянном донорстве эритроцитов) профилактический приём препаратов железа проводят в течение 6 мес и более после нормализации уровня НЬ в крови. Контроль содержания НЬ в крови проводят ежемесячно в течение 6 мес после нормализации уровня НЬ и концентрации сывороточного железа. Затем контрольные анализы проводят 1 раз в год (при отсутствии клинических признаков анемии).

Течение и прогноз

Течение и прогноз железодефицитной анемии благоприятны при своевре­менной диагностике и адекватной терапии, устранении этиологического фак­тора (например, источника кровотечения), нормализации всасывания железа (например, сочетанное лечение ферментными препаратами при синдроме на­рушенного всасывания), регулярной вторичной профилактике дефицита желе­за (например, донорам, женщинам с полименореей).

Хроническое течение железодефицитной анемии возникает при наличии постоянного источника кровотечения (например, гиперполименорея, сосу­дистая опухоль, опухоли ЖКТ), отсутствии эффекта от проводимой терапии вследствие индивидуальной непереносимости препаратов железа.

Гипоксическая кома (обратимая или с летальным исходом) — редкое ослож­нение железодефицитной анемии, возникающее при острой кровопотере или в случае отсутствия лечения при длительных кровотечениях.

Клинический пример

Больной К., 46 лет. Жалобы на прогрессирующую слабость, головные боли, головокружения. Анамнез: 3 года назад перенёс операцию — удаление двенадцатиперстной и начальной трети тощей кишки (опухоль).

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65

Объективное исследование. Кожные покровы бледные, эрозии в углах рта. Аускультативно — лёгкие шумы в сердце, не зависящие от фазы сердечного цикла, ЧСС 76 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, объёмные образова­ния не пальпируются.

Общий анализ крови: уровень НЬ 76 г/л, количество эритроцитов 3,4- 10¹²/л, в мазке обнаружены микроциты.

Предварительный диагноз: железодефицитная анемия.

Дополнительные методы исследования: содержание сывороточного железа 3,4 мкмоль/л, ферритина 70 пкмоль/л, общая железосвязывающая способность сыворотки — вариант нормы. В моче эритроциты не обнаружены, анализ ка­ла на скрытую кровь отрицателен. Проведены эндоскопические исследования (ФЭГДС, колоноскопия) для выявления продолженного роста опухоли: видимые слизистые оболочки не изменены, опухолевых образований не обнаружено.

Окончательный диагноз: железодефицитная анемия вследствие нарушения всасывания железа, средней степени тяжести; состояние после удаления две­надцатиперстной и начальной трети тощей кишки. Так как диагноз в данном случае не вызывает сомнений, костномозговая пункция не показана.

Лечение. Феррум Лек по 4 мл в/м через день. Для улучшения всасывания железа, поступающего с пищей, внутрь назначена аскорбиновая кислота. В рас­сматриваемом клиническом примере нет показаний для проведения замести­тельных трансфузий.

Через неделю уровень НЬ достиг 98 г/л, через 14 дней — ПО г/л. Больной выписан под амбулаторное наблюдение. Рекомендованы употребление железо­содержащих продуктов, продолжение приёма аскорбиновой кислоты в течение 1 мес, контрольный анализ крови через 1 мес.

ВИТАМИН В₁₂-ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Витамин В12-дефицитная анемия (пернициозная анемия) — группа заболе­ваний, характеризующихся дефицитом поступления цианокобаламина (вита­мин B_i2) или нарушением его метаболизма. Витамин B_i2-дефицитная анемия носит врождённый или приобретённый характер. В других случаях дефицит цианокобаламина развивается вследствие его недостаточного поступления в организм, нарушенного всасывания и увеличенного потребления. Суточная потребность в витамине B_i2 составляет 1—5 мкг. Преобладающий возраст па­циентов — старше 60 лет. Предрасполагающие факторы: женский пол, принад­лежность к европеоидной расе, семейная предрасположенность, определённые фенотипические признаки (голубые глаза, витилиго, ранняя седина), группа крови А(П), аутоиммунная патология (микседема, гипопаратиреоидизм, зоб Хашимото, болезнь Аддисона), гипогаммаглобулинемия.

ЭТИОЛОГИЯ

В основе витамин B_i2-дефицитной анемии лежит нарушение всасывания витамина B_i2 вследствие недостаточности или полного отсутствия внутреннего фактора Касла, который вырабатывается париетальными клетками желудка. Образование AT к париетальным клеткам желудка или к внутреннему фак­тору Касла приводит к его дефициту, что нарушает всасывание витамина Bi₂. Фактор риска — фундальный гастрит.

Другие В12-дефицитные анемии возникают при следующих состояниях: гастрэктомии, синдроме «приводящей петли», инвазии лентецом широким, синдроме нарушенного всасывания, хроническом панкреатите, хроническом

Анемии

алкоголизме, приёме некоторых ЛС (бигуанидов, фенилбутазона, аминоса-лициловой кислоты, пероральных контрацептивов), вегетарианской диете без дополнительного приёма витамина Bi₂.

ПАТОГЕНЕЗ

При дефиците витамина B_i2 нарушается синтез тимидина, что приводит к на­рушениям синтеза ДНК и клеточной пролиферации. Наиболее чувствительными к этому оказываются активно делящиеся клетки. В костном мозге нарушается процесс созревания предшественников всех трёх ростков кроветворения. Основ­ной патогенетический механизм — мегалобластный эритропоэз, вызванный нару­шением синтеза ДНК, что приводит к задержке клеточного деления, избыточному накоплению НЬ в эритроците и его увеличению. Эритропоэз не эффективен: он ускорен, количество незрелых клеток в крови увеличено. Эритроидный росток представлен аномальными эритроцитами со структурными ядрами — мегалобла-стами. Обилие клеток в пунктате, цитоплазма которых окрашивается в синий (базофильный) цвет, создает картину «синего» костного мозга. Фагирование про­дуктов гемолиза в селезёнке и печени приводит к увеличению размеров этих органов. Анемия вследствие неэффективного эритропоэза приводит к гемиче-ской гипоксии, нарушению внутриклеточного метаболизма. Ускоренная гибель мегалобластов приводит к гипербилирубинемии (за счёт непрямого билирубина) и развитию желтухи. Подавление миелоидного и мегакариоцитарного ростков приводит к лейкопении и тромбоцитопении. Дефицит витамина B_i2 приводит к нарушению обмена жирных кислот, образуются пропионовая и метилмалоновая кислоты, токсичные для нервных клеток, способствующие развитию фуникуляр-ного миелоза (рис. 65-3 на вклейке).

Клиническая картина и диагностика

Жалобы и анамнез

Характерны жалобы на слабость, одышку, тахикардию, бледность, шум в ушах. В анамнезе возможны оперативные вмешательства на органах ЖКТ и гастроэнтерологические заболевания (болезнь Крона, опухоли подвздошной и тонкой кишки), аутоиммунные процессы (ревматоидный артрит, болезнь Грейвса, гипотиреоз, гипопаратиреоз, тиреоидит Хашимото, сахарный диабет), идиопатическая надпочечниковая недостаточность, агаммаглобулинемия.

Физикальные данные

Возможны гиперпигментация кожи, витилиго, ангулярный стоматит (хейлит), атрофический глоссит (малиновый «лакированный» язык). Типично увеличение печени и селезёнки. Неврологические изменения проявляются фуникулярным миелозом (редко), характеризующимся парестезиями, снижением вибрационной чувствительности, атрофией мышц, полиневритом, появлением патологических рефлексов. Кроме фуникулярного миелоза, могут возникать расстройства коорди­нации движений, иногда спутанность сознания, депрессия, деменция. У пожилых больных типично несоответствие тяжести общего состояния, особенно состояния сознания и уровня НЬ, который может быть не низким.

Общий анализ крови

Характерны панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), сдвиг в лейкоцитарной формуле влево.

862 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65

Диагностика

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Обнаружение мегалоцитов в крови и мегалобластов в костном мозге на фоне гиперхромной анемии, нормального уровня ретикулоцитов при наличии в клинической картине глубокой анемии и очень редко фуникулярного миелоза достаточно для постановки диагноза витамин Bi₂-дефицитной анемии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Фолиеводефицитная анемия

Клиническая картина и патоморфология костного мозга при фолиеводефи-цитной анемии и при витамин Bi₂-дефицитной анемии сходны, но глоссита и фуникулярного миелоза не бывает. Заболевание исключают путём определения содержания фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови.

Микроскопия мазка периферической крови

Типичен макроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Обнаруживают мегало-циты (гиперхромные эритроциты диаметром 11—12 мкм без просветления в центре), тельца Жолли (мелкие тёмно-фиолетовые включения в эритроците, представляющие собой разрушенное ядерное вещество) и кольца Кэбота, ги-персегментированные нейтрофилы (рис. 65-4 на вклейке). Количество ретику­лоцитов в норме или несколько снижено.

Биохимический анализ крови

Содержание витамина В12 в плазме крови составляет менее 100 пг/мл (в норме 160—950 пг/мл). Характерны увеличение содержания ферритина в сы­воротке крови, гипербилирубинемия за счёт непрямой фракции, уменьшение содержания гаптоглобина, увеличение активности ЛДГ. Возможно обнаруже­ние AT к внутреннему фактору Касла и париетальным клеткам желудка.

Анализ кала

Возможно выявление стеатореи, сегментов и яиц широкого лентеца при соответствующей глистной инвазии.

Проба Шиллинга

С её помощью выявляют нарушение всасывания витамина B_i2 по экскреции с мочой радиоактивного кобаламина, принятого внутрь.

Пункция костного мозга

Обнаруживают «синий» костный мозг за счёт увеличения количества ме-галобластов (эритробластов с нарушением синтеза ДНК), характерного для данного вида анемии. Находят гиперсегментированные нейтрофилы.

Исследование желудка

При биопсии можно выявить фундальный гастрит, гипертрофию бока­ловидных клеток, атрофию париетальных клеток, атрофию главных клеток, клеточный атипизм. Исследование желудочного сока — ахлоргидрия, при стимуляции пентагастрином рН желудочного сока > 6,0.

Анемии

Гемолитические или постгеморрагические анемии

В анамнезе выявляют гемолитические кризы, переливание препаратов кро­ви, применение ЛС, укусы насекомых, кровотечения (хронические и острые). В клинической картине на фоне общих симптомов анемии и тканевой гипок­сии отсутствуют признаки фуникулярного миелоза и глоссита. Эритроидный росток при гемолитических анемиях значительно расширен, ретикулоцитоз высокий, выражена гипербилирубинемия (за счёт непрямого билирубина). Раз­меры селезёнки обычно увеличены. Нередки камни жёлчного пузыря.

Лечение

Режим амбулаторный. Диета: продукты с повышенным содержанием белка.

Лекарственная терапия

• Цианокобаламин (витамин Bi₂) вводят в/м в дозе 1000 мкг в день по­становки диагноза, затем ежедневно в дозе 200—500 мкг 1 раз в день в течение 25 дней. Через 8—12 дней (реже позже) в крови резко увели­чивается содержание ретикулоцитов — ретикулоцитарный криз. Состав крови нормализуется через 1,5—2 мес. После этого цианокобаламин вво­дят 25 дней в дозе 200 мкг/сут в месяц постановки диагноза ежегодно пожизненно, причём медицинский персонал должен знать, что уровень НЬ при продолжающемся введении витамина Bi₂ нормальный. В даль­нейшем больных следует поставить на диспансерный учёт. Доза витамина при фуникулярном миелозе — 1000 мкг/сут в течение месяца.

• Фолиевую кислоту назначают по 5 мг/сут в сочетании с витамином Bi₂ в течение 1 мес. До уточнения характера макроцитарной анемии не следует на­значать фолиевую кислоту внутрь без витамина Bi₂, так как она нормализует гематологические показатели, но дегенерация нервной ткани продолжается.

• Трансфузии эритроцитной массы производят при угрозе анемической комы — наиболее грозного и плохо поддающегося лечению осложнения Bi2-дефицитной анемии.

Течение и прогноз

Течение и прогноз благоприятны при своевременном и адекватном лечении витамином Bi₂. Признаки поражения ЦНС могут сохраняться, если лечение па­циента было начато через 6 мес и более от начала заболевания. Полное выздоров­ление больного возможно при своевременной диагностике, выяснении причины заболевания и его устранении, эффективной терапии. Хронизация процесса воз­никает у лиц, страдающих алкоголизмом (вследствие постоянного воздействия этиологического фактора и, как правило, отсутствия эффекта терапии при этом), при состояниях после резекции желудка (фундального отдела), части кишечника.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение — пожизненное. Поддерживающую терапию (профилактику рецидивов) проводят под контролем уровня НЬ и содержания эритроцитов, с этой целью применяют цианокобаламин курсами 25 инъек­

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65

ций 1 раз в год (в период ремиссии) в течение всей жизни. Один раз в полгода обязательно эндоскопическое исследование желудка с биопсией для исключения рака желудка.

Клинический пример

Больной Н., 60 лет, страдает алкоголизмом.

Объективное исследование. При поступлении состояние больного расценено как среднетяжёлое. Телосложение правильное, питание понижено. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, склеры слегка иктеричны. Язык «лакированный». При исследовании неврологического статуса — нару­шение болевой и температурной чувствительности, координационных проб. В лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 90 в минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под рёберной дуги на 3 см, плотная, болезненная. Селезёнка пальпируется у края рёберной дуги.

Лабораторные и инструментальные методы исследования. В крови панцито-пения: содержание лейкоцитов 3,4- 10⁹/л, тромбоцитов 100- 10⁹/л, эритроцитов 2,3 • 10¹²/л. Уровень НЬ 90 г/л. При исследовании мазка крови выявлены пой-килоцитоз, макроциты. Биохимический анализ крови: выраженное нарушение функции печени — содержание билирубина 30 мкмоль/л; активность АЛТ, ACT превышает норму в 10 раз, концентрация ферритина повышена (200 пмоль/л).

Панцитопения на фоне увеличения печени и селезёнки — показание к костномозговой пункции. При микроскопии пунктата снижена клеточность, обнаружены мегалобласты в большом количестве. Специальные методы иссле­дования: концентрация цианокобаламина в крови составляет 50 пг/мл. Тест Шниинга не проведён по техническим причинам.

Изменения в биохимическом анализе требуют детального исследования ге-патобилиарной системы. Маркёры сывороточных гепатитов не обнаружены. УЗИ: печень — признаки хронического воспаления и холестаза; селезёнка — неравномерная эхогенность, диаметры печёночных и селезёночных вен не из­менены. С помощью ФЭГДС обнаружен антральный гастрит, вены пищевода не расширены. Скорее всего изменения структуры печени и биохимических показателей обусловлены течением токсического алкогольного гепатита.

Диагноз: B_i2-дефицитная анемия на фоне алкоголизма, тяжёлое течение; токсический гепатит.

Лечение. Так как больной адаптирован к анемии, от заместительной тера­пии решено отказаться. Назначены цианокобаламин по 500 мг/сут п/к (доза выбрана максимально с учётом признаков фуникулярного миелоза), фолиевая кислота по 5 мг/сут (так как при алкоголизме дефицит витамина Bi₂ почти всегда сочетается с недостаточностью фолиевой кислоты).

При контрольном исследовании крови через неделю от начала лечения отмечена положительная динамика: увеличение содержания эритроцитов, тромбоцитов, незначительное снижение активности печёночных ферментов. На 10-й день улучшилось самочувствие больного, исчезла иктеричность. Доза цианокобаламина была снижена до 100 мкг 2 раза в неделю. Симптоматическая терапия оставлена в прежнем объёме. Через 2 нед больной выписан. Показано завершение лечения — витамин B_i2 по 100 мкг 1 раз в неделю в течение месяца с постепенной отменой препарата, приём пепсина и гепатопротекторов продлить до общей продолжительности курса 30 дней. Прогноз заболевания сомнительный, поскольку, учитывая сопутствующую патологию, нельзя ис­ключить дальнейшее воздействие этиологического фактора — алкоголя.

Анемии

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии — группа анемий, обусловленных снижением сред­ней продолжительности жизни эритроцитов в результате их усиленного гемо­лиза. Гемолиз может быть внесосудистым (в селезёнке, печени или костном мозге) и внутрисосудистым. Необходимо учитывать, что усиленный гемолиз ведёт к развитию анемии не у каждого больного.

В зависимости от степени замещения разрушенных клеток новыми эритро­цитами говорят о компенсированных и некомпенсированных гемолитических анемиях. Гемолитические анемии классифицируют также по этиологическому фактору — идиопатические (причина неизвестна) и вторичные (например, вы­званные приёмом ЛС), по форме течения — острые, подострые, хронические, по типу дефекта — см. табл. 65-2.

Таблица 65-2. Классификация гемолитических анемий по виду дефекта

Диагностические критерии гемолитических анемий

Достоверные признаки: анемия, ретикулоцитоз, гиперплазия красного рост­ка костного мозга, повышение непрямой фракции билирубина, увеличение активности ЛДГ, увеличение размеров селезёнки, камни жёлчного пузыря, укорочение продолжительности жизни эритроцитов по радиоактивному хрому, повышенное выделение стеркобилина с калом и уробилина с мочой.

Характерные, но неспецифичные признаки:

• клинические: выраженная интоксикация с ознобом и лихорадкой;

• лабораторные: увеличение содержания железа в сыворотке крови, гемо-глобинемия, гемоглобинурия (рис. 65-5).

Специальные лабораторные методы: определение осмотической, механиче­ской резистентности эритроцитов, прямая проба Кумбса и другие пробы на выявление AT к Аг эритроцитов.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) характеризуется развити­ем усиленного гемолиза в результате выработки AT к собственным неиз­менённым Аг эритроцитов. Анемия носит приобретённый характер.В 50%

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 65 — Гемоглобин-

Г

Гем-

Железо

Протопорфирин

Глобин

Аминокислоты

Трансферрин Со Билирубин свободный

(кровь)

костный мозг Мышцы Печень Другие органы

Печень

—Глюкуроновая кислота Билирубин конъюгированный

Жёлчь

Кишечник

Почки

Уробилиноген-(кровь)

Стеркобилиноген

Стеркобилин (кал)

Уробилин (моча)

Рис. 65-5. Обмен гемоглобина.

случаев причина синтеза аутоантител неизвестна. Существуют факторы, предрасполагающие к возникновению аутоиммунного гемолиза, — неопла­стические процессы (лейкоз, множественная миелома, лимфома, тимома), диффузные заболевания соединительной ткани, вирусная инфекция (напри­мер, гепатит), микоплазменная инфекция, приём ЛС (метиддофы, антибио­тиков в высоких дозах).

ПАТОГЕНЕЗ

Пусковой механизм — выработка AT к собственным эритроцитам. При разных формах гемолитических анемий характер AT и их специфичность раз­личны, что и определяет клиническую картину заболевания. Различают два типа AT — тепловые AT (реагирующие с эритроцитами при температуре тела не ниже 37° С) и холодовые AT (реагирующие с эритроцитами при температуре ниже 37 °С). По серологической характеристике AT АИГА с AT к эритроцитам периферической крови делят на четыре вида.

• АИГА с неполными тепловыми агглютининами.

• АИГА с тепловыми гемолизинами.