Дифференциальный диагноз

В₁₂ и фолиево-дефицитную анемии необходимо дифференцировать с другими макроцитарными анемиями и с заболеваниями, сопровождающимися панцитопеническим синдромом.

Макроцитарные анемии.

Макроцитарные анемии можно подразделить в зависимости от типа кроветворения в костном мозге: на мегалобластные и немегалобластные. Мегалобластные изменения подразумевают нарушения синтеза ДНК, что влияет на все делящиеся клетки организма.

Макроцитоз может быть также связан с патологией липидов клеточных мембран эритроцитов, при этом тип кроветворения в костном мозге не изменится, может выявляться только усиление эритропоэза, связанное с анемизацией. Причинами немегалобластного макроцитоза могут быть заболевания печени, гипотиреоз и злоупотребление алкоголем. Дифференциальный диагноз В₁₂-дефицитной анемии с заболеваниями печени необходимо проводить в ряде случаев в связи с данные физикального обследования (сочетание иктеричности с увеличением печени и селезенки). При злоупотреблении алкоголем у пациента могут сочетаться признаки поражения печени и полинейропатия, что также может имитировать картину В₁₂ - дефицитной анемии. При этом не исключено, что у больного имеется дефицит фолиевой кислоты и кобаламина, который может быть связан, например, с мальабсорбцией при хроническом панкреатите и со скудным питанием. Поэтому для дифференциальной диагностики необходимо провести биохимическое исследование сыворотки крови и определить концентрацию кобаламина и фолиевой кислоты (а также гомоцистеина и метилмалоновой кислоты) в плазме.

К причинам, вызывающим развитие мегалобластного эритропоэза, относятся:

· миелодиспластические синдромы;

· острый эритролейкоз (синдром Ди Гульельмо);

· применение ингибиторов синтеза ДНК: аналогов пурина (азатиоприна, 6-меркаптопурина, 6-тиогуанина), аналогов пиримидина (5-фторурацила, цитозина арабинозида) и других (прокарбазина, гидроксимочевины);

· применение противовирусных препаратов зидовудина и ацикловира (например, лечение ВИЧ-инфекции).

Миелодиспластические синдромы (МДС) – это группа заболеваний, характеризующихся аномальной пролиферацией миелоидных элементов (поражается ранняя стволовая клетка). В большинстве случаев у пациентов развивается анемия (не корригируемая никакой терапией, кроме гемотрансфузий), тромбоцитопения и гранулоцитопения. Миелодиспластические синдромы по FAB классификации делят на 5 форм, при этом наиболее благоприятной формой считается рефрактерная анемия с содержанием бластов в костном мозге менее 5%; более продвинутые формы характеризуются повышением бластоза. В дальнейшем МДС могут трансформироваться в острый миелолейкоз.

Заболевания, сопровождающиеся панцитопеническим синдромом.

К заболеваниям, сопровождающимся панцитопеническим синдромом, помимо В₁₂ и фолиево-дефицитной анемий, относятся миелодиспластические синдромы (см. выше), апластические анемии (приобретенная и наследственная), пароксизмальная ночная гемоглобинурия, острые лейкозы, неходжкинские лимфомы, некоторые инфекции (микобактерии, легионелла, лихорадка Ку), голодание, гипотиреоз.

Апластическая анемия характеризуется панцитопенией в периферической крови и понижение клеточности костного мозга с замещением его жировой тканью. Таким образом, отличить данные состояния от В ₁₂ - дефицитной и фолиево-дефицитной анемий позволяют данные исследования костного мозга (в последнем случае он всегда гиперклеточный).

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы – Микели) – редкая форма гемолитической анемии, протекающая с внутрисосудистым гемолизом и панцитопенией. Болезнь нередко осложняется венозными тромбозами. При этом заболевании гемопоэтические стволовые клетки теряют способность к синтезу гликанфосфатидилинозитола, необходимого для связывания регуляторов комплемента с эритроцитарной мембраной. В результате развивается комплемент - зависимый гемолиз. Внутрисосудистый гемолиз не характерен для фолиевой и В₁₂ - дефицитной анемии. Кроме того, в связи с потерей с мочой гемосидерина у больных может развиться дефицит железа, что приведет к гипохромии эритроцитов. Для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии применяется тест на лизис эритроцитов больного в присутствии комплемента, активированного подкисленной сывороткой пациента (тест Хэма или лизис в гипотонической среде в присутствии сахарозы). В настоящее время с помощью метода проточной цитометрии стало возможным определить на мембране эритроцитов 2 белка – регулятора комплемента, которые присоединяются с помощью гликанфосфатидилинозитола.