Примечание. МС — миелосупрессия. 18 page

• При IIд—IVfi стадиях проводят 6—8 курсов ABVD с последующей лучевой терапией по субрадикальной (облучение всех лимфатических коллекторов по обе стороны диафрагмы, за исключением пахово-подвздошных областей) или радикальной программе (в том числе и пахово-подвздошных областей).

• УЗИ средостения проводят после каждого курса химиотерапии, рентге­нографию грудной клетки — после II, IV и VI курсов. После IV курса полихимиотерапии проводят «рестадирование» (контрольное обследова­ние) — повторное полное обследование больного для уточнения размеров остаточной опухоли и оценки эффективности проводимой терапии.

• При наличии 3 и более прогностических признаков назначают терапию по программе ВЕАСОРР: циклофосфамид 650 мг/м² в/в в 1-й день, док­сорубицин (адриамицин) 25 мг/м² в/в в 1-й день, этопозид 100 мг/м² в/в в 1—3-й дни, прокарбазин (натулан) 100 мг/м² перорально в 1—7-й дни, преднизолон 40 мг/м² перорально в 1 —14-й дни, винкристин 1,4 мг/м², но не более 2 мг в/в на 8-й день, блеомицин 10 мг/м² в/в на 8-й день. Новый курс начинают на 22-й день. Курсы лечения следует проводить в услови­ях стационара, так как используемые препараты обладают значительной миелотоксичностью.

• При прогностически плохом течении заболевания лечение проводят по усиленному протоколу ВЕАСОРР: циклофосфамид 1250 мг/м² в/в в 1-й день, доксорубицин 35 мг/м² в/в в 1-й день, этопозид 200 мг/м² в/в в

Гемобластозы 911

1—3-й дни, прокарбазин (натулан) 100 мг/м² перорально в 1—7-й дни, преднизолон 40 мг/сутки перорально в 1—14-й дни, винкристин 2 мг в/в на 8-й день, блеомицин 10 мг/м² в/в на 8-й день. Используемые препараты обладают значительной миелотоксичностью, поэтому необходимо назна­чить гранулоцитарный или гранулоцитарно-макрофагальный колониести-мулирующий фактор [ленограстим (граноцит), филграстим (нейпоген), молграмостим (лейкомакс)].

• При прогрессировании заболевания на фоне лечения или при отсутствии по­ложительной динамики больного переводят на более интенсивную терапию с применением ломустина (белустин), этопозида, мелфалана, цитарабина, препаратов платины, больших доз дексаметазона. После полихимиотерапии перед началом лучевой терапии проводят контрольное обследование.

Рефрактерные формы, ранние рецидивы

Метод выбора при лечении рефрактерных форм заболевания и ранних ре­цидивов (в течение года после окончания лучевой терапии) — высокодозная полихимиотерапия с мобилизацией стволовых клеток крови или костного моз­га и их последующей аутотрансплантацией или трансплантацией аллогенного костного мозга.

Поздние рецидивы

Лечение поздних рецидивов (через год после полной ремиссии) проводят по схеме, при помощи которой ранее удалось достичь полной ремиссии.

МОНОХИМИОТЕРАПИЯ

Монохимиотерапия — паллиативное лечение для ослабленных больных по­жилого возраста, а также в случаях, когда возможности полихимиотерапии можно считать исчерпанными. Применяют любой из противоопухолевых пре­паратов, входящих в схемы лечения лимфогранулематоза [например, винкри­стин, винбластин, хлорамбуцил (хлорбутин), гемцитабин].

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ

При ранних сроках беременности (менее 3 мес) показан медицинский аборт с последующей полихимиотерапией в полном объёме. При сроках бе­ременности более 3 мес показана терапия по программе СОРР, включающей циклофосфамид 750 мг/м² в/в, винкристин 1,4 мг/м² (но не более 2 мг) в/в, прокарбазин (натулан) 100 мг/м² перорально в 1 — 14-й дни, преднизолон 40 мг/м² перорально в 1—14-й дни. На этих сроках беременности цитостати-ки не проходят через плаценту. После родоразрешения показана терапия по программе ABVD и лучевая терапия.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Контрольные обследования проводят 1 раз в 3 мес в 1-й год после заверше­ния терапии, 1 раз в 6 мес во 2-й год, 1 раз в год на 3-м году наблюдения и поз­же. Контроль показателей общего и биохимического анализов крови проводят 1 раз в 3 мес. Рентгенографию грудной клетки проводят 1 раз в год в течение 10 лет. Больным противопоказаны физиотерапия, инсоляции, беременность в первые 2 года после окончания терапии.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 66

Прогноз

Средняя выживаемость в течение 5 лет составляет 60—80%. У пациентов с I или II стадией заболевания безрецидивная выживаемость в течение 5 лет превышает 90%. У больных со стадией пятилетняя выживаемость с полной ремиссией составляет примерно 70%. Проведение химиотерапии у больных со стадией Ш^, III д или IV обеспечивает ремиссию в 80—95% случаев, более 70% пациентов живут более 5 лет.

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА

Множественная миелома (миеломная болезнь) — злокачественная опухоль из плазматических клеток (В-лимфоциты конечной стадии дифференциров­ки), обычно секретирующих моноклональный патологический Ig (парапроте-ин). Заболевание входит в группу парапротеинемических гемобластозов.

Распространённость

Миеломная болезнь составляет 10% всех случаев гемобластозов. Заболевае­мость составляет 3—5 случаев на 100000 в год.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология миеломной болезни неизвестна. Ионизирующая радиация уве­личивает частоту заболеваемости.

Ig составляют большинство глобулинов, вырабатываются плазматическими клетками после их антигенной стимуляции. Каждая плазматическая клетка спо­собна к синтезу единственного эпитоп-определённого AT с каппа или ламбда лёгкой цепью. Моноклональные Ig (М-протеины) имеют идентичный тип лёгкой цепи и эпитоп. Антигенная специфичность М-белков часто не идентифицируема, но, как считается, они направлены к Аг, с которыми пациент встречался в про­шлом. Подтверждает эту концепцию сообщение о пациенте, который в детстве был вакцинирован лошадиной сывороткой и через 33 года заболел миеломной болезнью со специфичностью М-протеина к лошадиному белку.

Бесконтрольный синтез моноклонального Ig подразумевает опухолевую транс­формацию отдельной клетки-предшественницы. Считается, что такой клеткой при множественной миеломе является полипотентная стволовая клетка. Ха­рактерными множественными хромосомными нарушениями при миеломной болезни являются моносомия хромосомы 13, трисомии хромосом 3, 5, 7, 9, 11, 15 и 19. Часто наблюдаются структурные нарушения хромосомы 1 без специфи­ческого локуса дефекта; 14q32 (локус IgH) в 20-40% случаев; llql3 (локус про-тоонкогена bcl-1) в 20% случаев, в основном это транслокация t(l I;14)(ql3;q32); интерстициальные делеции 13ql4 в 15% случаев; 8q24 в 10% случаев.

От опухолевой трансформации клетки-предшественницы до клинических проявлений болезни имеется доклиническая стадия продолжительностью 20— 30 лет. Малигнизированная плазматическая клетка приобретает опухолевые свойства — способность прорастать костную ткань, почки, формируя клини­ческую картину распространённой многоочаговой опухоли, что и отражено в названии болезни. В небольшом проценте случаев плазматические клетки пролиферируют локально. Это называется солитарной плазмацитомой. Такие опухоли тоже связаны с секрецией М-протеина и у большинства пациентов (даже получавших адекватную терапию) со временем разовьётся явная клини­ческая картина множественной миеломы.

Гемобластозы 913

Таблица 66-7. Стадии миеломной болезни и лабораторные показатели

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления миеломной болезни обусловлены пролиферацией плазматических клеток и секрецией моноклонального Ig.

• Поражение костей. Характерно поражение костей, преимущественно плос­ких и позвоночника, что вызывает болевой синдром и патологические переломы. Повреждения костей обычно дискретны, их характеризуют как «перфоративные остеолитические очаги». Такой внешний вид обусловлен секрецией плазматическими клетками факторов, стимулирующих окружа­ющие плазмоцитому остеокласты к лизису костной ткани (фактор некро­за опухоли-/? и интерлейкин-1/3). Изредка наблюдают остеосклеротические повреждения. Наиболее тяжёлое осложнение поражения костей —экстраду-ральное сдавление плазмоцитомой спинного мозга. Это экстренная ситу­ация, для её диагностики необходимо немедленно провести миелографию или МРТ.

• Поражения почек. Повышение концентрации лёгких цепей внутри ка­нальцев и отложение депозитов в клубочках сопровождаются развитием AL-амилоидоза (см. главу 34 «Амилоидоз почек»).

• Анемия. У 60% больных обнаруживают анемию, а нередко уменьшение содержания других форменных элементов крови.

• Инфекции. Более чем у 90% больных обнаруживают значительное снижение концентрации нормальных Ig. Это одна из причин повышенной восприим­чивости больных с множественной миеломой к инфекционным заболева­ниям. Инфекционные осложнения — одна из главных причин смерти при миеломной болезни. Нейтрофилы при множественной миеломе дефектны, что проявляется нарушением их хемотаксиса и миграции. Клеточный имму­нитет при множественной миеломе обычно не нарушается.

• Нарушения коагуляции обусловлены взаимодействиями между М-белком и факторами свёртывающей системы крови и/или тромбоцитами. У больных с множественной миеломой часто обнаруживают увеличение времени крово­течения, обусловленное блокадой рецепторов на поверхности тромбоцитов, и увеличение тромбинового времени, связанное с нарушением механизмов полимеризации фибрина. Несмотря на эти расстройства, клинически оче­

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация по стадиям заболевания представлена в табл. 66-7.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 66

видные кровотечения развиваются редко. В единичных случаях М-белок имеет специфичность к фактору фон Виллебранда или фактору VIII, что приводит к развитию явного геморрагического синдрома.

• Присутствие криоглобулинов может привести к развитию синдрома Рейно и акронекрозам.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Внимание привлекают небольшая анемия, лейкопения, тромбоцитоз и осо­бенно повышение СОЭ.

Биохимический анализ крови

Увеличение содержания общего белка за счёт гипергаммаглобулинемии. Гиперкальциемия, повышение концентрации креатинина, мочевины, ЛДГ, 02-микроглобулина.

Иммунохимия

При иммунохимическом исследовании крови и мочи обязательно обнару­живают патологический парапротеин, чаще класса IgG, реже — иммуноглобу­лины других классов (A, D, Е).

Общий анализ мочи

Выявление белка Бенс-Джонса, соответствующего сывороточным парапро-теинам.

Пункция костного мозга

Плазмоцитоз (более 10% плазматических клеток в биоптате); плазматиче­ские клетки имеют широкую интенсивно синюю, иногда вакуолизированную цитоплазму с чёткими границами и округлое или овальное эксцентрично расположенное ядро. Ядерный хроматина имеет характерный колесовидный рисунок.

Рентгенологическое исследование костей

Зоны лизиса костной ткани, особенно при вовлечении в процесс длинных трубчатых костей. В костях черепа часто обнаруживают «штампованные» ли-тические поражения, компрессионные переломы позвоночника. Различают 3 рентгенологические формы миеломы: остеолитическую (зоны просветле­ния различной величины); кистозно-трабекулярную («мыльные пузыри»); диффузный остеопороз.

МРТ/КТ

МРТ/КТ — наиболее информативные методы для определения распростра­нения процесса и дифференциальной диагностики между множественной ми-еломой и другими заболеваниями костей.

Гемобластозы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Остеомиелит характеризуется поражением метафизов трубчатых костей, признаками воспаления, воспалительной реакцией в крови. При пункци­онной биопсии обнаруживают гной. Чаще болеют лица молодого возраста.

• Костные метастазы различных злокачественных опухолей. При лимфогра­нулематозе, нейробластоме, раке молочной железы, злокачественной ге-мангиоме всегда присутствует первичный опухолевый очаг. Морфологию опухоли и метастазов подтверждают гистологическими исследованиями.

• Лимфоплазмоцитарная лимфома с секрецией моноклонального протеина или одного типа тяжёлых цепей характеризуется лимфаденопатией, спленомега-лией, поражением костного мозга и лейкемизацией, нередко поражением лёгких и синтезом атипичного белка (парапротеина), представленного фраг­ментами тяжёлых цепей Ig одного из классов — а, 7 или 6.

Лечение

ХИМИОТЕРАПИЯ

Показания к химиотерапии — гиперкальциемия, почечная недостаточность, угнетение костномозгового кроветворения, боли в костях, множественные кост­ные поражения с патологическими переломами, признаки сдавления спинного мозга.

• Монохимиотерапия (курсы цитостатиков можно чередовать).

— Мелфалан применяют, чередуя низкие дозы (0,5 мг/кг перорально в течение 4 дней, повторяя каждые 4—6 нед) с введениями высоких доз (16—20 мг/м² в/в регулярно через 2 нед).

— Циклофосфамид применяют дробно 150—200 мг/сут в/м.

• Полихимиотерапию по программам М₂ и VAD (табл. 66-8) используют у больных с более распространённым заболеванием и худшим прогно­зом, однако, по мнению большинства исследователей, эти программы не превосходят схему М+Р ни по количеству ремиссий, ни по их продолжи­тельности, ни по общей выживаемости больных. Программу VAD также обычно применяют в качестве интенсификации лечения, если при тера­пии первой линии ремиссии достичь не удалось или её продолжительность была малой.

• Препараты а-интерферона — одна из новых стратегий в лечении множе­ственной миеломы, поэтому ценность метода пока недостаточно опре­делена. Обычно препарат применяют во время фазы плато ремиссии, полученной при химиотерапии. Это достоверно увеличивает продолжи­тельность ремиссии. а-Интерферон применяют в дозе 3—6 млн ЕД в/м 3 раза в неделю как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами.

• У больных молодого возраста при плохом прогнозе все чаще проводят высокодозную химиотерапию с последующей алло- или аутотранспланта-цией красного костного мозга. По данным разных источников, это до­статочно эффективный метод лечения: он увеличивает безрецидивную и общую выживаемость.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 66

Таблица 66-8. Стандартные химиотерапевтические режимы индукционной терапии множественной миеломы

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Введение жидкостей и адекватная коррекция гиперкальциемии, анальгети­ки, гемостатическая терапия, ортопедическая помощь и лечение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение показано при солитарной миеломе, признаках сдав-ления жизненно важных органов. В последнем случае проводят и химиотера­пию. При компрессии спинного мозга необходимо неотложное оперативное лечение — ламинэктомия и декомпрессия, также назначают глюкокортикоиды и проводят лучевую терапию.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Лучевая терапия показана как паллиативное лечение у ослабленных боль­ных, при почечной недостаточности и резистентности опухоли к химиотера­пии. В качестве основного лечения лучевую терапию используют при локаль­ных костных поражениях.

Прогноз

Больные с I стадией миеломы могут многие годы жить без какого-либо лечения. При развитии III стадии миеломы средняя продолжительность жизни больных — 2—3 года. Введение в практику мегадозной терапии и трансплан­тации стволовых кроветворных клеток может увеличить продолжительность жизни больных.

ГШ 67

АГРАНУЛОЦИТОЗЫ

Агранулоцитозы — группа патологических состояний, характеризующихся лейкопенией менее 1000 в 1 мкл, нейтропенией 750 в 1 мкл, что обусловливает повышен­ную восприимчивость к бактериальным и грибковым инфекциям. Агранулоцитозы бывают врождёнными и приобретёнными.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Врождённые (наследуемые) агранулоцитозы

• Болезнь Костманна.

• Семейные нейтропении — доброкачественная се­мейная нейтропения, циклическая нейтропения.

• Врождённая алейкия.

• Синдром Швахмана (—Дайемонда).

• Синдром Шедьяка—Штайнбринка—Хигаси.

• Хроническая гранулематозная болезнь. Приобретённые агранулоцитозы

Приобретённые агранулоцитозы

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Агранулоцитоз, как правило, представляет собой син­дром какого-либо общего заболевания. Чаще наблюдают миелотоксический и иммунный агранулоцитозы.

• Миелотоксический агранулоцитоз возникает при воздействии экзогенных факторов (например, ио­низирующая радиация, цитостатики) и сочетается с анемией, тромбоцитопенией.

• Иммунный агранулоцитоз обусловлен действием ау­тоантител, уже имеющихся в организме (например, при системной красной волчанке), или синтезирую­щихся после приёма ЛС, оказавшихся гаптенами.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 67

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Инфекционные процессы, обусловленные иммунодефицитом: интоксика­ция, лихорадка с ознобом, слабость; инфицированные язвы на слизистых оболочках и коже; пневмонии.

• Лимфопролиферативный синдром: лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки.

• Гаптеновый агранулоцитоз — нередко смертельная ситуация, когда при­нятый препарат — гаптен через серию иммунных реакций становится причиной критического минимума гранулоцитов — в периферической крови полностью отсутствуют нейтрофилы, а в костном мозге остаются их предшественники. Гаптены — небольшие молекулы, сами по себе не обладающие антигенными свойствами, но действующие как эпитопы, т.е. взаимодействующие с антигенсвязывающим центром AT или рецепторами Т-лимфоцитов. Связываясь с белками организма, гаптены становятся Аг, вызывающими образование AT. Гаптеновый агранулоцитоз может раз­виться при применении диакарба (диамокса), амидопирина, антипирина, ацетилсалициловой кислоты, барбитуратов, изониазида (тубазида), ме-протана (мепробамата), фенацетина, бутадиона, новокаинамида (прока -инамида), индометацина, левамизола, сульфаниламидов, метициллина, триметоприма (входит в состав бактрима), хингамина (хлорохина), кло-запина (лепонекса) и др.

Наследственные нейтропении

Группа заболеваний, характеризующихся периодическим или постоянным уменьшением количества нейтрофилов в крови и костном мозге.

ЦИКЛИЧЕСКАЯ НЕЙТРОПЕНИЯ

Циклическая нейтропения — периодическое уменьшение содержания ней­трофилов в периферической крови, проявляющееся гнойными процессами с лихорадкой. Длительность нейтропенического цикла у разных больных раз­лична — от 15—30 дней до 2—3 мес.

Клиническая картина и результаты лабораторных исследований зависят от выраженности нейтропении.

Период агранулоцитоза — крайне важный в клиническом ведении больно­го. Вне зависимости от причины его возникновения (миелотоксический или гаптеновый — лекарственный) криз ведут по одним типичным стандартным правилам (см. ниже).

Лечение

Больных срочно госпитализируют и помещают в изолятор. Лечение больных с иммунными агранулоцитозами желательно проводить в условиях специали­зированного стационара.

• Необходимо создать асептические условия: проводят ультрафиолетовое облучение воздуха в палате, при контакте с больным надевают маски, шапочки, бахилы.

Агранулоцитозы 919

Больному необходимо соблюдать строгую диету (исключают острые, жирные, жареные, солёные блюда, молочные продукты и продукты, провоцирующие развитие метеоризма). При развитии у больного первых признаков дисфункции ЖКТ его переводят на парентеральное питание.

Назначают антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, проводят деконтаминацию кишечника.

Глюкокортикоиды назначают только при аутоиммунном агранулоцитозе. Доза преднизолона составляет 100 мг/сут. После нормализации содержа­ния гранулоцитов в крови препарат постепенно отменяют. При гаптено-вом агранулоцитозе глюкокортикоиды противопоказаны.

Незамедлительная госпитализация больного агранулоцитозом — залог успеха терапии.

Прогноз

При агранулоцитозе прогноз зависит от основного заболевания (систем­ная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.).

При гаптеновом агранулоцитозе летальность высокая (до 80%). Значи­тельно ухудшает прогноз повторное применение вызвавшего агрануло­цитоз препарата во время болезни. Часто не удаётся установить, какой медикамент оказался гаптеном, поэтому приходится исключать упо­требление всех ЛС, применявшихся непосредственно перед развитием агранулоцитоза, причём не только во время болезни, но и в дальней­шем (на всю жизнь!). Это основное правило профилактики повторных гаптеновых агранулоцитозов.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМЫ

Геморрагические заболевания и синдромы — пато­логические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или нескольких элементов гемостаза (рис. 68-1).

Этиология и патогенез

Выделяют наследственные и приобретённые формы геморрагических заболеваний и синдромов.

• Наследственные формы связаны с генетически де­терминированными патологическими изменениями сосудистой стенки, аномалиями мегакариоцитов, тромбоцитов, адгезивных белков плазмы крови и плазменных факторов свёртывающей системы крови.

• Приобретенные формы в большинстве случаев обус­ловлены:

— поражением кровеносных сосудов иммунной, иммунокомплексной, токсикоинфекционной и дисметаболической этиологии;

— поражением мегакариоцитов, тромбоцитов раз­личной этиологии;

— патологией адгезивных белков плазмы крови и факторов свёртывающей системы крови;

— многофакторными нарушениями свёртываю­щей системы крови (острые синдромы ДВС).

Классификация

По патогенезу различают следующие группы гемор­рагических заболеваний и синдромов.

• Обусловленные первичным поражением сосудистой стенки с возможным вторичным развитием коагу-ляционных и тромбоцитарных нарушений. К этой группе относят наследственную геморрагическую телеангиэктазию Рандю—Ослера, синдром Элерса— Данло, синдром Марфана, гигантские гемангиомы

Геморрагические заболевания и синдромы

Повреждение тканей

Фосфолипиды + тканевой фактор

Са²⁺ Vila

СЮ I!

J

Фосфолипиды

Xa Va Ca²⁺

Фосфолипиды

Фибриноген Растворимый фибрин

I-

Фибрин

Контакт с чужеродной поверхностью

ХИа У

VII

Фосфолипиды

Протромбин Са²

Тромбин

-(Xllla У

XIII

Рис. 68-1. Гемокоагуляционный каскад. Активация фактора XII запускает внутренний механизм; высвобождение тканевого фактора и активация фактора VII запускают наружный механизм коагуляции. Оба пути приводят к активации фактора X Щ. М. Зубаиров, 1995).

при синдроме Казабаха—Мерритт, геморрагический васкулит Шёнляйна-Геноха, эритемы, геморрагические лихорадки, гиповитаминозы С и В и др.

• Обусловленные первичным поражением мегакариоцитарно-тромбоцитар-ного ростка.

— Тромбоцитопении: перераспределение тромбоцитов и их депонирование в селезёнке; повышенное разрушение (например, при СКВ; к этой группе также относят идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру); повы­шенное потребление тромбоцитов и образование тромбов (ДВС, тромбо­тическая тромбоцитопеническая пурпура); применение некоторых Л С.

— Тромбоцитопатии: состояния, характеризующиеся аномальными тром­боцитам и/или нарушением их функций. Наиболее распространённые среди них — тромбастения Глянцманна и болезнь фон Виллебранда.

• Обусловленные нарушениями свёртывания крови (коагулопатии):

— наследственные коагулопатии: гемофилия А, гемофилия В, болезнь фон Виллебранда, дефицит факторов свёртывания крови;

922 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 68

— приобретённые коагулопатии: витамин К-зависимые коагулопатии (воз­никают при недостаточности функции печени, нарушении всасывания витамина К, алиментарной недостаточности витамина К, приёме ЛС, таких, как кумарин), ДВС, патология печени (приводит к дефициту многих факторов свёртывания), патологические ингибиторы свёртыва­ния («волчаночный» антикоагулянт; специфические ингибиторы свёр­тывания — AT, специфичные к отдельным коагуляционным белкам);

— нарушения стабилизации фибрина, повышенный фибринолиз, в том числе при лечении прямыми и непрямыми антикоагулянтами, фибри-нолитиками (стрептокиназой, урокиназой, алтеплазой и др.);

— другие приобретённые расстройства свёртывания: дефицит факторов свёртывания крови может возникать при соматических заболеваниях (например, при амилоидозе — дефицит фактора X).

• Обусловленные комплексными нарушениями различных звеньев свёрты­вающей системы крови (острые синдромы ДВС).

Как особую группу выделяют различные формы так называемой артифици-альной кровоточивости, вызываемой самими больными (например, при психи­ческих расстройствах) путём механической травматизации тканей (нащипывание или насасывание синяков, травмирование слизистых оболочек и т.д.), приёмом ЛС геморрагического действия (чаще всего антикоагулянтов непрямого действия: кумаринов, фенилина и пр.), самоистязанием или садизмом.

ТИПЫ КРОВОТОЧИВОСТИ

Различают следующие типы кровоточивости.

• Капиллярный, или микроциркуляторный (петехиально-синячковый), тип кровоточивости характеризуется петехиальными высыпаниями, синяками и экхимозами на кожных покровах и слизистых оболочках. Часто сочета­ется с повышенной кровоточивостью слизистых оболочек (носовые кро­вотечения, меноррагии). Возможно развитие тяжёлых кровоизлияний в головной мозг. Этот тип кровоточивости характерен для тромбоцитопений и тромбоцитопатий, болезни фон Виллебранда, недостаточности факторов протромбинового комплекса (VII, X, V и II), некоторых вариантов гипо- и дисфибриногенемий, умеренной передозировки антикоагулянтов. При на­следственных тромбоцитопатиях обычно отмечают синячковый тип кро­воточивости, петехиальная сыпь не характерна.

• Гематомный тип кровоточивости характеризуется болезненными, напряжён­ными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суста­вы, в брюшину и забрюшинное пространство. Гематомы могут привести к сдавлению нервов, разрушению хрящей и костной ткани, нарушению функций опорно-двигательного аппарата. Иногда развиваются почечные и желудочно-кишечные кровотечения. Характерны длительные кровотечения при порезах, ранениях, после удаления зубов и хирургических вмешательств, часто приводящие к развитию анемии. Этот тип кровоточивости наблюдают при некоторых наследственных нарушениях свёртывания крови (гемофи­лии А и В, выраженная недостаточность фактора VII), приобретённых коа-гулопатиях, сопровождающихся появлением в крови ингибиторов факторов VIII, IX, VIII+V, и при передозировке антикоагулянтов, а также при на­следственной тромбоцитопатий с отсутствием 3-го пластиночного фактора.

• Смешанный капиллярно-гематомный тип кровоточивости характеризует­ся петехиально-синячковыми высыпаниями, сочетающимися с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами. Наблюдают при наследственных

Геморрагические заболевания и синдромы 923