Примечание. МС — миелосупрессия. 10 page

ГШ 62

ПОДАГРА

Подагра — заболевание, связанное с нарушением пу-ринового обмена, характеризующееся повышением со­держания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах. Выявления гиперури-кемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой.

Распространённость

По данным эпидемиологических исследований, верх­няя граница нормальной концентрации мочевой кисло­ты в крови у мужчин — приблизительно 7 мг%, у жен­щин — 6 мг%. Распространённость гиперурикемии в целом в популяции колеблется от 4 до 12%, имея существенную тенденцию к увеличению с возрастом, особенно у женщин. Подагрой страдает около 0,1% населения. Большинство больных (80—90%) средне­го или старшего возраста с предшествующей в те­чение 20—30лет асимптоматической гиперурикемией. Чаще болеют мужчины (20:1). До менопаузы женщины заболевают редко, возможно, за счёт воздействия эстро­генов на экскрецию мочевой кислоты. Редко наблюда­ют острый приступ подагры у подростков.

ЭТИОЛОГИЯ

Накопление избыточных количеств мочевой кисло­ты в крови может быть обусловлено либо её высокой продукцией (повышен синтез эндогенных пуринов), либо низкой экскрецией, либо сочетанием этих меха­низмов. Различают первичную и вторичную подагру, в последнем случае специально выделяют развитие пода­гры при назначении различных лекарств.

Гиперпродукция мочевой кислоты

Источники мочевой кислоты — пуриновые основа­ния аденин и гуанин, а также пуриновые нуклеозиды, из которых образованы АТФ и другие соединения.

• Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментной системы синтеза мочевой кислоты. К настоящему времени доказано наличие двух

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 62

таких дефектов: недостаточность гипоксантин-гуанинфосфорибозил транс-феразы и повышение активности 5-фосфорибозил-1-синтетазы. Эти фер­менты контролируются генами, сцепленными с -хромосомой, поэтому заболевают только лица мужского пола. При поступлении в организм с пищей избыточного количества субстратов образования пуринов гипер­продукция мочевой кислоты закономерна. Большое количество пуринов содержится в анчоусах, сардинах, жирном мясе, почках, печени и мясных экстрактах, сухом вине.

• Вторичная гиперпродукция обусловлена повышенным распадом клеток при гемобластозах, парапротеинемиях, хроническом гемолизе, проведе­нии противоопухолевой химиотерапии, а также характерна для злоупо­требляющих алкоголем. Гиперурикемия часто сопутствует псориазу, хотя клинические проявления подагры при этом развиваются редко.

Снижение экскреции мочевой кислоты

Снижение экскреции мочевой кислоты наблюдают у 90% пациентов. В нор­ме около 2/3 мочевой кислоты выводятся почками, остальное — кишечником и кожей. Выведение уратов через почки включает 4 этапа: фильтрацию в клубоч­ках, реабсорбцию 95% профильтрованной мочевой кислоты, секрецию в прок­симальных канальцах и повторную реабсорбцию 40—44% мочевой кислоты. В итоге с мочой выводится только 8—12% первоначально профильтрованной мочевой кислоты, что состовляет 400—600 мг/сут. Дефекты экскреции могут быть индуцированы в первую очередь кристаллизацией уратов в почках на фоне повышения их выделения (больше 800 мг/сут) при первичной гиперпро­дукции мочевой кислоты. В этих случаях развивается уратный тубулоинтерсти-циальный нефрит. Уменьшение почечной экскреции уратов наблюдается также под действием диуретиков, алкоголя, малых доз ацетилсалициловой кислоты, аминофиллина, кофеина, диазепама, димедрола, L-дофа, допамина, витаминов В12 и С, свинца. В отношении последнего известны эпидемические вспышки «свинцовой подагры», в частности при использовании в быту свинцовых красок, суррогатов алкоголя, содержащих этот элемент, а также других его источников.

ПАТОГЕНЕЗ

Отложения кристаллов уратов

Перенасыщение плазмы крови мочевой кислотой возникает при её концен­трации свыше 0,42 ммоль/л, однако кристаллизация мочевой кислоты при этой концентрации не происходит в течение длительного времени, вероятно, в силу противодействия неидентифицированной растворяющей способности плазмы. Тем не менее при понижении температуры тела кристаллизация облегчается, поэтому отложение уратов возникает прежде всего в зонах недостаточного кровоснабжения (связках, хрящах).

Острый подагрический артрит

Патогенез острого подагрического артрита представлен на рис. 62-1. В ре­зультате длительной гиперурикемии формируются микротофусы (скопления кристаллов) в синовиальной мембране и хряще. Вследствие травмы, повыше­ния температуры в суставе или изменения концентрации мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости микротофусы разрушаются и кристаллы выходят в суставную полость. Синовиальные клетки продуцируют цитокины:

Суставная полость

Кристалл попадает Ig и компоненты комплемента Хемотаксис нейтрофилов

в суставную полость окружают кристалл и поглощение кристалла

Слияние лизосомы Непереваренный кристалл Выход лизосомальных

и кристалла повреждает лизосому; ферментов разрушает э

происходит выход клетку; воспаление ъ

ферментов прогрессирует Ц

Рис. 62-1. Патогенез острого подагрического артрита.

826 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 62

ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли 7, выполняющие роль хематтрак-тантов для нейтрофилов. Ig и компоненты комплемента опсонизируют (обвола­кивают) ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов. Фагосомы нейтрофилов, поглотивших кристаллы, сливаются с лизосомами, а лизосомные ферменты разрушают белковую оболочку кристаллов. Кристаллы повреждают нейтрофилы, а выделяющиеся в синовиальную полость лизосомные ферменты запускают воспаление.

Поражения почек

При щелочных значениях рН мочевая кислота полностью диссоциирует, при нейтральных значениях — диссоциирует наполовину, а при рН менее 5,0 практически не диссоциирует. При выделении за сутки более 1100 мг моче­вой кислоты уролитиаз развивается у 50% больных. Кроме того, кристаллы мочевой кислоты способны откладываться в интерстициальной ткани почек. Интерстициальный подагрический нефрит приводит к развитию вторичной артериальной гипертензии.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В суставах во время острого подагрического приступа кристаллы уратов выявляют в виде микротофусов, напоминающих при артроскопии фурункулы. Тофусы в тканях представляют собой отложения уратов, окружённые грануле-матозной тканью, в составе которой имеются многоядерные гигантские клетки. В отдельных случаях тофусы могут кальцифицироваться.

Камни в мочевых путях по составу чаще являются уратами, но в 10—12% имеют примеси оксалата или фосфата кальция. В интерстициальной ткани почек преобладают отложения моногидрата мононатриевой соли мочевой кис­лоты, а в просвете собирательных трубочек — кристаллов мочевой кислоты. Возможны атрофические изменения в канальцах и петле Хеше, отложение коричневого пигмента липофусцина в эпителии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина подагры зависит от стадии заболевания и складывает­ся из суставного синдрома, постепенного развития тофусов и поражения почек (интерстициального нефрита и нефролитиаза), часто выявляют ожирение, ги-перлипидемию, нарушения углеводного обмена и ИБС.

Асимптоматическая гиперурикемия

Асимптоматическая гиперурикемия — пограничное состояние, характеризу­ющееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови при отсутствии клинических признаков отложения кристаллов в тканях (т. е. без артрита, то­фусов, нефропатии или уратных камней).

Острый подагрический артрит

Типичен внезапно возникающий артрит с выраженным болевым синдро­мом, который могут провоцировать травма, физическая нагрузка, посещение сауны, эмоциональный стресс, изменения диеты (как переедание, так и го­лодание), употребление алкогольных напитков, кровотечения, инфекции, хи­рургические вмешательства, применение лекарств (наиболее часто тиазидных диуретиков, химиотерапевтических противоопухолевых средств). Чаще проис­

Подагра 827

ходит поражение одного сустава на нижних конечностях, причём у 50% боль­ных страдает первый плюснефаланговый сустав. Менее типично воспаление локтевых и лучезапястных суставов; дистальные межфаланговые суставы по­ражаются чаще при предсуществующем остеоартрозе; тазобедренные суставы обычно не поражаются. Большинство подагрических атак проявляется ночью и протекает с быстрым нарастанием эритемы и температуры вокруг сустава, отёчностью и болезненностью. Воспаление может перейти и на мягкие тка­ни, формируя клиническую картину целлюлита или флебита. Тяжёлые слу­чаи сопровождает повышение температуры тела. Обычная продолжительность приступа — несколько дней, реже несколько недель. После приступа сустав приобретает нормальную форму. Вышеописанные особенности подагрической атаки специфичны и важны для правильного диагноза.

Межприступный период

Межприступный период наступает после окончания первого приступа и может прерваться следующей острой атакой. У 60% пациентов повторные при­ступы наступают в течение первого года заболевания. В типичных случаях в межприступный период пациенты не предъявляют жалоб, но если больной не получает лечения, то каждая последующая атака протекает тяжелее и межпри­ступный период укорачивается. У некоторых пациентов быстро, практически без ремиссий, развивается хронический подагрический артрит — в подобных случаях проводят дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом.

Хронический подагрический артрит

Хронический подагрический артрит (хроническая тофусная подагра) возни­кает при отсутствии лечения; его считают финальной стадией подагры. Тофус образован скоплениями уратных кристаллов, окружённых воспалительными клетками и фиброзными массами. Тофусы плотные, подвижные, беловато-желтоватого цвета с выделением мелоподобного содержимого при изъязвле­нии. Типичная локализация тофусов: ушная раковина, кожа над поражёнными суставами, субхондральные отделы суставных поверхностей, разгибательные поверхности предплечья, область локтя, кожа над ахилловым и подколенным сухожилиями.

Часто сопутствующие проявления

Ожирение обычно сочетается с подагрой, особенно первичной. Характер­на гиперлипидемия IV типа; гипертриглицеридемия регистрируется у 60—80% пациентов, определяется связь между подагрой, артериальной гипертензией, ИБС, инсулиннезависимым сахарным диабетом.

Поражение почек

Поражение почек может возникнуть на любом этапе заболевания и про­является нефролитиазом и тубулоинтерстициальным нефритом. При послед­нем наиболее частыми клиническими признаками считают умеренную проте-инурию, снижение относительной плотности мочи и развитие артериальной гипертензии. В почечной дисфункции преобладают канальцевые нарушения. В 10% случаев развивается терминальная стадия ХПН. Весьма частым след­ствием поражения почек при подагре является артериальная гипертензия. Воз­можен нефролитиаз. При нарушении обмена мочевой кислоты может развиться ренальный вариант ОПН, особенно характерный для острой обструктивной мочекислой нефропатии (блокада канальцев кристаллами уратов).

828 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 62

Диагностика

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Предложено несколько вариантов подходов к постановке диагноза подагры, основанных на оценке диагностических критериев (Римские, Нью-Йоркские).

Диагноз суставной подагры считают достоверным при наличии любых 2 критериев из числа нижеперечисленных.

• Гиперурикемия более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин.

• Наличие подагрических узлов (тофусов).

• Обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях.

• Наличие в анамнезе типичного острого артрита, сопровождавшегося силь­ной болью, начавшегося внезапно и продолжавшегося 1—2 дня.

Помимо классических суставных проявлений болезни, обусловленных гипер-урикемии в различных комбинациях, нередко без артритов, могут регистриро­ваться также уратный нефролитиаз, тубулоинтерстициальное поражение почек с артериальной гипертензией, нефросклероз, ХПН.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• В общем анализе крови во время острых приступов обнаруживают лейко­цитоз с нейтрофильным сдигом влево и увеличение СОЭ.

• В биохимическом анализе крови типично повышенное содержание моче­вой кислоты в сыворотке (норма: у мужчин 0,24—0,42 ммоль/л, у женщин 0,16—0,36 ммоль/л).

• Исследование экскреции мочевой кислоты проводят после 3-дневной дие­ты, исключающей пурины (мясо, бульоны, птицу, рыбу, бобовые, овсяную кашу, чай, кофе, какао, алкоголь, пиво). Определяют объём суточной мо­чи, рН, концентрацию мочевой кислоты и креатинина в моче и сыворотке крови. В норме экскретируется 300—600 мг (1,8—3,6 ммоль/л) мочевой кислоты за сутки.

• В синовиальной жидкости количество лейкоцитов 10—60 • 10⁹/л, преоблада­ют нейтрофилы. Диагностическое значение имеет обнаружение игольчатых кристаллов уратов, расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет при исследовании с помощью поляризационного микроскопа.

• В содержимом тофусов обнаруживают кристаллы мочевой кислоты. Следует иметь в виду, что при гистологическом исследовании ткани тофусов не следует фиксировать их формалином во избежание растворения кристаллов уратов.

• На рентгенограммах костей выявляют внутрикостные кистевидные об­разования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться внутри сустава, рядом с ним и даже на отдалении. Выражен­ные эрозии в субхондральной зоне кости или кистовидные образования с чёткими контурами («симптом пробойника») наблюдают при подагре нечасто (неспецифичный признак). Более характерна возникающая со временем деструкция субхондрального участка кости, эпифиза, части диа-физа (внутрисуставной остеолиз). Околосуставной остеопороз не харак­терен. Костные анкилозы очень редки. Рентгенологические изменения обнаруживают наиболее часто в суставах стоп (прежде всего в суставах больших пальцев), а также кистей рук.

Подагра 829

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Псевдоподагра

Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатная артро-патия) получила название псевдоподагры в силу внешнего сходства с подагрой. Дифференциальная диагностика в этом случае основана на сопоставлении фи­зико-химических данных кристаллов: ураты рентгенонегативны, под микроско­пом имеют игольчатый вид и обладают свойством двойного лучепреломления в поляризационном микроскопе. Кристаллы пирофосфата кальция рентгено-позитивны (они видны на рентгенограммах суставов, чаще коленных и луче-запястных, в виде пунктирных линий, параллельных суставной щели), имеют под микроскопом клинообразную форму и не обладают свойством двойного лучепреломления. Вторичная пирофосфатная артропатия возникает при гипер-паратиреозе, гемохроматозе, гемосидерозе, болезни Уилсона—Коновалова.

Болезнь отложения кристаллов основных фосфатов кальция

Болезнь отложения кристаллов основных фосфатов кальция проявляется не только артритом, но главным образом — кальцифицирующими тендинитами и бурситами. Диагноз необходимо основывать на идентификации солевых от­ложений. Кристаллы основных фосфатов кальция, в отличие от пирофосфа-тов и уратов, не имеют характерных оптических свойств. Для скрининговой диагностики кристаллов основного фосфата кальция рекомендована окраска красителем ализариновым красным, однако чувствительность и специфичность метода невысоки.

Остеоартроз, ревматоидный артрит

В ряде случаев подагра имитирует клиническую картину остеоартроза или рев­матоидного артрита, поэтому исследование мочевой кислоты в сыворотке крови и исследование синовиальной жидкости с помощью поляризационой микроско­пии — один из важных этапов дифференциальной диагностики артритов.

Лечение

Асимптоматическая гиперурикемия

Исследуют уровень экскреции мочевой кислоты — если он находится в пределах нормы, рационально ограничиться диетическими рекомендациями. По мнению некоторых исследователей, при значительном превышении нормы экскреции мочевой кислоты (более 1000 мг%) показано назначение аллопу-ринола, однако не установлено преимущества его применения перед немеди­каментозным ведением (диета) в связи с возможными побочными эффектами самого лечения.

Острый подагрический артрит

Для купирования приступа подагры необходимы покой поражённого суста­ва, прохладные компрессы. Также показана фармакотерапия.

• Быстрое облегчение приносит колхицин, принимаемый по 0,5 мг каждый час до стихания проявлений артрита или до появления побочных эффек­тов (рвоты, поноса), но не более 6—8 мг/сут, препарат принимают в тече­

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 62

ние не более суток. Рекомендовавшееся ранее поддерживающее лечение колхицином в настоящее время оспаривается ввиду побочных действий препарата (диарея, миелотоксичность).

• НПВС (индометацин, диклофенак натрия, но не салицилаты) применяют обычно в больших дозах и коротким курсом (2—3 дня). Следует соблюдать особую осторожность при сопутствующих заболеваниях печени и почек, особенно у пациентов пожилого возраста.

• Введение глюкокортикоидов в полость сустава соблазнительно быстрым и чётким эффектом, но чревато опасностью нераспознанного септического артрита, дебютировавшего под маской подагры или на её фоне. Кроме того, чрезвычайная болезненность сустава при подагре затрудняет любые манипуляции.

• Урикостатические и урикозурические препараты во время острого при­ступа не применяют. Любые колебания концентрации мочевой кислоты в крови способны пролонгировать приступ подагры.

Межприступный период

Назначают диету, предполагающую ограничение употребления жиров, алко­гольных напитков, сардин, анчоусов, печени, жирного мяса, салата, шпината, бобовых (диета №6). Лекарственное лечение подагры с часто рецидивирующи­ми приступами артрита проводят по следующим программам.

• При пониженной экскреции уратов, сохранённых функциях почек и от­сутствии мочевых камней возможно применение как урикозурических, так и урикостатических средств.

— Наиболее распространённый представитель урикозурических средств (т. е. средств, увеличивающих выведение уратов почками) — пробене-цид — назначают по 250 мг 2 раза в день в течение 1 нед, затем по 500 мг 2 раза в день. Однако на фоне применения пробенецида часто развивается резистентность к лечению. Препарат не получил широкого распространения в отечественной практике. В последние годы предла­гается комбинировать урикозурические средства с урикостатическими (алломарон по 1 таблетке 1 раз в день).

— Общепризнанный урикостатический (т.е. уменьшающий образова­ние уратов) препарат — аллопуринол. Его назначают в стартовой дозе 100 мг/сут с последующим постепенным увеличением дозы до 300 мг/день за 3—4 нед. Если клубочковая фильтрация снижена до 30—60 мл/мин, доза аллопуринола не превышает 100 мг/сут, а при клубочковой фильтрации 60—90 мл/мин — не выше 200 мг/сут.

• При повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой и/или подагриче­ском поражении почек предпочтение отдают аллопуринолу. В первые неде­ли терапии аллопуринолом у таких больных показано применение средств, повышающих растворимость мочевой кислоты в моче (уралит-У). Напротив, одновременное применение средств, снижающих рН мочи, например аммо­ния хлорида или аскорбиновой кислоты, повышает вероятность образования уратных камней.

• Урикозурические средства при повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой и/или подагрическом поражении почек противопоказаны.

• При вторичной подагре на фоне гематологических, онкологических забо­леваний в период цитотоксической или лучевой терапии средством выбора при лечении остаётся аллопуринол.

Подагра 831

Следует отметить, что лечение противоподагрическими средствами назна­чают при первичной подагре пожизненно, при вторичной — в зависимости от устранимости конкретной провоцирующей ситуации. Перерывы в лечении быстро приводят к рецидиву заболевания. В первые недели лечения колебания мочевой кислоты в крови могут спровоцировать развитие артрита, поэтому на начальных этапах терапии целесообразно одновременное назначение колхици­на (1,5 мг/сут) или НПВС. Следует предписать больному активный водный режим — потребление жидкости не менее 3 л/сут.

Острая почечная недостаточность

Лечение ОПН вследствие блокады внутрипочечного оттока мочи кристал­лами уратов основано на сочетании форсированного диуреза (внутривенные инфузии больших объёмов жидкости с последующим внутривенным введени­ем фуросемида) с приёмом аллопуринола в обычных дозах. При сохранении анурии нецелесообразно откладывать применение гемодиализа.

Прогноз

Прогноз благоприятен при ранней диагностике и адекватном лечении. Про­гностически неблагоприятными факторами считают развитие заболевания в возрасте до 30 лет, стойкую гиперурикемию более 0,6 ммоль/л, стойкую ги-перурикозурию более 1100 мг/сут, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевых путей, прогрессирующую нефропатию, особенно в со­четании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

ПИШИ МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ

л о ПОЛИАРТЕРИИТ

DO

Микроскопический полиартериит (микроскопический полиангиит) — некротизирующий васкулит с отложе­нием небольшого количества или отсутствием иммун­ных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды, в клинической картине которого доминируют некротизирующий нефрит и лёгочные капилляриты.

Микроскопический полиартериит выделен как ва­риант узелкового периартериита в 1948 г. /. Davison, J. Ball, R. Piatt среди пациентов, у которых поражение по­чек характеризовалось сегментарным некротизирующим гломерулонефритом. В настоящее время микроскопи­ческий полиартериит рассматривается как самостоя­тельная нозологическая форма некротизирующего вас­кулита. В 1933 г. на международной конференции в Chapel Hill (Северная Каролина, США) была разрабо­тана номенклатура системных васкулитов, рассматри­вающая микроскопический полиартериит как форму васкулита, ассоциированную с образованием АНЦА.

Распространённость

Микроскопическим полиартериитом болеют чаще мужчины (1,3:1), средний возраст заболевших около 40 лет. В настоящее время некоторые авторы пред­лагают рассматривать все случаи некротизирующего васкулита, протекающего с гломерулонефритом, как микроскопический полиартериит, выделяя тем самым его из группы узелкового периартериита.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология микроскопического полиартериита не изучена.

ПАТОГЕНЕЗ

Основным патогенетическим механизмом в разви­тии некротизирующего васкулита и гломерулонефрита при микроскопическом полиартериите считают обра­зование аутоантител к различным цитоплазматическим компонентам нейтрофилов (АНЦА). Установлено, что при микроскопическом полиартериите АНЦА с одина­ковой частотой специфичны в отношении сериновой

Микроскопический полиартериит

протеиназы 3 (имеют циклоплазматическое свечение) и миелопероксидазы (имеют перинуклеарное свечение). В активную фазу болезни АНЦА обнару­живают практически у 100% больных.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Некротизирующий васкулит при микроскопическом полиартериите носит рас­пространённый характер, поражаются многие органы и системы, но наиболее выраженные изменения наблюдают в лёгких, почках и коже. В воспалительном клеточном инфильтрате преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты, отсут­ствуют гранулёмы; при иммунофлюоресцентном исследовании не обнаруживают иммунных комплексов или AT к базальной мембране клубочков. В лёгких пер­вично поражаются капилляры альвеол с развитием геморрагического альвеолита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У всех больных заболевание начинается с неспецифических проявлений в виде лихорадки, общей слабости, суставного синдрома, миалгий, потери массы тела. Суставной синдром включает артралгии, у половины больных — стойкие артриты крупных суставов.

• Поражение кожи проявляется преимущественно в виде сосудистой пурпу­ры, иногда язвенно-некротические изменения распространяются на мягкие ткани вплоть до образования асептических некрозов.

• Поражение верхних дыхательных путей возникает у 35% больных язвенно-некротическим ринитом, который подвергается обратному развитию при лечении иммунодепрессантами. В отличие от гранулематоза Вегенера, при гистологическом исследовании гранулём не обнаруживают.

• Поражение глаз наблюдают у 25% больных в виде кератоконъюнктивита и эписклерита; как правило, они носят обратимый характер.

Основными клиническими проявлениями микроскопического полиартериита, определяющими прогноз заболевания, являются поражения лёгких и почек.

Поражение лёгких

Поражение лёгких возникает у 55% больных. Клиническими признаками лёгочного повреждения являются кашель, боль в грудной клетке, у 70% боль­ных кровохарканье с развитием фульминантного лёгочного кровотечения в 10—15% случаев. У большинства больных отмечают быстрое нарастание дыха­тельной недостаточности по рестриктивному типу. Рентгенологически в лёгких обнаруживают картину быстропрогрессирующего альвеолита (геморрагическо­го, реже фиброзирующего). Прогноз при развитии фульминантного лёгочного кровотечения, как правило, неблагоприятный.

Поражение почек

Поражение почек среди больных микроскопическим полиартериитом встре­чается в 100% случаев. Оно характеризуется развитием фокального сегмен­тарного некротизирующего гломерулонефрита в 85% случаев, сочетающегося с экстракапиллярной пролиферацией эпителиальных клеток и образованием «полулуний». Поражение почек проявляется мочевым синдромом — протеину­рия и гематурия отмечаются у 80% больных, у 20% развивается нефротический синдром. Артериальная гипертензия (мягкая или умеренная) наблюдается у половины больных в среднем через год после появления первых признаков нефропатии. Особенностью гломерулонефрита при микроскопическом полиар­териите по сравнению с другими некротизирующими васкулитами является вы­

834 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 63

Диагностика

Диагноз микроскопического полиартериита ставят на основании клинических признаков заболевания, гистологического исследования кожи, слизистых оболо­чек, лёгочной ткани, почек и определении АНЦА в сыворотке крови, которые достоверно обнаруживают в острую фазу болезни у 95—100% пациентов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с гранулематозом Вегенера и заболеваниями, основным проявлением которых является лёгочно-почеч-ный синдром: синдромом Гудпасчера, синдромом Черджа—Стросс, пурпурой Шёнляйна-Геноха, криоглобулинемией, васкулитом и нефритом, индуцирован­ными инфекцией.

• В отличие от узелкового периартериита, при микроскопическом полиарте­риите поражаются мелкие сосуды, отсутствует артериальная гипертензия, инфицирование вирусным гепатитом В, значительно чаще обнаруживают АНЦА (в 80-100% случаев).

• В отличие от микроскопического полиартериита, для гранулематоза Веге­нера характерно наличие гранулём дыхательных путей с распадом.

• При синдроме Гудпасчера отсутствуют признаки системного васкулита, в сы­воротке крови и при биопсии почки обнаруживают AT к базальной мембране.

• Для эозинофильного васкулита (синдрома Черджа—Стросс) характерны бронхиальная астма, эозинофильные инфильтраты в органах и тканях, невысокая частота обнаружения АНЦА (10-15%).

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения микроскопического полиартериита используют высокие до­зы глюкокортикоидов (1 мг/кг в пересчёте на преднизолон) и пульс-терапию циклофосфамидом (1000 мг в/в) каждые 10—12 дней, обычно в сочетании с приёмом цитостатиков внутрь. По мере стихания острых явлений переходят на приём препаратов внутрь. Плазмаферез проводят у больных с почечной недостаточностью (креатинин более 500 мкмоль/л) при подготовке к гемоди­ализу или при лёгочном кровотечении. Лечение азатиоприном целесообразно лишь в период ремиссии. Для микроскопического полиартериита свойственно рецидивирующее течение, поэтому лечение иммунодепрессантами проводят длительно — в течение нескольких лет.

ПРОГНОЗ

Прогноз фульминантного микроскопического полиартериита серьёзен: по данным некоторых исследователей, пятилетняя выживаемость у 34 боль­ных микроскопическим полиартериитом с поражением почек составила 55%. Возраст старше 50 лет, концентрация креатинина сыворотки крови выше 500 мкмоль/л, олигурия, высокая концентрация креатинина при поступ­лении, высокая протеинурия и отсутствие адекватного лечения являются прогностически неблагоприятными признаками.

сокая частота быстропрогрессирующих форм. Клиническими особенностями бы-стропрогрессирующего течения нефрита при микроскопическом полиартериите являются в разной степени олигурическая ОПН (42%) и нефротический синдром с более поздним обратным развитием при проведении иммуносупрессивной терапии.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ «РЕВМАТИЧЕСКИЕ

К РАЗДЕЛУ БОЛЕЗНИ»

ВОПРОСЫ

1. Больной К. в течение 5 лет страдает ревматоидным артритом. Принимает индомета-цин в дозе 25 мг 3 раза в сутки, метотрексат в дозе 7,5 мг/нед. Общий анализ крови: НЬ 92 г/л, эритроцитов 3 • 10¹²/л, лейкоцитов 6,8 ■ 10⁹/л, СОЭ 48 мм/ч. Концентрации сывороточного железа и трансферрина снижены. Реакция Грегерсена отрицательная. Назовите причину анемии.

а. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение на фоне НПВС-ассоциированной гастропатии.

б. Фолиеводефицитная анемия на фоне метотрексата.

в. Гипохромная анемия, обусловленная ревматоидным воспалением.