Примечание. МС — миелосупрессия. 17 page

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

В условиях поликлиники осуществляют контроль за показателями перифе­рической крови 1 раз в месяц, производят пункцию костного мозга (для исклю­чения прогрессирования процесса) 1 раз в полгода; по показаниям исследуют биохимические показатели крови, состояние внутренних органов. Больным противопоказаны физиолечение (кроме ингаляций), массаж, инсоляция, при­менение препаратов, действующих на иммунную систему (не предусмотренных основной программой лечения).

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы, пролиферация и дифференциров-ка которой приводит к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами. В большинстве случаев закономерным исходом болезни является бласт-ный криз, характеризующийся появлением большого количества бластных клеток и рефрактерностью к терапии и заканчивающийся летально.

Распространённость

ХМЛ — наиболее распространённый из всех лейкозов, на него приходится 20% случаев гемобластозов у взрослых и 5% — у детей. Расовых или половых различий в заболеваемости не отмечают.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

На уровне клетки-предшественницы происходит транслокация t(9;22), что приводит к появлению так называемой «филадельфийской» хромосомы и экс­прессии мутантного гена Ьсг-аЫ, кодирующего белок р210, обладающий свой­ствами тирозинкиназы. Экспансия Ph-позитивных клеток в костном мозге, периферической крови и экстрамедуллярных областях объяснима не столько их высокой пролиферативной активностью, сколько расширением пула грану-лоцитарных предшественников, утерявших чувствительность к регуляторным стимулам и изменениям микроокружения. Это приводит к их диссеминации, нарушению продукции цитокинов и подавлению нормального гемопоэза. Пе­риод полужизни гранулоцига при ХМЛ превышает таковой нормального гра-нулоцита в 10 раз. Транслокация t(9;22) является диагностической для ХМЛ. При её отсутствии заболевание, характеризующееся клиническими, морфоло­гическими и цитохимическими признаками ХМЛ, определяется как атипичный хронический миелолейкоз.

900 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 66

Таблица 66-4. Клинические стадии ХМЛ и клиническая картина

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Процесс может распространяться на печень, селезёнку, а в терминальной ста­дии поражённой может оказаться любая ткань. В клиническом течении хрониче­ского миелолейкоза выделяют развёрнутую, терминальную и переходную стадии.

Развёрнутая стадия

В начале развёрнутой стадии у больного отсутствуют жалобы, не увели­чена или незначительно увеличена селезёнка, состав периферической крови изменён. В этой стадии диагноз можно установить путём анализа «немоти­вированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом в формуле до миелоцитов и промиелоцитов, обнаружения существенно повышенного соот­ношения лейкоциты/эритроциты в костном мозге и «филадельфийской» хро­мосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира миелоидной тканью. Развёрнутая стадия может продолжаться в среднем 4 года. При правильной терапии состояние больных остаётся удовлетвори­тельным, они сохраняют трудоспособность, ведут обычный образ жизни при амбулаторном наблюдении и лечении.

Терминальная стадия

В терминальной стадии течение хронического миелолейкоза приобретает черты злокачественности: высокая лихорадка, быстропрогрессирующее исто­щение, боль в костях, резкая слабость, быстрое увеличение селезёнки, печени, иногда увеличение лимфатических узлов. Для этой стадии характерны по­явление и быстрое нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения — анемия, тромбоцитопения, осложняющаяся геморрагиче­

СТАДИИ ХМЛ

Гемобластозы

ским синдромом; гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией, некрозами слизистых оболочек. Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является бластный криз — увеличение со­держания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала чаще миелобла-стов, затем недифференцируемых бластов). Кариологически в терминальной стадии более чем в 80% случаев определяется появление анэуплоидных клонов клеток — кроветворных клеток, содержащих ненормальное число хромосом. Длительность жизни больных в этой стадии чаще не превышает 6—12 мес.

Признаки, позволяющие заподозрить заболевание: лейкоцитоз с наличием промежуточных гранулоцитарных форм (рис. 66-9 на вклейке), спленомегалия.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Развёрнутый анализ крови.

• Трепанобиопсия с аспирацией костного мозга. Полученный материал отправляют на цитогенетическое исследование: оценивают клеточный состав, степень фиброза, проводят цитохимическое исследование или проточную цитофлюориметрию.

• Цитогенетическое исследование клеток периферической крови и красного костного мозга [если возможно — с помощью FISH (от шт. fluorescent in situ hybridization) — специфических тестов для обнаружения гена с-bcr/abl].

•Определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в лейкоцитах пери­ферической крови (обычно снижена).

• УЗИ органов брюшной полости позволяет определять увеличение селе­зёнки, печени, абдоминальных лимфатических узлов.

Результаты лабораторных исследований на разных стадиях ХМЛ представ­лены в табл. 66-5.

Таблица 66-5. Лабораторные показатели на разных стадиях ХМЛ

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 66

Диагноз подтверждают следующие признаки: миелоидная гиперплазия, нали­чие аномальной хромосомы-маркёра («филадельфийская» хромосома) в опухоле­вых клетках и низкая активность ЩФ гранулоцитов периферической крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при ХМЛ начинают после установления диагноза и обычно прово­дят амбулаторно.

I стадия

При отсутствии симптомов на фоне стабильного лейкоцитоза, не превы­шающего 40—50- 10⁹/л, применяют гидроксимочевину в дозе 10—20 мг/кг веса или бусульфан 4 мг/сут внутрь с последующей коррекцией дозы до достижения содержания лейкоцитов в крови 20 • 10⁹/л.

II стадия

• Гидроксимочевина (гидрэа, литалир) — препарат выбора в дозе 40— 50 мг/кг/сут до снижения содержания лейкоцитов; поддерживающая доза составляет 10—15 мг/кг/сут.

• а-Интерферон. Использование препарата в дозе 5—9 млн ЕД 3 раза в неде­лю в/м позволяет достичь гематологической ремиссии у 70—80% больных, а цитогенетической — у 60%.

• При значительной спленомегалии можно провести лучевую терапию селезёнки.

III стадия

Используют комбинации препаратов, применяемых при острых лейкозах: винкристин и преднизолон, цитарабин (цитозар) и даунорубицин (рубомицина гидрохлорид). В начале терминальной стадии иногда эффективен митоброни-тол (миелобромол).

Блокатор мутантной тирозинкиназы

В настоящее время основным событием в терапии ХМЛ является появле­ние нового препарата — блокатора мутантной тирозинкиназы (р210) — гли-века (STI-571). Препарат принимают в дозе 400 мг/м² течение 28 дней. При бластном кризе ХМЛ и при Ph-позитивных ОЛЛ доза составляет 600 мг/м² в сутки. Применение препарата приводит к полной ремиссии заболевания без эрадикации опухолевого клона.

Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга

Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга, про­водимая больным моложе 50 лет в I стадии заболевания, в 70% случаев приво­дит к выздоровлению.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

При выписке из стационара больного с хроническим миелолейкозом ставят на учёт к гематологу и терапевту. Оформляют инвалидность. В условиях поли­клиники проводят контроль за показателями периферической крови, функци­ями печени и почек.

Гемобластозы 903

ПРОГНОЗ

При проведении химиотерапии средняя продолжительность жизни соста­вляет 3—4 года. Смерть при ХМЛ наступает в период бластного криза от ин­фекционных осложнений и геморрагического синдрома. Продолжительность жизни с момента появления бластного криза редко превышает 12 мес. На прогноз влияет наличие «филадельфийской» хромосомы и чувствительность заболевания к терапии. Использование а-интерферона существенно изменяет прогноз заболевания к лучшему.

ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ (ЭРИТРЕМИЯ)

Полицитемии (эритроцитозы) — группа патологических состояний, харак­теризующихся увеличением числа эритроцитов (вне зависимости от числа лей­коцитов, тромбоцитов).

Истинная полицитемия (polycythemia vera) — хронический лейкоз с пораже­нием на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опу­холи неограниченной пролиферацией этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по 4 росткам, преимущественно по красному.

Частота

Частота возникновения заболевания в популяции — 0,6 случаев на 10 ООО на­селения. Мужчины болеют чаще (1,2:1). Средний возраст больных 60 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология заболевания неизвестна.

Патогенез обусловлен усиленным эритропоэзом, эритроцитозом в пери­ферической крови с развитием вторичных реологических и коагуляционных нарушений, миелоидной метаплазией в селезенке и печени, финальным исто­щением кроветворения с аплазией и миелофиброзом.

Эритроцитоз в периферической крови приводит к повышению Ht и вязкости крови, снижению кровотока в тканях и уменьшению их оксигенации. Увеличивает­ся сердечный выброс (компенсаторный механизм на тканевую гипоксию). Застой крови в сосудах (сниженная тканевая перфузия) может провоцировать тромбозы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Заболевание начинается постепенно, с покраснения кожи лица, появляется тяжесть в голове, возникает артериальная гипертензия, увеличиваются размеры селезёнки, появляется кожный зуд, усиливающийся после принятия ванны.

Иногда первыми симптомами заболевания могут быть периферические тром­бозы, инфаркт миокарда, ТЭЛА.

Различают три стадии истинной полицитемии.

Первая стадия

Первая стадия (начальная) характеризуется умеренным эритроцитозом в кро­ви, панмиелозом в красном костном мозге. Сосудистые и висцеральные ослож­нения развиваются редко. Селезёнка несколько увеличена, но пальпировать её обычно не удаётся (увеличение селезёнки обусловлено повышенной секвестраци­ей в ней тромбоцитов и эритроцитов). Продолжительность первой стадии может превышать 5 лет.

904 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 66

Вторая стадия

Развернутая (пролиферативная) стадия характеризуется выраженной плето­рой, гепатоспленомегалией за счет миелоидной метаплазии этих органов, реци­дивируют тромбозы, больные истощаются. В крови обнаруживают эритроцитоз, эритроцитоз и тромбоцитоз или панмиелоз, нейтрофилёз со сдвигом лейкоцитар­ной формулы влево, увеличение содержания базофилов. В красном костном мозге обнаруживают тотальную гиперплазию трёх ростков гемопоэза с выраженным мегакариоцитозом, возможен ретикулиновый и очаговый коллагеновый миело-фиброз. В сыворотке крови повышена концентрация мочевой кислоты.

Третья стадия

Третья стадия — анемическая (истощения). Печень и селезёнка увеличены, в них обнаруживают миелоидную метаплазию. В крови нарастает панцитопения, в красном костном мозге прогрессирует миелофиброз.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Общий анализ крови

Лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение активности щелочной фосфатазы лей­коцитов и увеличение концентрации витамина B_i2 в сыворотке крови.

Миелограмма

• Пролиферативная стадия — гиперплазия трёх ростков кроветворения, па­тологические мегакариоциты, отсутствие отложений железа (более чем в 95% случаев), признаки начинающегося фиброза (повышенное содержа­ние ретикулина).

• Стадия истощения — неэффективный гемопоэз, фиброз кроветворной ткани, скопления мегакариоцитов.

Необходимые исследования

Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики:

• Трепанобиопсия костного мозга, призванная выявить панцитопению без фиброза.

• Концентрация эритропоэтина не изменена.

• Кислотно-щелочное состояние крови (рН, р0₂) не нарушено.

• Цитогенетическое исследование для исключения наличия «филадельфий­ской» хромосомы.

• УЗИ (КТ по показаниям) внутренних органов на предмет обнаружения эритропоэтинсекретирующих опухолей (в надпочечниках, почках и т.д.).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Используют диагностические критерии Группы по изучению истинной по­лицитемии (США) и А. В. Демидовой (Российская Федерация). Категория А

Ai. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов.

А₂. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%).

А₃. Увеличение селезёнки.

Гемобластозы 905

Категория В

Вь Лейкоцитоз более 12 10⁹/л (при отсутствии температурной реакции, инфекций).

8₂. Тромбоцитоз более 400- 10⁹/л.

8₃. Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофилов (при отсут­ствии инфекций).

8₄. Увеличение ненасыщенной витамин В_i2-связывающей способности сы­воротки крови.

Диагноз истинной полицитемии достоверен при наличии трёх признаков категории А или двух признаков категории А и одного признака категории В.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Эритремия не является единственной причиной эритроцитоза. Эритремию необходимо дифференцировать с вторичными абсолютными эритроцитозами, вто­ричными относительными эритроцитозами, исключить первичный эритроцитоз.

Вторичные абсолютные эритроцитозы связаны с повышением образования эритропоэтинов, чему способствует генерализованная тканевая гипоксия, например, при артериальных гипоксемиях, вызванных хроническими обструк-тивными заболеваниями лёгких, врождёнными «синими» пороками сердца, артериовенозными соустьями, при синдроме Пиквика, либо без артериальной гипоксемии при гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду, дефиците 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах. Причиной повышенного син­теза эритропоэтина могут явиться эритропоэтинсинтезирующие опухоли (ги-пернефроидный рак почек, гемангиобластома, гепатома, миома матки, опухоли коркового и мозгового слоев надпочечников), аденома и киста гипофиза, мас­кулинизирующие опухоли яичников. Локальная ишемия почек (кисты, гидро­нефроз, стеноз почечных артерий) также приводит к эритроцитозу.

Вторичные относительные эритроцитозы — гемоконцентрационные, напри­мер, при синдроме Гайсбёка, стресс-эритроцитозе.

Первичный эритроцитоз. Под первичным эритроцитозом следует понимать семейные немиелопролиферативные заболевания.

Для диагностики необходимо радиологическое измерение массы цирку­лирующих эритроцитов (по радиоактивному хрому), а иногда и объема цир­кулирующей плазмы (с помощью сывороточного альбумина, меченного ¹³¹1).

При обнаружении нормальной массы циркулирующих эритроцитов и умень­шенного объёма плазмы диагностируется относительный эритроцитоз [повышен Ht вследствие уменьшения объёма плазмы на массу тела (при неизменённом количестве эритроцитов)].

ЛЕЧЕНИЕ

Методы лечения зависят от стадии заболевания, клинической картины и гематологических показателей.

Кровопускание

Кровопускание применяют при плеторическом синдроме для уменьшения массы циркулирующих эритроцитов. Удаляют по 500 мл крови через 1—2 дня (у лиц пожилого возраста и при наличии сопутствующих заболеваний удаляют не более 350 мл крови). Непосредственно перед кровопусканием вводят 400 мл реополиглюкина в/в капельно и 5000 ЕД гепарина. Процедуры проводят до снижения концентрации НЬ до 140—150 г/л, гематокрита — до 46—47%. При этом значительно снижается риск сосудистых осложнений, уменьшается кож­ный зуд. Вместо кровопускания можно проводить эритроцитаферез.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 66

Антиагрегантная терапия

Антиагрегантную терапию проводят для профилактики тромбозов. Исполь­зуют ацетилсалициловую кислоту по 300—500 мг/сут или дипиридамол по 150— 200 мг/сут. Во время лечения необходим контроль за агрегацией тромбоцитов. Для уменьшения уратового диатеза назначают аллопуринол.

Цитостатическая терапия

При эритремии, сопровождающейся лейкоцитозом, тромбоцитозом, спле-номегалией, висцеральными, сосудистыми осложнениями, назначают крово­пускание и цитостатики одновременно с препаратами, выводящими мочевую кислоту и препятствующими тромбозам. Препарат выбора — гидроксикарба-мид. По сравнению с другими цитостатиками он оказывает менее выраженное мутагенное действие и вызывает меньше побочных эффектов. Препарат на­значают по 40—50 мг/кг/сут в 2—3 приёма (по 2—3 капсулы в день). Во время лечения необходим контроль содержания лейкоцитов. Гидроксикарбамид со­четают с а-интерфероном в дозе 3—5 млн ME п/к 3—7 раз в неделю длительно (не менее года).

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Больного с истинной полицитемией наблюдают гематолог, терапевт, кар­диолог (III группа диспансерного наблюдения). Необходим регулярный кон­троль (1 раз в 2 недели) за показателями крови, гемостаза. Противопоказаны физиопроцедуры, инсоляция, массаж.

ПРОГНОЗ

Заболевание при отсутствии лечения приводит к смертельному исходу при­близительно через 18 мес. Продолжительность жизни при адекватном лечении составляет 7—10 лет.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкена) — первичное опухолевое заболева­ние, характеризующееся злокачественной гиперплазией лимфоидной ткани с образованием в лимфатических узлах и внутренних органах лимфогранулём. Характерны два возрастных пика заболеваемости: в 15—30 лет с одинаковой частотой среди мужчин и женщин и старше 50 лет с более высокой заболевае­мостью у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология неясна. Действие мутагенных факторов не увеличивает заболе­ваемость лимфогранулематозом.

• Существуют этнические особенности заболеваемости.

• Субстрат опухоли — гигантские двух- или многоядерные клетки Рид-Штернберга и крупные одноядерные клетки Ходжкена. Диагноз лимфо­гранулематоза ставят только при обнаружении клеток Рид—Штернберга. Уникальность заболевания заключается в том, что опухолевые клетки соста­вляют ничтожную часть опухоли, образованной в основном неопухолевыми

Гемобластозы

поликлональными Т-лимфоцитами (CD4⁺-клетки, Т-хелперы), плазматиче­скими клетками, тканевыми гистиоцитами и эозинофилами. Эта особен­ность связана с активной секреторной деятельностью клеток Рид—Штерн­берга, выделяющих многочисленные цитокины и факторы хемотаксиса.

• Опухоль возникает уницентрически обычно в лимфатических узлах шей, надключичных областей, средостения; метастазирует лимфогенным и ге­матогенным путём.

Классификация, клиническая картина и диагностика

Гистологические варианты лимфогранулематоза

Диагноз любого из вариантов устанавливают только при обнаружении диа­гностических клеток Рид—Штернберга (рис. 66-10 на вклейке). Внешний вид этих клеток при различных гистологических вариантах лимфогранулематоза может быть различным. Нижеперечисленные гистологические варианты, веро­ятно, представляют собой последовательные стадии лимфогранулематоза.

• Вариант с преобладанием лимфоидой ткани. Обнаруживают большое ко­личество неопухолевых лимфоцитов и гистиоцитов и единичные клетки Рид—Штернберга и Ходжкена. В последней классификации ВОЗ выделя­ют также отдельный вариант — нодулярное лимфоидное преобладание. Именно при этой форме на клетках Рид—Штернберга обнаруживают Аг В-лимфоцитов CD 19, CD20, CD79a, а в их геноме — гены тяжёлых цепей Ig.

• Вариант с нодулярным склерозом. Обнаруживают плотные фиброзные пе­ремычки, разделяющие скопления клеток реактивного воспаления и клеток Ходжкена и Рид—Штернберга. Среди последних можно выделить клетки двух типов: классические клетки Штернберга (гигантские, двух-ядерные, округлой формы, тёмные, содержащие крупные, размером сопо­ставимые с ядром лимфоцита ядрышки) и лакунарные клетки [частый, но не обязательный и не диагностический элемент: крупные клетки с рыхлой «пустой» цитоплазмой («пустая» цитоплазма — артефакт, возникающий при фиксации ткани в растворе формалина) и эксцентричными, часто смыкающимися тёмными ядрами].

• Смешанно-клеточный вариант. Обнаруживают клетки Рид—Штернберга в значительным количестве и клетки гетерогенной популяции реактивно­го воспаления.

• Вариант с лимфоидным истощением. Обнаруживают множество гигантских полиморфных анаплазированных клеток Ходжкена (анаплазированный вариант гигантских клеток — разного размера, с ядрами различной ве­личины и множеством уродливых ядрышек разной величины и цвета). Часто также обнаруживают многоядерные клетки (многоядерная клетка выглядит как «монеты на блюдце»), митозы и апоптозы опухолевых кле­ток. Количество лимфоцитов уменьшено, часто обнаруживают диффуз­ный фиброз и очаги некроза.

Классификация по стадиям и клиническая картина См. табл. 66-6.

• Лимфогранулематоз отличает строгое распространение процесса от одной группы лимфатических узлов (обозначают буквой N) к другой. Наиболее

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Глава 66

Таблица 66-6. Классификация болезни Ходжкена и лимфом по системе Энн Арбор

Признаки

Вовлечение одной группы лимфатических узлов с любой стороны диафрагмы; непосредственное поражение ограниченной области или одного экстранодального очага, являющееся единственным проявлением заболевания

Вовлечение двух или более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы; может вовлекаться селезенка, если группы поражённых лимфатических узлов расположены ниже диафрагмы

Вовлечение групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы; может поражаться селезенка

Вовлечение экстранодальных областей и органов (костный мозг, печень, лёгкое и т.п.)

Все стадии подразделяются на:

Бессимптомное течение

Необъяснимое уменьшение массы тела на 10%; лихорадка неясного генеза выше 38°С; усиленное потоотделение по ночам

часто поражаются шейные, надключичные, подключичные лимфатические узлы, узлы средостения. Множественные, различных размеров (иногда до­стигают 5 см в диаметре), округлые, плотные, чаще безболезненные лимфа­тические узлы образуют конгломераты, изменяя конфигурацию шеи.

• Поражение средостения нередко бывает массивным (10 см и более). При расширении тени средостения более чем на 2/3 от поперечника грудной клетки это указывают в диагнозе заболевания как «bulky disease* — мас­сивное поражение. Это весьма важно в плане прогноза.

• При поражении печени и костного мозга всегда ставят IV стадию за­болевания. В то же время следует отличать диффузные, мелкоочаговые поражения печени и костного мозга от солитарных. При солитарном поражении печени при УЗИ обнаруживают очаговые тени; печень уве­личена, болезненна при пальпации. При солитарных поражениях костей появляются оссалгии, могут возникнуть патологические переломы. Это прогностически плохая клиническая ситуация.

• Поражение селезёнки наблюдают довольно часто (обозначают буквой S). Селезёнка увеличена, при биопсии в ней обнаруживают типичные лим-фогранулёмы.

• Локализованные экстранодальные поражения обозначают буквой Е. Это могут быть интерстициальные пневмонии с признаками дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), лимфогранулёмы в лёгких и плевре, экссудативный плеврит (выраженный болевой синдром, вынужденное положение тела больного, несимметричные движения грудной клетки при дыхании).

• Буквами А и В обозначают соответственно отсутствие или наличие одно­го или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов: ночное профузное потоотделение; повышение температуры тела выше 38° С не менее 3 дней подряд при отсутствии реактивного воспаления; уменьшение массы тела более чем на 10% за последние 6 мес.

• Также необходимо обращать внимание и на «малые» признаки активности процесса — увеличение СОЭ более 30 мм/ч, концентрации /9₂-микроглобу­лина, фибриногена и ЛДГ.

Гемобластозы 909

Примеры диагнозов

Лимфогранулематоз 1Уд стадии с поражением шейных лимфатических узлов слева, костного мозга. Гистологический вариант — лимфоидное истощение. Лимфогранулематоз Ш\а стадии, N, S. Нодулярный склероз.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Характерны лимфопения и увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови

Весьма важный признак — повышение концентрации ЛДГ, (3₂-микрогло­булина. При поражении печени иногда обнаруживают повышение активности трансаминаз, уменьшение концентрации альбумина и диспротеинемию. Нема­ловажный признак — повышение концентрации гаптоглобина.

Костномозговая пункция и двусторонняя трепанобиопсия

Костномозговая пункция и двусторонняя трепанобиопсия необходимы во всех случаях.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенографию органов грудной клетки проводят для выявления пора­жения органов грудной клетки. Для оценки состояния внутренних лимфа­тических узлов и органов также проводят МРТ (КТ) и УЗИ грудной клетки, живота и таза.

Инвазивные методы диагностики

Диагностическая лапаротомия или лапароскопия с биопсией печени и се­лезёнки, медиастиноскопия или медиастинотомия с биопсией опухоли средо­стения. Возможно проведение торакоскопии и торакотомии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза с лимфомами и со­лидными опухолями проводится только по данным морфологического (а ино­гда и иммуногистохимического) исследования.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Окончательный диагноз лимфогранулематоза ставят на основании гисто­логического исследования опухолевого материала. Гистологический диагноз подтверждают два независимых патологоанатома.

Главный морфологический признак лимфогранулематоза при любом гисто­логическом варианте — наличие классических клеток Рид—Штернберга. Из всех опухолей наибольшее количество диагностических ошибок приходится на лимфогранулематоз. Очень важно, чтобы гематолог сам просматривал гистологические и цитологические препараты, сопоставляя их с клинической картиной.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 66

Лечение

Лечение в большинстве случаев проводят амбулаторно, но только в специа­лизированных учреждениях. Обычно используют полихимиотерапию и лучевую терапию.

ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ

Вид полихимиотерапии и её объём зависят от стадии заболевания. К фак­торам плохого прогноза относятся: пожилой возраст, мужской пол, массивные очаги поражения (более 10 см), поражение лимфатических узлов ниже диа­фрагмы, СОЭ более 30 мм/ч, лейкоцитоз с лимфопенией, анемия. В настоящее время используют критерии Хасенклевера—Диля, они включают:

• концентрация альбуминов менее 4 г/л;

• концентрация НЬ менее 105 г/л;

• мужской пол;

• IV стадия заболевания;

• возраст старше 45 лет;

• лейкоцитоз более 16- 10⁹/л;

• лимфопения менее 0,6- 10⁹/л (или менее 8%).

Схемы лечения

• При I—II 1л стадиях заболевания проводят 6 курсов полихимиотерапии по схеме ABVD в комбинации с лучевой терапией. Схема ABVD: в 1-й и 14-й дни вводят доксорубицин (адриамицин) 25 мг/м² в/в, блеомицин 10 мг/м² в/в, винбластин 6 мг/м² в/в, дакарбазин 375 мг/м² в/в.